Medicaid - Medicaid

Logotipo de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (administrador de Medicaid)

Medicaid en los Estados Unidos es un programa federal y estatal que ayuda con los costos de atención médica para algunas personas con ingresos y recursos limitados. Medicaid también ofrece beneficios que normalmente no cubre Medicare , incluida la atención en un hogar de ancianos y los servicios de atención personal. La principal diferencia entre los dos programas es que Medicaid cubre los costos de atención médica para personas con bajos ingresos, mientras que Medicare brinda cobertura médica para personas mayores. También hay planes de salud duales para personas que tienen tanto Medicaid como Medicare. La Asociación de Seguros de Salud de Estados Unidos describe a Medicaid como "un programa de seguro del gobierno para personas de todas las edades cuyos ingresos y recursos son insuficientes para pagar la atención médica".

Medicaid es la fuente más grande de financiamiento para servicios médicos y relacionados con la salud para personas de bajos ingresos en los Estados Unidos, brindando seguro médico gratuito a 74 millones de personas de bajos ingresos y discapacitados (23% de los estadounidenses) a partir de 2017, así como Pagando por la mitad de todos los nacimientos en los EE. UU. en 2019. Es un programa con verificación de recursos que es financiado conjuntamente por los gobiernos estatal y federal y administrado por los estados, y cada estado tiene actualmente un amplio margen para determinar quién es elegible para su implementación. Del programa. A partir de 2017, el costo anual total de Medicaid fue de poco más de $ 600 mil millones, de los cuales el gobierno federal contribuyó con $ 375 mil millones y los estados con $ 230 mil millones adicionales. Los estados no están obligados a participar en el programa, aunque todos lo han hecho desde 1982. En general, los beneficiarios de Medicaid deben ser ciudadanos estadounidenses o no ciudadanos calificados, y pueden incluir adultos de bajos ingresos, sus hijos y personas con ciertas discapacidades . Junto con Medicare, Tricare y ChampVA , Medicaid es uno de los cuatro programas de seguro médico patrocinados por el gobierno en los Estados Unidos. Medicaid, junto con Medicare, son administrados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU. En Baltimore , Maryland .

La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA, o simplemente ACA) expandió significativamente tanto la elegibilidad como la financiación federal de Medicaid. Según la ley, todos los ciudadanos estadounidenses y no ciudadanos calificados con ingresos de hasta el 138% de la línea de pobreza federal , incluidos los adultos sin hijos dependientes, calificaban para la cobertura en cualquier estado que participara en el programa Medicaid. Sin embargo, la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó en la Federación Nacional de Negocios Independientes v. Sebelius que los estados no tienen que estar de acuerdo con esta expansión para continuar recibiendo los niveles previamente establecidos de fondos de Medicaid, y algunos estados han optado por continuar con esta expansión. niveles de financiamiento y estándares de elegibilidad previos a la ACA.

Las investigaciones muestran que Medicaid mejora los resultados de salud, la cobertura del seguro médico, el acceso a la atención médica, la seguridad financiera de los beneficiarios y proporciona beneficios económicos a los estados y proveedores de salud.

Características

A partir de la década de 1980, muchos estados recibieron exenciones del gobierno federal para crear programas de atención administrada de Medicaid . Bajo la atención administrada, los beneficiarios de Medicaid están inscritos en un plan de salud privado, que recibe una prima mensual fija del estado. Luego, el plan de salud es responsable de cubrir todas o la mayoría de las necesidades de atención médica del beneficiario. En la actualidad, todos los estados, excepto unos pocos, utilizan la atención administrada para brindar cobertura a una proporción significativa de afiliados a Medicaid. A partir de 2014, 26 estados tienen contratos con organizaciones de atención administrada (MCO) para brindar atención a largo plazo para personas mayores y personas con discapacidades. Los estados pagan una tarifa capitada mensual por miembro a las MCO, que a su vez brindan atención integral y aceptan el riesgo de administrar los costos totales. A nivel nacional, aproximadamente el 80% de los afiliados a Medicaid están inscritos en planes de atención administrada. Los grupos de elegibilidad básicos de familias de bajos ingresos tienen más probabilidades de estar inscritos en la atención administrada, mientras que los grupos de elegibilidad de "ancianos" y "discapacitados" permanecen con mayor frecuencia en Medicaid tradicional de " tarifa por servicio ".

