Trasplante de pulmón - Lung transplantation

Trasplante de pulmón
Trasplante de pulmón.jpg
Ilustración que muestra el proceso de un trasplante de pulmón. En la figura A, se cortan las vías respiratorias y los vasos sanguíneos entre el pulmón derecho enfermo y el corazón del receptor. La imagen insertada muestra la ubicación de los pulmones y el corazón en el cuerpo. En la figura B, se sutura un pulmón de un donante sano a los vasos sanguíneos y las vías respiratorias del receptor.
Otros nombres Trasplante de pulmón
ICD-9-CM 33,5
Malla D016040

El trasplante de pulmón , o trasplante de pulmón , es un procedimiento quirúrgico en el que uno o ambos pulmones son reemplazados por pulmones de un donante. Los pulmones de un donante se pueden recuperar de un donante vivo o fallecido. Un donante vivo solo puede donar un lóbulo de pulmón . Con algunas enfermedades pulmonares, es posible que un receptor solo necesite recibir un solo pulmón. Con otras enfermedades pulmonares como la fibrosis quística , es imperativo que un receptor reciba dos pulmones. Si bien los trasplantes de pulmón conllevan ciertos riesgos asociados, también pueden extender la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedad pulmonar en etapa terminal .

Condiciones de calificación

El trasplante de pulmón es la medida terapéutica de último recurso para los pacientes con enfermedad pulmonar en etapa terminal que han agotado todos los demás tratamientos disponibles sin mejorar. Una variedad de condiciones pueden hacer necesaria dicha cirugía. A partir de 2005, las razones más comunes para el trasplante de pulmón en los Estados Unidos fueron:

Contraindicaciones

A pesar de la gravedad de la afección respiratoria de un paciente, ciertas afecciones preexistentes pueden hacer que una persona sea un mal candidato para un trasplante de pulmón:

  • Enfermedad crónica concurrente (p. Ej., Insuficiencia cardíaca congestiva , enfermedad renal , enfermedad hepática )
  • Infecciones actuales, incluido el VIH y la hepatitis
    • Sin embargo, cada vez con mayor frecuencia, los pacientes con hepatitis C son trasplantados y también se utilizan como donantes si el receptor es positivo para la hepatitis C. De manera similar, determinadas personas infectadas por el VIH han recibido trasplantes de pulmón después de ser evaluados caso por caso.
  • Cáncer actual o reciente
  • Consumo actual de alcohol , tabaco o drogas ilegales.
  • La edad
  • Condiciones psiquiátricas
  • Historial de incumplimiento de las instrucciones médicas

Historia

La historia de los trasplantes de órganos comenzó con varios intentos que no tuvieron éxito debido al rechazo del trasplante . La experimentación con animales realizada por varios pioneros, incluidos Vladimir Demikhov y Henry Metras, durante las décadas de 1940 y 1950, demostró por primera vez que el procedimiento era técnicamente factible. James Hardy de la Universidad de Mississippi realizó el primer trasplante de pulmón humano el 11 de junio de 1963 . Después de un trasplante de un solo pulmón, el paciente, identificado más tarde como el asesino convicto John Richard Russell, sobrevivió durante 18 días. De 1963 a 1978, varios intentos de trasplante de pulmón fracasaron debido al rechazo y problemas con la cicatrización bronquial anastomótica. Sólo después de la invención de la máquina corazón-pulmón , junto con el desarrollo de fármacos inmunosupresores como la ciclosporina , se pudieron trasplantar órganos como los pulmones con una probabilidad razonable de recuperación del paciente.

La primera cirugía de trasplante exitosa que involucró los pulmones fue un trasplante de corazón-pulmón , realizado por el Dr. Bruce Reitz de la Universidad de Stanford en 1981 en una mujer que tenía hipertensión pulmonar idiopática .

  • 1983: Primer trasplante de pulmón único a largo plazo exitoso (Tom Hall) por Joel Cooper (Toronto)
  • 1986: primer trasplante de pulmón doble a largo plazo exitoso ( Ann Harrison ) por Joel D. Cooper (Toronto)
  • 1988: primer trasplante de doble pulmón a largo plazo exitoso para la fibrosis quística por Joel Cooper (Toronto).

