Hepatitis C - Hepatitis C
| Hepatitis C | |
|---|---|
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| Micrografía electrónica del virus de la hepatitis C de cultivo celular (escala = 50 nanómetros ) | |
| Especialidad | Gastroenterología , Enfermedad infecciosa |
| Síntomas | Normalmente ninguno |
| Complicaciones | Insuficiencia hepática , cáncer de hígado , várices esofágicas y gástricas |
| Duración | Largo plazo (80%) |
| Causas | El virus de la hepatitis C generalmente se transmite por contacto de sangre a sangre |
| Método de diagnóstico | Análisis de sangre para anticuerpos o ARN viral |
| Prevención | Agujas estériles, análisis de sangre donada. |
| Tratamiento | Medicamentos, trasplante de hígado |
| Medicamento | Antivirales ( sofosbuvir , simeprevir , otros) |
| Frecuencia | 71 millones (2017) |
| Fallecidos | 399.000 (2016) |
La hepatitis C es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis C (VHC) que afecta principalmente al hígado ; es un tipo de hepatitis viral . Durante la infección inicial, las personas a menudo presentan síntomas leves o nulos. Ocasionalmente se presenta fiebre, orina oscura, dolor abdominal y piel teñida de amarillo . El virus persiste en el hígado en alrededor del 75% al 85% de los infectados inicialmente. La infección crónica al principio no suele presentar síntomas. Sin embargo, durante muchos años, a menudo conduce a enfermedades hepáticas y ocasionalmente cirrosis . En algunos casos, las personas con cirrosis desarrollarán complicaciones graves como insuficiencia hepática , cáncer de hígado , o los vasos sanguíneos dilatados en el esófago y el estómago .
El VHC se transmite principalmente por contacto de sangre a sangre asociado con el uso de drogas inyectables , equipo médico mal esterilizado, lesiones por pinchazo de aguja en la atención médica y transfusiones . Mediante el análisis de sangre, el riesgo de una transfusión es menos de uno por dos millones. También se puede transmitir de una madre infectada a su bebé durante el parto. No se transmite por contacto superficial. Es uno de los cinco virus de la hepatitis conocidos: A , B , C, D , y E .
El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre para buscar anticuerpos contra el virus o ARN viral . En los Estados Unidos , se recomienda la detección de la infección por el VHC en todos los adultos de entre 18 y 79 años.
No existe una vacuna contra la hepatitis C. La prevención incluye esfuerzos de reducción de daños entre las personas que se inyectan drogas, análisis de sangre donada y tratamiento de personas con infecciones crónicas. La infección crónica se puede curar más del 95% de las veces con medicamentos antivirales como sofosbuvir o simeprevir . El peginterferón y la ribavirina eran tratamientos de generaciones anteriores que tenían una tasa de curación de menos del 50% y mayores efectos secundarios. Sin embargo, tener acceso a los tratamientos más nuevos puede resultar caro. Aquellos que desarrollan cirrosis o cáncer de hígado pueden requerir un trasplante de hígado . La hepatitis C es la principal razón para el trasplante de hígado, aunque el virus suele reaparecer después del trasplante.
Se estima que 71 millones de personas (1%) en todo el mundo están infectadas con hepatitis C en 2015. El 80% de la carga sanitaria se concentra en países de ingresos bajos y medianos, con los niveles más altos de prevalencia en África y Asia central y oriental. Aproximadamente 167.000 muertes por cáncer de hígado y 326.000 muertes por cirrosis ocurrieron en 2015 debido a la hepatitis C.La existencia de la hepatitis C, originalmente identificable solo como un tipo de hepatitis no A no B , se sugirió en la década de 1970 y se demostró en 1989. La hepatitis C infecta solo a humanos y chimpancés .
Signos y síntomas
Infección aguda
Los síntomas agudos se desarrollan en alrededor del 20-30% de los infectados. Cuando esto ocurre, generalmente es de 4 a 12 semanas después de la infección (pero pueden pasar de 2 semanas a 6 meses para que aparezcan los síntomas agudos).
Los síntomas generalmente son leves y vagos, y pueden incluir fatiga, náuseas y vómitos, fiebre, dolores musculares o articulares , dolor abdominal, disminución del apetito y pérdida de peso, ictericia (ocurre en ~ 25% de los infectados), orina oscura y arcilla. heces de colores. No hay evidencia de que la hepatitis C aguda por sí sola pueda causar insuficiencia hepática aguda , aunque pueden producirse lesiones hepáticas y elevación de las enzimas hepáticas. Los síntomas y los hallazgos de laboratorio que sugieran una enfermedad hepática deben impulsar más pruebas y, por lo tanto, pueden ayudar a establecer un diagnóstico temprano de infección por hepatitis C.
Después de la fase aguda, la infección puede resolverse espontáneamente en 10 a 50% de las personas afectadas; esto ocurre con mayor frecuencia en jóvenes y mujeres.
