Trasplante de intestino - Intestine transplantation
| Trasplante de intestino | |
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 Resecado enferma íleon . La extracción previa de secciones de intestino delgado para el tratamiento de afecciones precursoras es la causa principal del síndrome del intestino corto (SBS), la principal causa de trasplante intestinal.
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| Otros nombres | Trasplante de intestino delgado |
| ICD-9-CM | 46,97 |
El trasplante de intestino ( trasplante de intestino o trasplante de intestino delgado ) es el reemplazo quirúrgico del intestino delgado para casos crónicos y agudos de insuficiencia intestinal . Si bien la insuficiencia intestinal a menudo se puede tratar con terapias alternativas como la nutrición parenteral (NP), las complicaciones como la enfermedad hepática asociada a la NP y el síndrome del intestino corto pueden hacer que el trasplante sea la única opción viable. El trasplante de intestino, uno de los tipos más raros de trasplante de órganos que se realizan, se está volviendo cada vez más frecuente como opción terapéutica debido a las mejoras en los regímenes inmunosupresores , la técnica quirúrgica, la NP y el manejo clínico de los pacientes pre y postrasplante.
Historia
El trasplante de intestino se remonta a 1959, cuando un equipo de cirujanos de la Universidad de Minnesota dirigido por Richard C. Lillehei informó sobre el trasplante exitoso del intestino delgado en perros. Cinco años más tarde, en 1964, Ralph Deterling en Boston intentó el primer trasplante de intestino humano, aunque sin éxito. Durante las siguientes dos décadas, los intentos de trasplantar el intestino delgado en humanos se encontraron con un fracaso universal y los pacientes murieron por complicaciones técnicas, sepsis o rechazo del injerto . Sin embargo, el descubrimiento del inmunosupresor ciclosporina en 1972 desencadenó una revolución en el campo de la medicina de trasplantes. Debido a este descubrimiento, en 1988, E. Deltz realizó el primer trasplante intestinal exitoso en Alemania, seguido en breve por equipos en Francia y Canadá. El trasplante intestinal ya no era un procedimiento experimental, sino más bien una terapia que salvaba vidas. En 1990, apareció en el mercado un fármaco inmunosupresor más nuevo, tacrolimus , como una alternativa superior a la ciclosporina. En las dos décadas transcurridas desde entonces, los esfuerzos de trasplante de intestino han mejorado enormemente tanto en número como en resultados.
Diagnósticos previos al trasplante y síndrome del intestino corto
La insuficiencia del intestino delgado podría poner en peligro la vida debido a la incapacidad de absorber nutrientes , líquidos y electrolitos de los alimentos. Sin estas sustancias esenciales y la capacidad de mantener el equilibrio energético , no se puede mantener la homeostasis y el pronóstico de uno será pésimo. Las causas de la insuficiencia intestinal pueden ser clínicamente complejas y pueden resultar de una combinación de complicaciones nutricionales, infecciosas , traumáticas y metabólicas que afectan la anatomía y fisiología ordinarias . Muchas condiciones subyacentes que sirven como precursoras del fracaso son de naturaleza genética o congénita. Por ejemplo, inflamación severa , ulceración , obstrucción intestinal , fistulación , perforación u otras patologías de la enfermedad de Crohn pueden comprometer gravemente la función intestinal. A pesar del peligro que estas afecciones pueden representar en sí mismas, pueden conducir a complicaciones aún más graves que requieran el reemplazo del intestino enfermo. La única causa principal de un trasplante intestinal es el síndrome del intestino corto , que a menudo es una afección secundaria de alguna otra forma de enfermedad intestinal. El síndrome del intestino corto fue la causa del 73% de los trasplantes intestinales estadounidenses en 2008, seguido de los problemas intestinales funcionales en el 15% y otras causas que representan el 12% de los casos. El SBS natural es afortunadamente raro, se estima en 3 por cada 100.000 nacimientos. La extirpación quirúrgica es la causa más común, realizada como tratamiento para diversas afecciones gastroenterológicas y congénitas como la enfermedad de Crohn, enterocolitis necrotizante , isquemia mesentérica , trastorno de la motilidad , onfalocele / gastrosquisis , tumores y vólvulo .