En 1988, Vera Dwyer, una mujer del condado de Sligo en Irlanda , fue diagnosticada con una enfermedad pulmonar fibrótica, crónica e irreversible. Más tarde ese año, recibió un trasplante de pulmón único en el Reino Unido. En noviembre de 2018, la Sra. Dwyer fue reconocida como la receptora de trasplante de un solo pulmón con mayor supervivencia del mundo en un evento en el Mater Hospital en Dublín .

Requisitos de trasplante

Requisitos para donantes potenciales

Existen ciertos requisitos para los posibles donantes de pulmón, debido a las necesidades del posible receptor. En el caso de donantes vivos, esto también se tiene en cuenta de cómo la cirugía afectará al donante:

  • Saludable
  • Coincidencia de tamaño
    • El pulmón o los pulmones donados deben ser lo suficientemente grandes para oxigenar adecuadamente al paciente, pero lo suficientemente pequeños para caber dentro de la cavidad torácica del receptor.
  • La edad
  • Tipo de sangre

Requisitos para posibles destinatarios

Si bien un centro de trasplantes es libre de establecer sus propios criterios para los candidatos a trasplantes, generalmente se acuerdan ciertos requisitos:

  • Enfermedad pulmonar en etapa terminal
  • Ha agotado otras terapias disponibles sin éxito
  • Ninguna otra afección médica crónica (p. Ej., Corazón, riñón, hígado)
    • A algunos pacientes con estas enfermedades, si se puede hacer que su condición mejore hasta el punto en que sean lo suficientemente estables para sobrevivir a la operación, se les concede una excepción: muchas personas con enfermedad pulmonar en etapa terminal tendrán enfermedades agudas o crónicas en otros órganos) ;
  • Sin infecciones actuales o cáncer reciente . Se puede admitir a algunos pacientes, caso por caso, con cáncer de pulmón u otros cánceres. También hay ciertos casos en los que es inevitable una infección preexistente, como ocurre con muchos pacientes con fibrosis quística. En tales casos, los centros de trasplantes, a su propia discreción, pueden aceptar o rechazar pacientes con infecciones actuales de B. cepacia o MRSA.
  • Sin VIH o hepatitis , aunque algunos receptores con el mismo tipo de hepatitis que el donante pueden recibir un pulmón, y las personas con VIH que pueden estabilizarse y tener una carga viral baja pueden ser elegibles;
  • No consumir alcohol, fumar o drogas (algunas personas que pueden dejar estos hábitos y cumplir con el tratamiento pueden tener la oportunidad)
  • Dentro de un rango de peso aceptable (la desnutrición o la obesidad marcadas están asociadas con un aumento de la mortalidad)
  • Edad (simple vs doble tx)
  • Perfil psicológico aceptable
  • Tiene un sistema de apoyo social
  • Capacidad financiera para pagar los gastos (cuando la atención médica la paga directamente el paciente)
  • Capaz de cumplir con el régimen postrasplante. Un trasplante de pulmón es una operación importante, y después del trasplante, el paciente debe estar dispuesto a cumplir con un régimen de medicamentos de por vida, así como a la atención médica continua.

Pruebas médicas para posibles candidatos a trasplante

Los pacientes que están siendo considerados para su inclusión en la lista de trasplantes de órganos se someten a pruebas médicas exhaustivas para evaluar su estado de salud general y su idoneidad para la cirugía de trasplante.

Puntaje de asignación pulmonar

Artículo principal: puntuación de asignación pulmonar

Antes de 2005, los pulmones de los donantes dentro de los Estados Unidos fueron asignados por la United Network for Organ Sharing en un primer llegado, primer servido base a pacientes en lista de trasplante. Esto fue reemplazado por el sistema actual, en el que a los posibles receptores pulmonares de 12 años o más se les asigna una puntuación de asignación pulmonar o LAS, que tiene en cuenta varias medidas de la salud del paciente. El nuevo sistema asigna los pulmones donados de acuerdo con la necesidad inmediata en lugar de cuánto tiempo ha estado un paciente en la lista de trasplantes. A los pacientes menores de 12 años se les sigue dando prioridad en función del tiempo que llevan en la lista de espera para trasplantes. El tiempo de permanencia en la lista también es el factor decisivo cuando varios pacientes tienen la misma puntuación de asignación pulmonar.