Infección crónica
Aproximadamente el 80% de las personas expuestas al virus desarrollan una infección crónica. Esto se define como la presencia de replicación viral detectable durante al menos seis meses. La mayoría experimenta síntomas mínimos o nulos durante las primeras décadas de la infección. La hepatitis C crónica puede asociarse con fatiga y problemas cognitivos leves. La infección crónica después de varios años puede causar cirrosis o cáncer de hígado . Las enzimas hepáticas medidas en muestras de sangre son normales en 7 a 53%. (Los niveles elevados indican que las células hepáticas están siendo dañadas por el virus u otra enfermedad). Se han informado recaídas tardías después de una aparente curación, pero pueden ser difíciles de distinguir de una reinfección.
Los cambios grasos en el hígado ocurren en aproximadamente la mitad de los infectados y generalmente están presentes antes de que se desarrolle la cirrosis. Por lo general (el 80% de las veces) este cambio afecta a menos de un tercio del hígado. La hepatitis C en todo el mundo es la causa del 27% de los casos de cirrosis y del 25% de los carcinomas hepatocelulares. Aproximadamente entre el 10 y el 30% de los infectados desarrollan cirrosis durante 30 años. La cirrosis es más común en personas también infectadas con hepatitis B , esquistosoma o VIH, en alcohólicos y en personas del sexo masculino. En las personas con hepatitis C, el exceso de alcohol aumenta cinco veces el riesgo de desarrollar cirrosis. Aquellos que desarrollan cirrosis tienen un riesgo 20 veces mayor de carcinoma hepatocelular . Esta transformación se produce a una tasa del 1% al 3% anual. Estar infectado con hepatitis B además de hepatitis C aumenta aún más este riesgo.
La cirrosis hepática puede provocar hipertensión portal , ascitis (acumulación de líquido en el abdomen), fácil aparición de hematomas o sangrado , várices (venas agrandadas, especialmente en el estómago y el esófago), ictericia y un síndrome de deterioro cognitivo conocido como encefalopatía hepática . La ascitis se presenta en algún momento en más de la mitad de los que padecen una infección crónica.
Complicaciones extrahepáticas
El problema más común debido a la hepatitis C, pero que no afecta al hígado, es la crioglobulinemia mixta (generalmente la forma de tipo II), una inflamación de los vasos sanguíneos de tamaño pequeño y mediano . Hepatitis C también se asocia con trastornos autoinmunes, tales como el síndrome de Sjögren , el liquen plano , la mínima recuento de plaquetas , porfiria cutánea tardía , eritema acral necrolítico , resistencia a la insulina , diabetes mellitus , nefropatía diabética , autoinmune tiroiditis , y de células B trastornos linfoproliferativos . Entre el 20 y el 30% de las personas infectadas tienen factor reumatoide , un tipo de anticuerpo. Las posibles asociaciones incluyen prurigo nodularis de Hyde y glomerulonefritis membranoproliferativa . También se ha informado de miocardiopatía con ritmos cardíacos anormales asociados . Se ha informado de una variedad de trastornos del sistema nervioso central . La infección crónica parece estar asociada con un mayor riesgo de cáncer de páncreas . Las personas pueden experimentar otros problemas en la boca, como sequedad , cálculos en los conductos salivales y lesiones con costras alrededor de la boca.
Infección oculta
Las personas que han sido infectadas con hepatitis C pueden parecer que eliminan el virus pero permanecen infectadas. El virus no es detectable con pruebas convencionales, pero se puede encontrar con pruebas ultrasensibles. El método original de detección consistía en demostrar el genoma viral en biopsias hepáticas, pero los métodos más nuevos incluyen una prueba de anticuerpos para la proteína central del virus y la detección del genoma viral después de concentrar primero las partículas virales mediante ultracentrifugación . También se ha informado de una forma de infección con enzimas hepáticas séricas moderadamente elevadas persistentemente pero sin anticuerpos contra la hepatitis C. Esta forma se conoce como infección oculta criptogénica.
Varios cuadros clínicos se han asociado a este tipo de infección. Puede encontrarse en personas con anticuerpos anti-hepatitis-C pero con niveles séricos normales de enzimas hepáticas; en personas con anticuerpos negativos con enzimas hepáticas elevadas en curso de causa desconocida; en poblaciones sanas sin evidencia de enfermedad hepática; y en grupos en riesgo de infección por VHC, incluidos aquellos en hemodiálisis o miembros de la familia de personas con VHC oculto. Se está investigando la relevancia clínica de esta forma de infección. Las consecuencias de la infección oculta parecen ser menos graves que las de la infección crónica, pero pueden variar desde un carcinoma mínimo hasta un hepatocelular.
La tasa de infección oculta en personas aparentemente curadas es controvertida, pero parece ser baja. El 40% de las personas con hepatitis, pero con serología de hepatitis C negativa y ausencia de genoma viral detectable en el suero, tiene el virus de la hepatitis C en el hígado en la biopsia. Se desconoce la frecuencia con la que esto ocurre en los niños.
Virología
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus de ARN de sentido positivo, monocatenario, pequeño, con envoltura . Es un miembro del género Hepacivirus en la familia Flaviviridae . Hay siete genotipos principales del VHC, que se conocen como genotipos del uno al siete. Los genotipos se dividen en varios subtipos y el número de subtipos depende del genotipo. En los Estados Unidos, aproximadamente el 70% de los casos son causados por el genotipo 1, el 20% por el genotipo 2 y aproximadamente el 1% por cada uno de los otros genotipos. El genotipo 1 también es el más común en América del Sur y Europa.