Tratamientos alternativos
Independientemente de la afección subyacente, la pérdida de la función intestinal no necesariamente requiere un trasplante. Varias afecciones, como la enterocolitis necrotizante o el vólvulo, pueden resolverse adecuadamente con otros tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, especialmente si el SBS nunca se desarrolla. Un individuo puede obtener nutrientes por vía intravenosa a través de la NP, evitando por completo el consumo de alimentos y su posterior digestión . La supervivencia a largo plazo con SBS y sin NP es posible con nutrición enteral , pero esto es inadecuado para muchos pacientes, ya que depende de la capacidad del intestino restante para adaptarse y aumentar su capacidad de absorción. Aunque es más complicado y costoso de realizar, cualquier persona puede recibir NP. Aunque la NP puede satisfacer todas las necesidades de energía, líquidos y nutrientes y puede realizarse en el hogar, la calidad de vida puede disminuir significativamente. En promedio, la NP tarda de 10 a 16 horas en administrarse, pero puede tardar hasta 24. Durante este período de tiempo, la vida diaria puede verse significativamente obstaculizada como consecuencia de la conexión a la bomba intravenosa . Durante largos períodos de tiempo, la NP puede provocar numerosas afecciones de salud, que incluyen deshidratación grave , infecciones relacionadas con el catéter y enfermedad hepática. La hepatopatía asociada a NP afecta hasta a 50% de los pacientes dentro de los 5-7 años, correlacionada con una tasa de mortalidad de 2-50%.
Otro tratamiento alternativo al trasplante para pacientes con SBS es el alargamiento quirúrgico del intestino mediante la enteroplastia transversal en serie (STEP) o la técnica anterior de alargamiento y adaptación intestinal longitudinal (LILT). Aunque ambos procedimientos contribuyen a un aumento aproximado del 70% en la duración, STEP parece algo más favorable en términos de menor mortalidad y progresión al trasplante. Sin embargo, una recepción positiva de cualquiera de los procedimientos puede reducir el nivel de NP requerido, si no anular por completo su uso requerido.
Indicaciones
Hay cuatro indicaciones aprobadas por Medicare y Medicaid para el trasplante de intestino: pérdida de dos de las seis rutas principales de acceso venoso , múltiples episodios de sepsis potencialmente mortal asociada al catéter , anomalías de líquidos y electrolitos frente a la terapia médica máxima, y Enfermedad hepática asociada a NP. Los trasplantes también se pueden realizar si el crecimiento y desarrollo de un paciente pediátrico no se produce, o en circunstancias extremas para pacientes con una calidad de vida excepcionalmente baja en NP. Se debe consultar a un equipo multidisciplinario compuesto por cirujanos de trasplantes , gastroenterólogos , dietistas , anestesiólogos , psiquiatras , representantes financieros y otros especialistas para evaluar el plan de tratamiento y garantizar que el trasplante sea la mejor opción para el paciente. También se deben realizar preparativos psicológicos para el equipo de trasplante y el paciente. La derivación temprana requiere confianza entre todas las partes involucradas en la operación para garantizar que la prisa por emitir un juicio no conduzca a un trasplante prematuro.
Otras contraindicaciones absolutas para recibir un trasplante intestinal incluyen la presencia de infecciones locales sistémicas y no tratadas, cáncer maligno, deterioro neurológico grave y enfermedad cardíaca y / o pulmonar grave . Estos criterios son similares a las pautas establecidas para los trasplantes de otros tipos de órganos. La infección por VIH es una contraindicación relativa para el trasplante de intestino; Los pacientes terminales desesperados pueden aceptar un trasplante de un donante VIH positivo si están dispuestos a exponerse al VIH.