Los pacientes que son aceptados como buenos candidatos potenciales a trasplante deben llevar consigo un localizador en todo momento en caso de que haya un órgano de donante disponible. Estos pacientes también deben estar preparados para trasladarse al centro de trasplantes elegido en cualquier momento. Se puede alentar a estos pacientes a que limiten sus viajes dentro de una determinada región geográfica para facilitar el transporte rápido a un centro de trasplantes.

Tipos de trasplante de pulmón

Lóbulo

Un trasplante de lóbulo es una cirugía en la que se extrae parte del pulmón de un donante vivo o fallecido y se usa para reemplazar el pulmón enfermo del receptor. En la donación en vivo, este procedimiento requiere la donación de lóbulos de dos personas diferentes, reemplazando un pulmón a cada lado del receptor. Los donantes que han sido evaluados adecuadamente deben poder mantener una calidad de vida normal a pesar de la reducción del volumen pulmonar. En el trasplante de lóbulos fallecidos, un donante puede aportar ambos lóbulos.

Un solo pulmón

Muchos pacientes pueden beneficiarse del trasplante de un solo pulmón sano. El pulmón donado generalmente proviene de un donante que ha sido declarado con muerte cerebral .

Doble pulmón

Algunos pacientes pueden requerir la sustitución de ambos pulmones. Este es especialmente el caso de las personas con fibrosis quística , debido a la colonización bacteriana que se encuentra comúnmente dentro de los pulmones de estos pacientes; si solo se trasplantara un pulmón, las bacterias en el pulmón nativo podrían potencialmente infectar el órgano recién trasplantado.

Corazón-pulmón

Artículo principal: trasplante de corazón-pulmón

Algunos pacientes respiratorios también pueden tener una enfermedad cardíaca grave que requeriría un trasplante de corazón. Estos pacientes pueden ser tratados mediante una cirugía en la que tanto los pulmones como el corazón son reemplazados por órganos de un donante o donantes.

Un ejemplo particularmente complicado de esto se ha denominado un "trasplante de dominó" en los medios de comunicación. Realizado por primera vez en 1987, este tipo de trasplante generalmente implica el trasplante de un corazón y pulmones al receptor A, cuyo corazón sano se extrae y se trasplanta al receptor B.

Procedimiento

Si bien los detalles quirúrgicos dependerán del tipo de trasplante, muchos pasos son comunes a todos estos procedimientos. Antes de operar al receptor, el cirujano de trasplantes inspecciona los pulmones del donante en busca de signos de daño o enfermedad. Si se aprueba el pulmón o los pulmones, entonces el receptor se conecta a una vía intravenosa y varios equipos de monitoreo, incluida la oximetría de pulso . El paciente recibirá anestesia general y una máquina respirará por él.

Se tarda aproximadamente una hora en la preparación preoperatoria del paciente. Un trasplante de un solo pulmón tarda entre cuatro y ocho horas, mientras que un trasplante de doble pulmón tarda entre seis y doce horas en completarse. Un historial de cirugía de tórax previa puede complicar el procedimiento y requerir tiempo adicional.

Un solo pulmón

Cicatrices por incisión de un trasplante de doble pulmón

En los trasplantes unipulmonares, se elige como reemplazo el pulmón con peor función pulmonar. Si ambos pulmones funcionan por igual, generalmente se prefiere el pulmón derecho para la extirpación porque evita tener que maniobrar alrededor del corazón, como sería necesario para la escisión del pulmón izquierdo.

En un trasplante de un solo pulmón, el proceso comienza después de que se haya inspeccionado el pulmón del donante y se haya tomado la decisión de aceptar el pulmón del donante para el paciente. Por lo general, se hace una incisión debajo del omóplato alrededor del pecho y termina cerca del esternón. Un método alternativo implica una incisión debajo del esternón. En el caso de un trasplante de pulmón singular, el pulmón se colapsa, los vasos sanguíneos del pulmón se atan y el pulmón se extrae en el tubo bronquial . Se coloca el pulmón del donante, se vuelven a unir los vasos sanguíneos y el tubo bronquial y se vuelve a inflar el pulmón. Para asegurarse de que el pulmón sea satisfactorio y para eliminar cualquier resto de sangre y mucosidad en el pulmón nuevo , se realizará una broncoscopia . Cuando los cirujanos estén satisfechos con el funcionamiento del pulmón, se cerrará la incisión en el pecho.