La vida media de las partículas del virus en el suero es de alrededor de 3 horas y puede ser tan corta como 45 minutos. En una persona infectada, cada día se producen alrededor de 10 12 partículas de virus. Además de replicarse en el hígado, el virus puede multiplicarse en linfocitos.
Transmisión
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Generalmente, el contacto percutáneo con sangre contaminada es responsable de la mayoría de las infecciones; sin embargo, el método de transmisión depende en gran medida tanto de la geografía como de la situación económica de un país. De hecho, la ruta principal de transmisión en el mundo desarrollado es el uso de drogas inyectables , mientras que en el mundo en desarrollo los métodos principales son las transfusiones de sangre y los procedimientos médicos inseguros. La causa de la transmisión sigue siendo desconocida en el 20% de los casos; sin embargo, se cree que muchos de ellos se deben al uso de drogas inyectables.
El consumo de drogas
El uso de drogas inyectables (UDI) es un factor de riesgo importante para la hepatitis C en muchas partes del mundo. De los 77 países examinados, se encontró que 25 (incluido Estados Unidos) tenían una prevalencia de hepatitis C de entre el 60% y el 80% entre las personas que usan drogas inyectables. Doce países tuvieron tasas superiores al 80%. Se cree que diez millones de usuarios de drogas intravenosas están infectados con hepatitis C ; China (1,6 millones), Estados Unidos (1,5 millones) y Rusia (1,3 millones) tienen los totales absolutos más altos. La incidencia de hepatitis C entre los reclusos en los Estados Unidos es de 10 a 20 veces mayor que la ocurrencia observada en la población general; esto se ha atribuido a comportamientos de alto riesgo en cárceles como UDI y tatuajes con equipo no esterilizado. El uso compartido de drogas intranasales también puede ser un factor de riesgo.
Exposición sanitaria
La transfusión de sangre , la transfusión de hemoderivados o los trasplantes de órganos sin detección del VHC conllevan riesgos importantes de infección. Estados Unidos instituyó el cribado universal en 1992 y Canadá instituyó el cribado universal en 1990. Esto redujo el riesgo de una de cada 200 unidades a entre una de cada 10.000 y una de cada 10.000.000 por unidad de sangre. Este bajo riesgo se mantiene, ya que hay un período de aproximadamente 11 a 70 días entre que el donante de sangre potencial adquiere hepatitis C y el resultado de la prueba de sangre es positivo, según el método. Algunos países no realizan pruebas de detección de hepatitis C debido al costo.
Aquellos que han sufrido una herida por pinchazo de aguja de alguien que era VHC positivo tienen alrededor de un 1.8% de posibilidades de contraer la enfermedad posteriormente. El riesgo es mayor si la aguja en cuestión es hueca y la herida punzante es profunda. Existe un riesgo de exposición de las mucosas a la sangre, pero este riesgo es bajo y no existe ningún riesgo si la exposición a la sangre ocurre en la piel intacta.
También se ha documentado que el equipo hospitalario es un método de transmisión de la hepatitis C , incluida la reutilización de agujas y jeringas; viales de medicamentos de uso múltiple; bolsas de infusión; y equipos quirúrgicos mal esterilizados, entre otros. Se sabe que las limitaciones en la implementación y cumplimiento de estrictas precauciones estándar en las instalaciones médicas y dentales públicas y privadas han sido la causa principal de la propagación del VHC en Egipto , el país que solía tener la tasa más alta de infección en el mundo en 2012, y actualmente uno de los más bajos del mundo en 2021.
Relaciones sexuales
La transmisión sexual de la hepatitis C es poco común. Los estudios que examinan el riesgo de transmisión del VHC entre parejas heterosexuales , cuando una está infectada y la otra no, han encontrado riesgos muy bajos. Las prácticas sexuales que involucran niveles más altos de trauma en la mucosa anogenital , como el sexo anal con penetración , o que ocurren cuando hay una infección de transmisión sexual concurrente , incluido el VIH o ulceración genital , presentan mayores riesgos. El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos recomienda el uso de condones para prevenir la transmisión de la hepatitis C en personas con múltiples parejas, pero no en aquellas que tienen relaciones que involucran a una sola pareja.
Modificación corporal
El tatuaje se asocia con dos a tres veces mayor riesgo de hepatitis C . Esto puede deberse a equipo esterilizado incorrectamente o contaminación de los tintes que se utilizan. Los tatuajes o perforaciones realizados antes de mediados de la década de 1980, "subterráneos" o de manera no profesional son motivo de especial preocupación, ya que pueden faltar técnicas estériles en tales entornos. El riesgo también parece ser mayor para los tatuajes más grandes. Se estima que casi la mitad de los reclusos comparten equipo de tatuaje sin esterilizar. Es raro que los tatuajes en una instalación autorizada estén directamente asociados con la infección por el VHC.
Los artículos de cuidado personal, como maquinillas de afeitar, cepillos de dientes y equipos de manicura o pedicura, pueden estar contaminados con sangre. Compartir estos elementos puede conducir potencialmente a la exposición al VHC. Se debe tener la precaución adecuada con respecto a cualquier afección médica que provoque sangrado , como cortes y llagas. El VHC no se transmite a través del contacto casual, como abrazar, besar o compartir utensilios para comer o cocinar, ni se transmite a través de los alimentos o el agua.