Tipos de trasplante
Hay tres tipos principales de trasplantes de intestino: un injerto intestinal aislado , un injerto combinado de intestino-hígado y un injerto multivisceral en el que también se pueden trasplantar otros órganos abdominales . En el injerto más básico y común, un injerto intestinal aislado, solo se trasplantan secciones de yeyuno e íleon . Estos se realizan en ausencia de insuficiencia hepática. En caso de disfunción hepática grave debido a NP, deficiencias enzimáticas u otros factores subyacentes, se puede trasplantar el hígado junto con el intestino. En un injerto multivisceral, el estómago , el duodeno , el páncreas y / o el colon pueden incluirse en el injerto. Los injertos multiviscerales se consideran cuando la afección subyacente compromete significativamente otras secciones del sistema digestivo, como tumores intraabdominales que aún no han hecho metástasis , trombosis venosa extensa o isquemia arterial del mesenterio y síndromes de motilidad.
Período preoperatorio
Los intestinos donados , como todos los órganos, deben emparejarse con un receptor antes de la recuperación, para prepararlo y minimizar el tiempo que el órgano pasa fuera del cuerpo . Los posibles receptores se inscriben en el Registro Internacional de Trasplantes Intestinales (ITR), donde contribuyen a la comprensión cada vez mayor del mundo sobre el trasplante de intestino. Antes de que se pueda realizar un trasplante, primero se debe localizar un órgano. En los Estados Unidos, el emparejamiento de todos los órganos está coordinado por United Network for Organ Sharing (UNOS). El donante intestinal estándar ha fallecido con un diagnóstico de muerte cerebral . En cuanto a los resultados del trasplante, los donantes con muerte cerebral son muy preferibles a los donantes que han sufrido muerte cardiopulmonar . Si la respiración puede ser asistida por un ventilador , los donantes con muerte cerebral pueden exhibir una función cardíaca , endocrina y excretora que se puede mantener . Si se maneja adecuadamente, la continuación del flujo sanguíneo y el metabolismo corporal permite la obtención de órganos más sanos y tiempo adicional para preparar a los receptores para el trasplante. Además, es posible la recuperación del íleon terminal de donantes vivos, y se está desarrollando una técnica laparoscópica para extraer secciones limitadas de intestino delgado de donantes vivos. Al determinar las posibles coincidencias entre donante y receptor, las características importantes incluyen el tamaño del donante, la edad, la calidad del tejido y la ABO y la histocompatibilidad . Si el intestino es demasiado grande, es posible que no se pueda trasplantar a pacientes jóvenes o pequeños. Idealmente, los intestinos deben seleccionarse de donantes de peso más ligero que los receptores propuestos para asegurar un cierre simple de la herida abdominal. Si un paciente es demasiado joven o demasiado viejo, es posible que no sea lo suficientemente resistente para sobrevivir a la operación y al período de recuperación. Si los órganos del donante y del receptor no cumplen con los requisitos de compatibilidad, la amenaza de rechazo del órgano por parte del cuerpo es casi segura.
El rechazo de órganos es la desafortunada circunstancia de que el sistema inmunológico del huésped reconozca el órgano trasplantado como extraño. Esta es la complicación más notable a la que se enfrentan los receptores de trasplantes. A través de receptores de células T , los linfocitos T son capaces de distinguir entre lo propio y no propio mediante el reconocimiento de antígenos de leucocitos humanos (HLA) unidos a la del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de proteínas se encuentra en la superficie del órgano células . Una vez identificado como extraño, el sistema inmunológico procede a destruir el tejido trasplantado. La prueba de panel de anticuerpos reactivos (PRA) mide la proporción de la población a la que un receptor reaccionará a través de anticuerpos preexistentes contra varios antígenos HLA ; en otras palabras, la probabilidad de que un paciente rechace de forma aguda su nuevo trasplante. Por lo tanto, es esencial que los estados de HLA y PRA se prueben y demuestren una baja inmunorreactividad del paciente al injerto. En algunos casos, un receptor puede sufrir una enfermedad de injerto contra huésped , en la que las células del órgano trasplantado atacan a las células del receptor.