Doble pulmón

Un trasplante de doble pulmón, también conocido como trasplante bilateral, se puede realizar de forma secuencial, en bloque o simultáneamente. La secuencial es más común que en bloque. Esto equivale a realizar dos trasplantes de un solo pulmón por separado.

El proceso de trasplante comienza después de que se inspeccionan los pulmones del donante y se toma la decisión de trasplantar. Luego se hace una incisión desde debajo de la axila del paciente, alrededor del esternón y luego de regreso hacia la otra axila; esto se conoce como incisión en forma de concha. En el caso de un trasplante secuencial, el pulmón del receptor con las funciones pulmonares más deficientes se colapsa, los vasos sanguíneos se ligan y se cortan en los bronquios correspondientes . Luego se coloca el nuevo pulmón y se vuelven a unir los vasos sanguíneos. Para asegurarse de que el pulmón es satisfactorio antes de trasplantar el otro, se realiza una broncoscopia . Cuando los cirujanos estén satisfechos con el funcionamiento del nuevo pulmón, se procederá a la cirugía del segundo pulmón. En el 10% al 20% de los trasplantes de doble pulmón, el paciente está conectado a una máquina de circulación extracorpórea que bombea sangre al cuerpo y suministra oxígeno fresco.

Cuidado postoperatorio

Inmediatamente después de la cirugía, se coloca al paciente en una unidad de cuidados intensivos para su seguimiento, normalmente durante unos días. Se coloca al paciente en un ventilador para ayudarlo a respirar. Las necesidades nutricionales generalmente se satisfacen a través de la nutrición parenteral total , aunque en algunos casos una sonda nasogástrica es suficiente para la alimentación. Se colocan sondas torácicas para eliminar el exceso de líquido . Debido a que el paciente está confinado a la cama, se usa un catéter urinario . Las vías intravenosas se utilizan en el cuello y el brazo para controlar y administrar medicamentos. Después de unos días, salvo que surjan complicaciones, el paciente puede ser trasladado a una sala de hospitalización general para una mayor recuperación. La estadía promedio en el hospital después de un trasplante de pulmón es generalmente de una a tres semanas, aunque las complicaciones pueden requerir un período de tiempo más prolongado. Después de esta etapa, los pacientes generalmente deben asistir a un gimnasio de rehabilitación durante aproximadamente 3 meses para recuperar la condición física. Los pesos ligeros, la bicicleta estática, la cinta de correr, los estiramientos y más son parte del programa de rehabilitación.

Puede haber varios efectos secundarios después de la cirugía. Debido a que ciertas conexiones nerviosas a los pulmones se cortan durante el procedimiento, los receptores de trasplantes no pueden sentir la necesidad de toser o sentir cuando sus nuevos pulmones se están congestionando. Por lo tanto, deben hacer esfuerzos conscientes para respirar profundamente y toser a fin de eliminar las secreciones de los pulmones. Su frecuencia cardíaca responde menos rápidamente al esfuerzo debido al corte del nervio vago que normalmente ayudaría a regularlo. También pueden notar un cambio en su voz debido al daño potencial a los nervios que coordinan las cuerdas vocales .

Diverso

Los pacientes después de un trasplante no pueden conducir durante los primeros 3 meses en espera de una evaluación de la capacidad del paciente para conducir; esta evaluación generalmente la realiza un terapeuta ocupacional . Se evalúa la vista, la capacidad física para realizar acciones simples como comprobar los puntos ciegos, usar el cinturón de seguridad de forma segura sin que el sitio de la herida se vea afectado y la coordinación ojo-mano.