Transmisión de madre a hijo
La transmisión de la hepatitis C de madre a hijo ocurre en menos del 10% de los embarazos. No existen medidas que alteren este riesgo. No está claro cuándo ocurre la transmisión durante el embarazo, pero puede ocurrir tanto durante la gestación como durante el parto. Un parto prolongado se asocia con un mayor riesgo de transmisión. No hay evidencia de que la lactancia materna propague el VHC; sin embargo, para tener cuidado, se recomienda a una madre infectada que evite amamantar si sus pezones están agrietados y sangrando, o si su carga viral es alta.
Diagnóstico
Hay una serie de pruebas de diagnóstico para la hepatitis C , que incluyen el inmunoensayo enzimático de anticuerpos contra el VHC o ELISA, el ensayo de inmunotransferencia recombinante y la reacción cuantitativa en cadena de la polimerasa del ARN del VHC (PCR). El ARN del VHC puede detectarse mediante PCR normalmente una o dos semanas después de la infección, mientras que los anticuerpos pueden tardar mucho más en formarse y, por tanto, detectarse.
El diagnóstico de los pacientes es generalmente un desafío, ya que los pacientes con enfermedad aguda generalmente presentan síntomas leves, inespecíficos, similares a los de la gripe, mientras que la transición de aguda a crónica es subclínica. La hepatitis C crónica se define como una infección por el virus de la hepatitis C que persiste durante más de seis meses en función de la presencia de su ARN. Las infecciones crónicas suelen ser asintomáticas durante las primeras décadas y, por lo tanto, se descubren con mayor frecuencia después de la investigación de niveles elevados de enzimas hepáticas o durante un examen de rutina de individuos de alto riesgo. Las pruebas no pueden distinguir entre infecciones agudas y crónicas. El diagnóstico en el lactante es difícil ya que los anticuerpos maternos pueden persistir hasta por 18 meses.
Serología
Las pruebas de hepatitis C generalmente comienzan con un análisis de sangre para detectar la presencia de anticuerpos contra el VHC, mediante un inmunoensayo enzimático. Si esta prueba es positiva, se realiza una prueba de confirmación para verificar el inmunoensayo y determinar la carga viral . Se usa un ensayo de inmunotransferencia recombinante para verificar el inmunoensayo y la carga viral se determina mediante una reacción en cadena de la ARN polimerasa del VHC. Si no hay ARN y la inmunotransferencia es positiva, significa que la persona examinada tuvo una infección previa pero la eliminó con tratamiento o espontáneamente; si la inmunotransferencia es negativa, significa que el inmunoensayo fue incorrecto. Se necesitan entre 6 y 8 semanas después de la infección antes de que el inmunoensayo dé positivo. Hay una serie de pruebas disponibles como pruebas en el lugar de atención, lo que significa que los resultados están disponibles en 30 minutos.
Las enzimas hepáticas son variables durante la parte inicial de la infección y, en promedio, comienzan a aumentar siete semanas después de la infección. La elevación de las enzimas hepáticas no sigue de cerca la gravedad de la enfermedad.
Biopsia
Las biopsias de hígado se utilizan para determinar el grado de daño hepático presente; sin embargo, existen riesgos por el procedimiento. Los cambios típicos que se observan son linfocitos dentro del parénquima, folículos linfoides en la tríada portal y cambios en los conductos biliares. Hay una serie de análisis de sangre disponibles que intentan determinar el grado de fibrosis hepática y aliviar la necesidad de una biopsia.
Poner en pantalla
Se cree que solo entre el 5 y el 50% de las personas infectadas en los Estados Unidos y Canadá conocen su estado. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos recomendó exámenes de detección de rutina para las personas de entre 18 y 79 años de edad en 2020. Anteriormente, las pruebas se recomendaban para las personas en alto riesgo, que incluyen a los usuarios de drogas inyectables, las personas que han recibido transfusiones de sangre antes de 1992, las que han estado en la cárcel, los que están en hemodiálisis a largo plazo y los que tienen tatuajes. También se recomienda la detección en personas con enzimas hepáticas elevadas, ya que con frecuencia este es el único signo de hepatitis crónica. A partir de 2012, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU . Recomiendan una única prueba de detección para los nacidos entre 1945 y 1965. En Canadá, se recomienda una prueba de detección única para los nacidos entre 1945 y 1975.
Prevención
A partir de 2016, sin aprobado la vacuna protege contra la contratación de la hepatitis C . Una combinación de estrategias de reducción de daños , como la provisión de nuevas agujas y jeringas y el tratamiento del uso de sustancias , reduce el riesgo de hepatitis C en personas que usan drogas inyectables en aproximadamente un 75%. El examen de los donantes de sangre es importante a nivel nacional, al igual que el cumplimiento de las precauciones universales dentro de los centros de salud. En países donde hay un suministro insuficiente de jeringas estériles , los medicamentos deben administrarse por vía oral en lugar de inyectarse (cuando sea posible). Investigaciones recientes también sugieren que tratar a las personas con infección activa, reduciendo así el potencial de transmisión, puede ser una medida preventiva eficaz.