Para garantizar la histocompatibilidad, la calidad de los tejidos y la seguridad frente a infecciones, los análisis de sangre deben recolectarse y analizarse en el laboratorio. Además de la tipificación de HLA y PRA, se deben realizar el hemograma completo (CBC), el perfil de coagulación , el panel metabólico completo y las pruebas de determinación del grupo sanguíneo ABO tanto para el donante como para el receptor. En ocasiones, se pueden realizar injertos ABO incompatibles en pacientes pediátricos muy jóvenes, ya que su sistema inmunológico no se ha desarrollado completamente y para quienes la mortalidad en lista de espera sigue siendo alta. Además, el suero sanguíneo debe analizarse para detectar la presencia de virus , incluidos el VIH, la hepatitis B y C , el citomegalovirus (CMV) y los anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (VEB) para prevenir la infección. Particularmente en el sistema inmunodeprimido requerido por el trasplante, estos virus pueden causar estragos en el cuerpo y volverse extremadamente peligrosos, incluso fatales. Incluso con niveles fisiológicos saludables, compatibilidades ABO y HLA, y sin signos de infecciones bacterianas, virales y micóticas , el trasplante de órganos no está exento de riesgos extraquirúrgicos.
Resultados de la lista de espera y la donación
Un desafío importante que enfrenta la empresa de trasplantes intestinales es satisfacer la necesidad de intestinos trasplantables, particularmente en los Estados Unidos, donde se realizan la mayoría de los trasplantes intestinales. Existe un intervalo de tiempo estrecho entre la obtención y el trasplante en el que cualquier órgano sigue siendo viable, y se enfrentan desafíos logísticos con respecto a unir el órgano y el receptor. Durante la obtención, los órganos que se están recuperando se enfrían y se perfunden con una solución de conservación. Esto ralentiza la actividad de los órganos y aumenta el tiempo que permanecen viables para el trasplante. Aunque el enfriamiento y la perfusión pueden prolongar la esperanza de vida intestinal en varias horas, el fracaso aún es inminente a menos que se trasplante. Esta duración entre el enfriamiento del órgano durante la obtención y el restablecimiento de la temperatura fisiológica durante la implantación es el tiempo isquémico frío . Debido a la sensibilidad del intestino a la lesión isquémica, muchos intestinos de donantes potenciales se pierden debido a los eventos que siguen a la muerte cerebral y al trauma. Además, se observa daño intestinal irreversible después de aproximadamente solo 5 horas de isquemia fría en forma de daño de la mucosa y translocación bacteriana fuera del tracto gastrointestinal . Por lo tanto, es esencial garantizar la supervivencia cardíaca y la proximidad entre el donante y el receptor antes de la obtención, para que los órganos no esperen demasiado fuera del cuerpo y sin flujo sanguíneo. No solo hay una falta de intestinos trasplantables, sino también una deficiencia en el número de centros que poseen la capacidad para llevar a cabo el complicado procedimiento de trasplante. En 2005, solo había 61 centros médicos en el mundo capaces de realizar un trasplante intestinal. Además, muchos niños pequeños, en particular los que pesan menos de 5 kg , no pueden encontrar un trasplante debido a la falta de donantes del mismo tamaño.