La higiene se vuelve más importante en la vida diaria debido a los medicamentos inmunosupresores que se requieren todos los días para prevenir el rechazo del trasplante. La falta de un sistema inmunológico fuerte deja a los receptores de trasplantes vulnerables a las infecciones. Se debe tener cuidado en la preparación de los alimentos y la higiene ya que la gastroenteritis se vuelve un riesgo mayor.

Riesgos

Micrografía que muestra el rechazo del trasplante de pulmón . Biopsia de pulmón . Mancha H&E .

Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, existen riesgos de hemorragia e infección. Es posible que el pulmón recién trasplantado no se cure ni funcione correctamente. Debido a que una gran parte del cuerpo del paciente ha estado expuesta al aire exterior, la sepsis es una posibilidad, por lo que se administrarán antibióticos para tratar de prevenirla. Otras complicaciones incluyen el trastorno linfoproliferativo postrasplante , una forma de linfoma debido a los inmunosupresores e inflamación y ulceración gastrointestinal del estómago y el esófago.

El rechazo del trasplante es una preocupación primordial, tanto inmediatamente después de la cirugía como durante toda la vida del paciente. Debido a que el pulmón o los pulmones trasplantados provienen de otra persona, el sistema inmunológico del receptor lo verá como un invasor e intentará neutralizarlo. El rechazo del trasplante es una afección grave y debe tratarse lo antes posible.

Señales de rechazo:

  • fiebre ;
  • síntomas similares a los de la gripe, que incluyen escalofríos, mareos, náuseas, sensación general de enfermedad, sudores nocturnos;
  • mayor dificultad para respirar;
  • empeoramiento de los resultados de las pruebas pulmonares;
  • aumento de dolor o sensibilidad en el pecho;
  • aumento o disminución del peso corporal de más de dos kilogramos en un período de 24 horas.

Para prevenir el rechazo del trasplante y el daño subsiguiente al nuevo pulmón o pulmones, los pacientes deben tomar un régimen de medicamentos inmunosupresores . Los pacientes normalmente tendrán que tomar una combinación de estos medicamentos para combatir el riesgo de rechazo. Este es un compromiso de por vida y debe cumplirse estrictamente. El régimen inmunosupresor se inicia justo antes o después de la cirugía. Por lo general, el régimen incluye ciclosporina , azatioprina y corticosteroides , pero como los episodios de rechazo pueden repetirse a lo largo de la vida del paciente, es posible que las elecciones y dosis exactas de los inmunosupresores tengan que modificarse con el tiempo. A veces, se administra tacrolimus en lugar de ciclosporina y micofenolato de mofetilo en lugar de azatioprina.

Los inmunosupresores necesarios para prevenir el rechazo de órganos también presentan algunos riesgos. Al reducir la capacidad del cuerpo para generar una reacción inmunitaria, estos medicamentos también aumentan las posibilidades de infección. Se pueden recetar antibióticos para tratar o prevenir tales infecciones. A su vez, la infección puede aumentar el riesgo de rechazo y, en general, puede prevalecer una interacción entre ambos riesgos. Ciertos medicamentos también pueden tener efectos secundarios nefrotóxicos o potencialmente dañinos. También se pueden recetar otros medicamentos para ayudar a aliviar estos efectos secundarios. También existe el riesgo de que un paciente pueda tener una reacción alérgica a los medicamentos. Se requiere un cuidado de seguimiento cercano para equilibrar los beneficios de estos medicamentos con sus riesgos potenciales.

El rechazo crónico, es decir, episodios repetidos de síntomas de rechazo más allá del primer año después de la cirugía de trasplante, ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes. Dicho rechazo crónico se presenta como bronquiolitis obliterante o, con menor frecuencia, aterosclerosis .

Pronóstico

Estas estadísticas se basan en datos de 2008. Los datos de origen no hicieron distinción entre órganos de donantes vivos y fallecidos, ni entre trasplantes de pulmón lobular, simple y doble.

1 año de supervivencia 5 años de supervivencia 10 años de supervivencia
Trasplante de pulmón 83,6% 53,4% 28,4%
Trasplante de corazón-pulmón 73,8% 46,5% 28,3%

Los pulmones trasplantados suelen durar de tres a cinco años antes de mostrar signos de insuficiencia.

Ver también

Referencias

Otras lecturas

enlaces externos

Clasificación