Tratamiento
Se aconseja a las personas con hepatitis C crónica que eviten el alcohol y los medicamentos tóxicos para el hígado . También deben vacunarse contra la hepatitis A y la hepatitis B debido al mayor riesgo si también están infectados. El uso de acetaminofén generalmente se considera seguro en dosis reducidas. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no se recomiendan en personas con enfermedad hepática avanzada debido a un mayor riesgo de hemorragia. Se recomienda la vigilancia ecográfica del carcinoma hepatocelular en aquellos con cirrosis acompañante. El consumo de café se ha asociado con una tasa más lenta de cicatrización hepática en las personas infectadas con el VHC.
Medicamentos
Aproximadamente el 90% de los casos crónicos desaparecen con tratamiento. Se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales en todas las personas con hepatitis C crónica comprobada que no tienen un alto riesgo de morir por otras causas. Las personas con mayor riesgo de complicaciones deben recibir tratamiento primero, y el riesgo de complicaciones se basa en el grado de cicatrización hepática. El tratamiento inicial recomendado depende del tipo de virus de la hepatitis C, si la persona ha recibido tratamiento previo contra la hepatitis C y si la persona tiene cirrosis o no. Los antivirales de acción directa son el tratamiento preferido y se han validado mediante pruebas de partículas de virus en la sangre de los pacientes.
Sin tratamiento previo
- VHC genotipo 1a (sin cirrosis): 8 semanas de glecaprevir / pibrentasvir o ledipasvir / sofosbuvir (este último para personas que no tienen VIH / SIDA , no son afroamericanos y tienen menos de 6 millones de copias del virus del VHC por mililitro de sangre). ) o 12 semanas de elbasvir / grazoprevir , ledipasvir / sofosbuvir o sofosbuvir / velpatasvir . También se puede usar sofosbuvir con daclatasvir o simeprevir .
- VHC genotipo 1a (con cirrosis compensada): 12 semanas de elbasvir / grazoprevir, glecaprevir / pibrentasvir, ledipasvir / sofosbuvir o sofosbuvir / velpatasvir. Se puede utilizar un régimen de tratamiento alternativo de elbasvir / grazoprevir con ribavirina en función del peso durante 16 semanas si se encuentra que el VHC tiene mutaciones de resistencia antiviral frente a los inhibidores de la proteasa NS5A.
- VHC genotipo 1b (sin cirrosis): 8 semanas de glecaprevir / pibrentasvir o ledipasvir / sofosbuvir (con las limitaciones antes mencionadas para este último como antes) o 12 semanas de elbasvir / grazoprevir, ledipasvir / sofosbuvir o sofosbuvir / velpatasvir. Los regímenes alternativos incluyen 12 semanas de ombitasvir / paritaprevir / ritonavir con dasabuvir o 12 semanas de sofosbuvir con daclatasvir o simeprevir.
- VHC genotipo 1b (con cirrosis compensada): 12 semanas de elbasvir / grazoprevir, glecaprevir / pibrentasvir, ledipasvir / sofosbuvir o sofosbuvir / velpatasvir. También se puede usar un ciclo de 12 semanas de paritaprevir / ritonavir / ombitasvir con dasabuvir.
- VHC genotipo 2 (sin cirrosis): 8 semanas de glecaprevir / pibrentasvir o 12 semanas de sofosbuvir / velpatasvir. Alternativamente, se pueden usar 12 semanas de sofosbuvir / daclatasvir.
- VHC genotipo 2 (con cirrosis compensada): 12 semanas de sofosbuvir / velpatasvir o glecaprevir / pibrentasvir. Se puede utilizar un régimen alternativo de sofosbuvir / daclatasvir durante 16 a 24 semanas.
- VHC genotipo 3 (sin cirrosis): 8 semanas de glecaprevir / pibrentasvir o 12 semanas de sofosbuvir / velpatasvir o sofosbuvir y daclatasvir.
- VHC genotipo 3 (con cirrosis compensada): 12 semanas de glecaprevir / pibrentasvir, sofosbuvir / velpatasvir, o si están presentes ciertas mutaciones antivirales, 12 semanas de sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir (cuando ciertas mutaciones antivirales están presentes) o 24 semanas de sofosbuvir y daclatasvir.
- VHC genotipo 4 (sin cirrosis): 8 semanas de glecaprevir / pibrentasvir o 12 semanas de sofosbuvir / velpatasvir, elbasvir / grazoprevir o ledipasvir / sofosbuvir. También es aceptable un régimen de 12 semanas de ombitasvir / paritaprevir / ritonavir en combinación con ribavirina basada en el peso .
- VHC genotipo 4 (con cirrosis compensada): se recomienda un régimen de 12 semanas de sofosbuvir / velpatasvir, glecaprevir / pibrentasavir, elbasvir / grazoprevir o ledipasvir / sofosbuvir. Un curso de 12 semanas de ombitasvir / paritaprevir / ritonavir con ribavirina basada en el peso es una alternativa aceptable.
- VHC genotipo 5 o 6 (con o sin cirrosis compensada): si no hay cirrosis, se recomiendan 8 semanas de glecaprevir / pibrentasvir. Si hay cirrosis, se justifica un ciclo de 12 semanas de glecaprevir / pibrentasvir, sofosbuvir / velpatasvir o ledipasvir / sofosbuvir.