A pesar de estos desafíos, la obtención de un intestino para trasplante es bastante probable en los Estados Unidos. En 2008, había 212 personas en la lista de espera de trasplante intestinal de EE. UU., El 94% de las cuales eran ciudadanos de EE. UU. Independientemente del tipo de trasplante, más de la mitad de los nuevos solicitantes de registro tienen 5 años de edad o menos. Los adultos comprometen la siguiente cohorte más grande, seguidos por los pacientes pediátricos de 6 años o más. En 2008, la composición étnica de la lista de espera para trasplantes intestinales era 65% blanca , 18% negra , 16% hispana , 1% asiática y 0.5% de otra raza o mestiza , similar a la demografía de la población general estadounidense en ese momento, aparte de un cohorte asiática por debajo de la media. Los tipos de sangre ABO también coincidían con la población general, con 31% A, 14% B, 5% AB y 50% O. En 2004, el período de espera promedio para recibir un trasplante fue de 220 días, con una mediana de 142 días en 2008 La tasa de adiciones a la lista de espera ha cambiado de un año a otro; las ganancias aumentaron hasta 2006 (con 317 agregadas), pero luego disminuyeron en 2012 (a 124 agregadas). En 2007, solo el 9% de los pacientes en la lista de espera de EE. UU. Murieron mientras esperaban un trasplante. La mortalidad en la lista de espera alcanzó su punto máximo alrededor de 2002 y fue más alta para los pacientes de hígado e intestino (pediátricos). Las muertes entre todos los grupos pediátricos que esperan trasplantes de intestino-hígado han disminuido en los años previos a 2014, mientras que las muertes de adultos por intestino-hígado han disminuido de manera menos dramática. Es probable que la disminución en los últimos años se deba a una mejor atención de los bebés con insuficiencia intestinal y, posteriormente, a una disminución en las derivaciones para trasplantes. Aunque se han realizado muchas mejoras en los estados, los resultados en todas partes todavía demuestran mucho margen de mejora. En todo el mundo, el 25% de los pacientes pediátricos en lista de espera para un trasplante intestinal mueren antes de poder recibir uno.
Protocolo de adquisiciones
Después de la compatibilidad del órgano, un equipo de cirujanos de trasplante abdominal puede realizar la complicada obtención del intestino delgado. Una vez que un donante ha sido seleccionado y aprobado para la donación, se pueden iniciar varios pretratamientos para destruir microorganismos y células inmunes . El intestino del donante debe descontaminarse con varios antibióticos , como neomicina , eritromicina , anfotericina B y cefalosporina . También pueden ser tratados con anticuerpos anti- linfocitos ( globulina anti-timocitos , alemtuzumab ), irradiación dirigida contra el exceso de tejido linfático mesentérico e irrigación intestinal .
Una vez que se logra la preparación del donante, la obtención puede comenzar utilizando las mismas técnicas estándar para todas las adquisiciones de órganos abdominales. El equipo expone la cavidad abdominal e inserta dos cánulas para la infusión de la solución de conservación de órganos de la Universidad de Wisconsin en la aorta y la vena mesentérica inferior . A medida que los órganos abdominales se enfrían in situ , el tejido circundante se diseca para que puedan extraerse rápidamente. En el siguiente paso, la aorta se pinza en forma cruzada , cortando el suministro de sangre a los órganos. Una vez que se corta el suministro de sangre y oxígeno a un órgano, la muerte del órgano se acercará rápidamente a menos que se tomen medidas para preservarlos hasta el trasplante. Por lo tanto, los órganos se vacían completamente de sangre , se lavan con una solución de conservación fría y se eliminan del cuerpo. En un trasplante de intestino aislado, el colon se desprenderá del intestino delgado. El ciego y el colon ascendente se desvascularizan, mientras que se tiene cuidado de preservar la vasculatura principal en el íleon. El yeyuno se separará del duodeno conservando la vasculatura del yeyuno, íleon, mesenterio y páncreas. Si está sano, el páncreas a menudo se puede recuperar como una adquisición aislada adicional. El aloinjerto intestinal, cuando está listo para ser extraído, se adhiere al pedículo mesentérico , donde los vasos convergen fuera del sistema intestinal. Este pedículo se cerrará con grapas y se puede separar del cuerpo mediante un corte transversal para crear un manguito vascular. El aloinjerto intestinal completo se puede extraer y envolver en una toalla quirúrgica . Los protocolos para las adquisiciones combinadas de hígado y multiviscerales son mucho más complicados y meticulosos que el intestino aislado solo.