La infección crónica se puede curar en más del 90% de las personas con medicamentos. Sin embargo, tener acceso a estos tratamientos puede resultar caro. La combinación de sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir puede usarse en aquellos que han sido tratados previamente con sofosbuvir u otros medicamentos que inhiben la NS5A y no se curaron.
Antes de 2011, los tratamientos consistían en una combinación de interferón alfa pegilado y ribavirina durante un período de 24 o 48 semanas, según el genotipo del VHC . Esto produce tasas de curación de entre el 70 y el 80% para el genotipo 2 y 3, respectivamente, y del 45 al 70% para los genotipos 1 y 4. Los efectos adversos con estos tratamientos fueron comunes, con la mitad de las personas con síntomas similares a los de la gripe y un tercio con problemas emocionales. El tratamiento durante los primeros seis meses es más eficaz que una vez que la hepatitis C se ha vuelto crónica. En aquellos con hepatitis B crónica, el tratamiento de la hepatitis C da como resultado la reactivación de la hepatitis B en aproximadamente un 25%.
Cirugía
La cirrosis debida a la hepatitis C es un motivo frecuente de trasplante de hígado, aunque el virus suele reaparecer después (80 a 90% de los casos). La infección del injerto hace que entre el 10 y el 30% de las personas desarrollen cirrosis en un plazo de cinco años. El tratamiento con interferón pegilado y ribavirina postrasplante reduce el riesgo de recurrencia al 70%. Una revisión de 2013 encontró evidencia poco clara sobre si la medicación antiviral era útil si el injerto se volvía a infectar.
Medicina alternativa
Sus defensores afirman que varias terapias alternativas son útiles para la hepatitis C, incluido el cardo mariano , el ginseng y la plata coloidal . Sin embargo, no se ha demostrado que ninguna terapia alternativa mejore los resultados en la hepatitis C , y no existe evidencia de que las terapias alternativas tengan algún efecto sobre el virus.
Pronóstico
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sin datos
<10
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15-20
20-25
25-30
30–35 |
35–40
40–45
45–50
50–75
75-100
> 100 |
Las respuestas al tratamiento se miden por la respuesta viral sostenida (RVS), definida como la ausencia de ARN detectable del virus de la hepatitis C en el suero sanguíneo durante al menos 24 semanas después de suspender el tratamiento, y la respuesta virológica rápida (RVR) definida como niveles indetectables. logrado dentro de las cuatro semanas de tratamiento. El tratamiento exitoso reduce el riesgo futuro de carcinoma hepatocelular en un 75%.
Antes de 2012, se producía una respuesta sostenida en aproximadamente un 40-50% de las personas con el genotipo 1 del VHC que recibían 48 semanas de tratamiento. Se observa una respuesta sostenida en 70 a 80% de las personas con los genotipos 2 y 3 del VHC con 24 semanas de tratamiento. Se produce una respuesta sostenida alrededor del 65% en aquellos con genotipo 4 después de 48 semanas de tratamiento. Finalmente, para el genotipo 6, un tratamiento de 48 semanas con interferón pegilado y ribavirina da como resultado una tasa más alta de respuestas sostenidas que para el genotipo 1 (86% frente a 52%). Se necesitan más estudios para un tratamiento de 24 semanas y en dosis más bajas.
Resolución espontánea
Aproximadamente del 15 al 45% de los infectados eliminan espontáneamente el virus en 6 meses, y el resto continúa desarrollando una infección crónica. La resolución espontánea después de una infección aguda parece más común en mujeres y personas más jóvenes, y también parece estar influenciada por factores genéticos. La infección crónica también puede resolverse espontáneamente meses o años después de la fase aguda, aunque esto es inusual.
Epidemiología
La OMS estimó que 71 millones (1%) de personas en todo el mundo viven con hepatitis C crónica en su Informe mundial sobre hepatitis de 2017. Aproximadamente 1,75 millones de personas se infectan por año y alrededor de 400.000 mueren anualmente por enfermedades relacionadas con la hepatitis C. Durante 2010 se estima que 16.000 personas murieron por infecciones agudas mientras que 196.000 muertes ocurrieron por cáncer de hígado secundario a la infección. Las tasas han aumentado sustancialmente en el siglo XX debido a una combinación de abuso de drogas intravenosas y equipos médicos reutilizados pero mal esterilizados.
Las tasas son altas (> 3,5% de la población infectada) en Asia Central y Oriental, África del Norte y Medio Oriente, son intermedias (1,5–3,5%) en el Sur y Sudeste de Asia, África Subsahariana, Andina, Centro y Sur de América Latina , Caribe, Oceanía, Australasia y Europa Central, Oriental y Occidental; y son bajos (<1,5%) en Asia-Pacífico, América Latina tropical y América del Norte.
Entre los infectados crónicamente, el riesgo de cirrosis después de 20 años varía entre los estudios, pero se ha estimado en ~ 10 a 15% para los hombres y ~ 1 a 5% para las mujeres. Se desconoce la razón de esta diferencia. Una vez que se establece la cirrosis, la tasa de desarrollo de carcinoma hepatocelular es de aproximadamente 1 a 4% por año. Las tasas de nuevas infecciones han disminuido en el mundo occidental desde la década de 1990 debido a una mejor detección de sangre antes de la transfusión.