Protocolo de trasplante
Primero, se debe eliminar cualquier tejido cicatricial abdominal de cirugías anteriores. La aorta y la vena cava se disecan en preparación para la anastomosis vascular , seguida de la disección de los extremos proximal y distal del tracto digestivo. Luego se realiza una anastomosis para revascularizar el injerto. Los vasos arteriales están conectados a la aorta abdominal, debajo de los riñones . Sin embargo, el drenaje venoso, o la reinserción del órgano trasplantado al sistema venoso, puede realizarse de manera diferente dependiendo de la vasculatura intraabdominal única del receptor. El injerto suele drenarse por vía sistémica hacia la vena cava infrarrenal , pero también puede drenarse por vía portante hacia el portal hepático o la vena mesentérica superior . A continuación, el injerto se reperfunde con sangre y cualquier sangrado se detiene antes de que los extremos proximal y distal del intestino del trasplante se conecten al tracto digestivo original. Luego se crea una ileostomía en asa para facilitar el acceso para futuras observaciones endoscópicas y biopsias . Se puede colocar una sonda de gastronomía o yeyunostomía antes de cerrar la pared abdominal.
Cuando se trasplanta un hígado junto con el intestino, primero se debe extirpar al receptor su propio hígado . A continuación, se anastomosa la aorta, la cava y las venas porta del donante y el receptor. A continuación, se lava el injerto antes de retirar las pinzas de la cava . Luego, el intestino se reconstruye como en un trasplante intestinal aislado, antes de conectarse al conducto biliar que da servicio al nuevo hígado. Los trasplantes multiviscerales son especialmente difíciles y susceptibles a complicaciones porque todos los órganos deben sobrevivir a una obtención, transporte y trasplante conjuntos. Las tres medidas se adaptan a las necesidades individuales del destinatario. La preservación del bazo , el páncreas y el duodeno nativos durante un trasplante multivisceral puede reducir el riesgo de complicaciones adicionales relacionadas con estas estructuras.
Período postoperatorio
Después del procedimiento, el paciente es monitoreado activamente en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Se administran antibióticos de amplio espectro , se monitoriza el sangrado y se miden el pH sérico y los niveles de lactato en busca de evidencia de isquemia intestinal. El sistema inmunológico del paciente está fuertemente modulado inmediatamente después de la operación. La fase inicial del tratamiento consiste en la administración de tacrolimus con corticosteroides para suprimir la activación de los linfocitos T. A continuación, se administran varios surtidos de antagonistas del receptor de interleucina-2 (IL-2) ( daclizumab , basiliximab ), agentes antiproliferación ( azatioprina , micofenolato de mofetilo ) y los fármacos ciclofosfamida y sirolimus para cada paciente para inhibir aún más el sistema inmunitario. sistema. La biodisponibilidad de estos fármacos depende del área de superficie intestinal y del tiempo de tránsito y, por lo tanto, la longitud del aloinjerto determina el régimen de inmunosupresión. La administración intravenosa de prostaglandina E1 se realiza ocasionalmente durante los primeros 5 a 10 días después del trasplante para mejorar la circulación intestinal y una posible dispensación de efectos inmunosupresores. El intestino se descontamina selectivamente contra de alto riesgo la flora y la atención preventiva se toma contra el CMV e infecciones fúngicas.