En Egipto, siguiendo la Visión 2030 de Egipto , el país logró reducir las tasas de infección de hepatitis C del 22% en 2011 a solo el 2% en 2021. Se creía que la alta prevalencia en Egipto estaba relacionada con una campaña de tratamiento masivo discontinuada. para la esquistosomiasis , utilizando jeringas de vidrio esterilizadas incorrectamente.
En los Estados Unidos, aproximadamente el 2% de las personas tienen hepatitis C crónica . En 2014, se estima que se produjeron 30.500 nuevos casos de hepatitis C aguda (0,7 por 100.000 habitantes), un aumento de 2010 a 2012. El número de muertes por hepatitis C ha aumentado a 15.800 en 2008, habiendo superado al VIH / SIDA como causa de muerte en EE.UU. en 2007. En 2014 fue la principal causa de muerte por infecciones en los Estados Unidos. Se espera que esta tasa de mortalidad aumente a medida que los infectados por transfusión antes de la prueba del VHC se hagan evidentes. En Europa, se ha estimado que el porcentaje de personas con infecciones crónicas se sitúa entre el 0,13 y el 3,26%.
En Inglaterra, unas 160.000 personas están infectadas de forma crónica. Entre 2006 y 2011, 28.000, alrededor del 3%, recibieron tratamiento. Aproximadamente la mitad de las personas que utilizaron un intercambio de agujas en Londres en 2017/8 dieron positivo por hepatitis C, de las cuales la mitad no sabía que la tenía. Como parte de un intento por erradicar la hepatitis C para 2025, NHS England realizó un gran ejercicio de adquisiciones en 2019. Merck Sharp & Dohme , Gilead Sciences y Abbvie obtuvieron contratos que, en conjunto, tienen un valor de hasta £ 1 mil millones durante cinco años.
El número total de personas con esta infección es mayor en algunos países de África y Asia . Los países con tasas de infección particularmente altas incluyen Pakistán (4,8%) y China (3,2%).
Desde 2014, se dispone de medicamentos extremadamente eficaces para erradicar la enfermedad en 8 a 12 semanas en la mayoría de las personas. En 2015, alrededor de 950.000 personas recibieron tratamiento y se produjeron 1,7 millones de nuevas infecciones, lo que significa que, en general, aumentó la cantidad de personas con VHC. Estos números difieren según el país y mejoraron en 2016, y algunos países lograron tasas de curación más altas que las tasas de nuevas infecciones (en su mayoría países de ingresos altos). Para 2018, doce países están en camino de lograr la eliminación del VHC. Si bien los agentes antivirales frenarán las nuevas infecciones, está menos claro si tienen un impacto en las muertes y la morbilidad en general. Además, para que sean eficaces, las personas deben estar al tanto de su infección; se estima que en todo el mundo solo el 20% de las personas infectadas conocen su infección (en los EE. UU. Menos de la mitad lo saben).
Historia
A mediados de la década de 1970, Harvey J. Alter , Jefe de la Sección de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Medicina de Transfusión en el Instituto Nacional de la Salud , y su equipo de investigación han demostrado cómo la mayoría de post- transfusión no eran casos de hepatitis debido a la hepatitis A o B virus. A pesar de este descubrimiento, los esfuerzos de investigación internacionales para identificar el virus, inicialmente llamado hepatitis no A, no B (NANBH), fracasaron durante la próxima década. En 1987, Michael Houghton , Qui-Lim Choo y George Kuo de Chiron Corporation , en colaboración con Daniel W. Bradley en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades , utilizaron un nuevo enfoque de clonación molecular para identificar el organismo desconocido y desarrollar una prueba de diagnóstico. En 1988, Alter confirmó el virus verificando su presencia en un panel de muestras de NANBH. En abril de 1989, el descubrimiento del VHC se publicó en dos artículos en la revista Science . El descubrimiento condujo a mejoras significativas en el diagnóstico y mejoró el tratamiento antiviral. En 2000, Alter y Houghton fueron honrados con el Premio Lasker a la Investigación Médica Clínica por su "trabajo pionero que condujo al descubrimiento del virus que causa la hepatitis C y al desarrollo de métodos de detección que redujeron el riesgo de hepatitis asociada a transfusiones de sangre en los EE. UU." del 30% en 1970 a prácticamente cero en 2000 ".
Chiron solicitó varias patentes sobre el virus y su diagnóstico. Una solicitud de patente competidora por parte de los CDC se retiró en 1990 después de que Chiron pagara $ 1.9 millones a los CDC y $ 337.500 a Bradley. En 1994, Bradley demandó a Chiron, buscando invalidar la patente, incluirse a sí mismo como coinventor y recibir daños e ingresos por regalías. Retiró la demanda en 1998 después de perder ante un tribunal de apelaciones.