Es ideal comenzar la nutrición enteral lo antes posible después del trasplante. Por lo tanto, se coloca rápidamente una sonda de alimentación que se conecta al estómago o yeyuno para facilitar la rehabilitación. Si se restaura la función gastrointestinal, se puede restablecer una dieta y avanzar con cautela según se tolere. La mayoría de los pacientes se retira de la NP dentro de las 4 semanas posteriores al trasplante y casi todos están libres de suplementación enteral adicional al año. La evidencia de la restauración de la función incluye la disminución de los retornos de la sonda de gastrostomía y el aumento del contenido entérico y de gas en la ileostomía. La endoscopia de vigilancia de rutina y las biopsias a través de la ileostomía deben realizarse con una frecuencia decreciente durante varios meses para observar signos de rechazo, idealmente antes de que se presenten los síntomas clínicos. Si el paciente continúa teniendo un buen desempeño durante el primer año posterior al trasplante, la ileostomía generalmente se cerrará. En caso de sospecha de rechazo en el futuro, se realizarán endoscopias y se adaptará una terapia antirrechazo adecuada. El tiempo medio para el alta hospitalaria varía según los procedimientos. Los tiempos medios para los trasplantes aislados de intestino, intestino-hígado y multivisceral son 30, 60 y 40 días después de la operación, respectivamente. Durante los primeros meses, la capacidad de absorción de carbohidratos y aminoácidos debería normalizarse, seguida de la capacidad de absorción de grasas. Una vez que la nutrición enteral es capaz de satisfacer todas las necesidades nutricionales, se puede suspender la NP. Casi todos los pacientes con un trasplante exitoso están libres de NP en el plazo de un año.
Complicaciones biologicas
El trasplante intestinal es el tipo de trasplante menos realizado debido a una serie de obstáculos únicos. El más importante de ellos es la profunda inmunosupresión requerida debido a la capacidad del intestino para provocar fuertes respuestas inmunes. Debido a la exposición a una amplia gama de flora intestinal y material consumido por el cuerpo, el epitelio intestinal posee un sistema inmunológico innato altamente desarrollado y capacidades de presentación de antígenos . La inmunosupresión es el principal determinante del resultado en el trasplante de intestino delgado; el riesgo de rechazo del injerto aumenta con la inmunosupresión insuficiente y la infección local y sistémica con la inmunosupresión excesiva. Por tanto, asegurar una dosis adecuada de inmunosupresor puede resultar difícil, especialmente porque tanto la ciclosporina (14-36%) como el tacrolimus (8,5-22%) tienen generalmente una biodisponibilidad baja. Un problema importante debido a la inmunosupresión en pacientes con trasplante intestinal es el trastorno linfoproliferativo postrasplante , en el que los linfocitos B proliferan excesivamente debido a la infección por VEB y dan como resultado lesiones infecciosas similares a la mononucleosis . Los receptores de trasplantes intestinales también tienen riesgo de insuficiencia renal crónica porque los inhibidores de la calcineurina son tóxicos para los riñones. Un receptor de trasplante debe permanecer con inmunosupresores por el resto de su vida.
Los trasplantes intestinales son altamente susceptibles a la infección incluso más que el receptor inmunodeprimido estándar de otros órganos debido a la gran composición y variedad de la flora intestinal. Un surtido complejo de microorganismos habita en el tracto digestivo humano, con concentraciones de hasta 10 4 -10 7 CFU / ml en el jejunoileum y 10 11 -10 12 CFU / ml en el colon. Si bien la supresión del sistema inmunológico puede prevenir el ataque inmunológico al nuevo aloinjerto, también puede prevenir la capacidad del sistema inmunológico de mantener en línea determinadas poblaciones microbianas intestinales. A pesar de la descontaminación previa y posterior del trasplante, los receptores corren el riesgo de infección local y sistémica por la flora tanto natural como externa. El síntoma común de disfunción del injerto, ya sea debido a una infección, rechazo o alguna otra condición, es la diarrea .
Resultados e impacto del trasplante
Los resultados del trasplante intestinal han mejorado significativamente en los últimos años. A pesar de las leves incongruencias en los porcentajes de la tasa de supervivencia entre los centros de América del Norte, Europa, Australia y otros lugares, los trasplantes intestinales se acercan en su mayoría a las tasas de supervivencia de los trasplantes de pulmón . A un año, las tasas de supervivencia del injerto para el intestino aislado oscilan actualmente alrededor del 80% y el 70% para el intestino-hígado y multivisceral. Durante el mismo período de tiempo, la supervivencia del paciente para los pacientes con intestino aislado puede incluso superar el 90%, mientras que los trasplantes multiorgánicos más complicados no muestran ningún aumento en la supervivencia del paciente en comparación con los pacientes que sobreviven con el injerto intestinal solo. La tasa de supervivencia a cinco años para los pacientes y los trasplantes varía del 50 al 80% (media general del 60%), según la enfermedad subyacente y la morbilidad prequirúrgica . Los pacientes muy jóvenes (<1 año) y muy ancianos (> 60 años) que reciben un trasplante tienen tasas de mortalidad pronunciadas. Después de 4 años, la supervivencia pediátrica empeora significativamente en comparación con los adultos.
Varios factores relacionados con un pronóstico superior del paciente y del injerto han demostrado ser estadísticamente significativos. Los pacientes que han sido admitidos para un trasplante directamente desde el hogar en lugar del hospital, los pacientes más jóvenes mayores de un año, los que reciben su primer trasplante, los que reciben trasplantes en centros de trasplantes con experiencia y que reciben terapias de inducción con anticuerpos o sirolimus tienen tasas más altas de supervivencia. Además, se ha encontrado que la etiología subyacente , la presencia de comorbilidad , la frecuencia de cirugías previas, el estado nutricional y el nivel de función hepática afectan la supervivencia del injerto del paciente. Se encontró que los pacientes con un diagnóstico de vólvulo previo al trasplante tenían un menor riesgo de mortalidad. A partir de 2008, el trasplante sobreviviente más largo registrado sobrevivió durante 18 años. Entre 1999 y 2008, se realizaron 131 procedimientos de retrasplante en los Estados Unidos.
La mejora de la calidad de vida tras un trasplante intestinal es significativa. De los pacientes vivos 6 meses después del trasplante, se considera que el 70% ha recuperado la función intestinal completa, el 15% tiene una función parcial y el 15% ha tenido sus injertos extraídos. Para aquellos con función completa, la autonomía nutricional enteral es alta. La capacidad de reanudar las actividades regulares, como la capacidad de consumir alimentos y ejercer control sobre la función digestiva, es sin duda un retorno bienvenido para los pacientes. La baja calidad de vida inducida por la insuficiencia intestinal a menudo se complementa con una discapacidad psicosocial significativa y la dependencia de narcóticos . Después del trasplante, se ha encontrado que estos disminuyen en general. Según encuestas que comparan a los pacientes que se han sometido a trasplantes y a los que no, parece haber una mejora notable para los receptores de trasplantes en áreas como ansiedad , depresión, apariencia , estrés , paternidad , impulsividad , optimismo , cumplimiento médico y la calidad de la atención. relaciones .
Consideraciones financieras
Recibir un trasplante de órgano de cualquier tipo es una inversión muy importante desde el punto de vista financiero, pero un trasplante exitoso y que funcione bien puede ser muy rentable en comparación con las terapias alternativas. Los cargos totales para mantener la NP en el hogar pueden ascender a más de $ 150,000 al año, aunque el costo real de la nutrición suele ser de solo $ 18 a $ 22 al día. Esto excluye el costo de apoyo domiciliario adicional, equipo y atención de complicaciones relacionadas con la NP. El costo involucrado en someterse a un trasplante intestinal, incluida la hospitalización inicial para el trasplante, puede oscilar entre $ 150,000 y $ 400,000, y las hospitalizaciones recurrentes son comunes hasta el segundo año. Dos o tres años después del trasplante, el costo financiero del trasplante alcanza la paridad con la NP y es más rentable a partir de entonces.