El 5 de octubre de 2020, Houghton y Alter, junto con Charles M. Rice , recibieron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina por su trabajo.
sociedad y Cultura
El Día Mundial contra la Hepatitis , que se celebra el 28 de julio, está coordinado por la Alianza Mundial contra la Hepatitis. Los costos económicos de la hepatitis C son importantes tanto para el individuo como para la sociedad. En los Estados Unidos, el costo promedio de por vida de la enfermedad se estimó en US $ 33.407 en 2003 y el costo de un trasplante de hígado en 2011 costaba aproximadamente US $ 200.000. En Canadá, el costo de un curso de tratamiento antivírico es tan alto como 30.000 CAD en 2003, mientras que los costos en Estados Unidos oscilan entre 9.200 y 17.600 en 1998 USD. En muchas áreas del mundo, las personas no pueden pagar el tratamiento con antivirales porque carecen de cobertura de seguro o el seguro que tienen no cubre los antivirales. En el Servicio Nacional de Salud inglés, las tasas de tratamiento de la hepatitis C son más altas entre los grupos más ricos según los datos de 2010-2012. El anestesista español Juan Maeso infectó a 275 pacientes entre 1988 y 1997, ya que utilizó las mismas agujas para administrarse opioides tanto a él como a los pacientes. Por esto fue encarcelado.
Poblaciones especiales
Niños y embarazo
En comparación con los adultos, la infección en los niños se comprende mucho menos. En todo el mundo, se ha estimado que la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C en mujeres embarazadas y niños es de 1 a 8% y de 0,05 a 5%, respectivamente. Se ha estimado que la tasa de transmisión vertical es de 3 a 5% y hay una alta tasa de aclaramiento espontáneo (25 a 50%) en los niños. Se han informado tasas más altas tanto de transmisión vertical (18%, 6-36% y 41%) como de prevalencia en niños (15%).
En los países desarrollados, la transmisión alrededor del momento del nacimiento es ahora la principal causa de infección por VHC. En ausencia de virus en la sangre de la madre, la transmisión parece ser poco común. Los factores asociados con una mayor tasa de infección incluyen la ruptura de la membrana durante más de 6 horas antes del parto y los procedimientos que exponen al bebé a la sangre materna. No se recomiendan las cesáreas. La lactancia materna se considera segura si los pezones no están dañados. La infección en el momento del nacimiento de un niño no aumenta el riesgo en un embarazo posterior. Todos los genotipos parecen tener el mismo riesgo de transmisión.
La infección por VHC se encuentra con frecuencia en niños que previamente se presume que tienen hepatitis no A, no B y enfermedad hepática criptogénica. La presentación en la infancia puede ser asintomática o con pruebas de función hepática elevadas. Si bien la infección suele ser asintomática, tanto la cirrosis con insuficiencia hepática como el carcinoma hepatocelular pueden ocurrir en la infancia.
Inmunosuprimido
La tasa de hepatitis C en personas inmunodeprimidas es más alta. Esto es particularmente cierto en aquellos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana , receptores de trasplantes de órganos y aquellos con hipogammaglobulinemia . La infección en estas personas se asocia con una progresión inusualmente rápida a la cirrosis. Las personas con VIH estable que nunca recibieron medicación para el VHC pueden ser tratadas con una combinación de peginterferón más ribavirina con precaución por los posibles efectos secundarios.
Investigar
A partir de 2011, hay cerca de un centenar de medicamentos en desarrollo para la hepatitis C . Estos incluyen vacunas para tratar la hepatitis, inmunomoduladores e inhibidores de ciclofilina , entre otros. Estos potenciales nuevos tratamientos han producido debido a una mejor comprensión de la hepatitis C virus. Hay varias vacunas en desarrollo y algunas han mostrado resultados alentadores.
La combinación de sofosbuvir y velpatasvir en un ensayo (informado en 2015) resultó en tasas de curación del 99%. Se necesitan más estudios para investigar el papel de la medicación antiviral preventiva contra la recurrencia del VHC después del trasplante.
Modelos animales
Una barrera para encontrar tratamientos para la hepatitis C es la falta de un modelo animal adecuado. A pesar del éxito moderado, la investigación destaca la necesidad de realizar pruebas preclínicas en sistemas de mamíferos como el ratón , en particular para el desarrollo de vacunas en las comunidades más pobres. Los chimpancés siguen siendo el único sistema vivo disponible para estudiar, sin embargo, su uso tiene preocupaciones éticas y restricciones reglamentarias. Si bien los científicos han hecho uso de sistemas de cultivo de células humanas como los hepatocitos, se han planteado dudas sobre su precisión para reflejar la respuesta del cuerpo a la infección.
Un aspecto de la investigación de la hepatitis es reproducir infecciones en modelos de mamíferos. Una estrategia consiste en introducir tejidos hepáticos de humanos en ratones, una técnica conocida como xenotrasplante. Esto se hace generando ratones quiméricos y exponiendo a los ratones a la infección por VHC. Se sabe que este proceso de ingeniería crea ratones humanizados y brinda oportunidades para estudiar la hepatitis C dentro del diseño arquitectónico 3D del hígado y la evaluación de compuestos antivirales. Alternativamente, la generación de ratones endogámicos con susceptibilidad al VHC simplificaría el proceso de estudio de modelos de ratón.
Referencias
enlaces externos
- Hepatitis C en Curlie
- "Recomendaciones para realizar pruebas, controlar y tratar la hepatitis C" . www.hcvguidelines.org . IDSA / AASLD . Consultado el 28 de julio de 2017 .
- "Hepatitis C" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
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