Debido a que los costos del nivel de servicio varían según la atención y las necesidades de los inscritos, el costo promedio por persona es solo una medida aproximada del costo real de la atención. El costo anual de la atención variará de un estado a otro según los beneficios de Medicaid aprobados por el estado, así como los costos de atención específicos del estado. Un informe de la Kaiser Family Foundation de 2014 estima que el costo anual promedio per cápita de los servicios de Medicaid para niños es de $ 2,577, los adultos de $ 3,278, las personas con discapacidades de $ 16,859, las personas mayores (65+) de $ 13,063 y todos los afiliados de Medicaid a ser $ 5.736.

Historia

Las Enmiendas al Seguro Social de 1965 crearon Medicaid al agregar el Título XIX a la Ley del Seguro Social , 42 USC §§ 1396 et seq. Según el programa, el gobierno federal proporcionó fondos de contrapartida a los estados para permitirles brindar Asistencia médica a los residentes que cumplían con ciertos requisitos de elegibilidad. El objetivo era ayudar a los estados a ayudar a los residentes cuyos ingresos y recursos eran insuficientes para pagar los costos de los planes de seguro médico comerciales tradicionales.

El Programa de reembolso de medicamentos de Medicaid y el Programa de pago de primas de seguro médico (HIPP) fueron creados por la Ley Ómnibus de Reconciliación del Presupuesto de 1990 (OBRA-90). Esta ley ayudó a agregar la Sección 1927 a la Ley del Seguro Social de 1935 y entró en vigencia el 1 de enero de 1991. Este programa se formó debido a los costos que pagaban los programas de Medicaid por medicamentos ambulatorios con precio de descuento.

La Ley Ómnibus de Reconciliación del Presupuesto de 1993 (OBRA-93) enmendó la Sección 1927 de la Ley, introduciendo cambios al Programa de Reembolso de Medicamentos de Medicaid. Requiere que los estados implementen un programa de recuperación de patrimonio de Medicaid para recuperar del patrimonio de los beneficiarios fallecidos los costos relacionados con la atención a largo plazo pagados por Medicaid, y les da a los estados la opción de recuperar todos los costos de atención que no sean de largo plazo, incluido el costos médicos.

Medicaid también ofrece un programa de pago por servicio (servicio directo) a las escuelas de los Estados Unidos para el reembolso de los costos asociados con los servicios prestados a los estudiantes con necesidades de educación especial . La ley federal exige que los niños con discapacidades reciban una "educación pública gratuita adecuada" en virtud de la sección 504 de la Ley de rehabilitación de 1973. Las decisiones de la Corte Suprema de los Estados Unidos y los cambios posteriores en la ley federal requieren que los estados reembolsen parte o la totalidad del costo de algunos servicios proporcionados por escuelas para niños discapacitados elegibles para Medicaid.

Expansión bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

Expansión de Medicaid por estado, a partir del 1 de julio de 2020
  Adoptó la expansión de Medicaid
  Ampliación de Medicaid en discusión
  No adoptar la expansión de Medicaid
Los estados que expandieron Medicaid bajo ACA tuvieron una tasa de no asegurados más baja en 2018 en varios niveles de ingresos.

A diciembre de 2019, 37 estados y el Distrito de Columbia han aceptado la extensión de Medicaid de la Ley de Atención Médica Asequible . Entre los adultos de 18 a 64 años, los estados que expandieron Medicaid tuvieron una tasa de personas sin seguro del 7.3% en el primer trimestre de 2016, mientras que los estados sin expansión tuvieron una tasa de 14.1% sin seguro. Luego de un fallo de la Corte Suprema de 2012 , que sostuvo que los estados no perderían los fondos de Medicaid si no expandían Medicaid bajo ACA, varios estados rechazaron la opción. Más de la mitad de la población nacional sin seguro vive en esos estados.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimaron que el costo de la expansión fue de $ 6,366 por persona para 2015, aproximadamente un 49 por ciento por encima de las estimaciones anteriores. Se estima que entre 9 y 10 millones de personas habían obtenido cobertura de Medicaid, en su mayoría adultos de bajos ingresos. La Kaiser Family Foundation estimó en octubre de 2015 que 3,1 millones de personas adicionales no estaban cubiertas en los estados que rechazaron la expansión de Medicaid.

En muchos estados, los umbrales de ingresos estaban significativamente por debajo del 133% de la línea de pobreza. Muchos estados no pusieron Medicaid a disposición de adultos no embarazadas sin discapacidades o hijos dependientes, sin importar sus ingresos. Debido a que los subsidios para planes de seguros comerciales no estaban disponibles para estas personas, la mayoría tenía pocas opciones para obtener un seguro médico. Por ejemplo, en Kansas , donde solo los adultos sanos con niños y con un ingreso por debajo del 32% de la línea de pobreza eran elegibles para Medicaid, aquellos con ingresos del 32% al 100% del nivel de pobreza ($ 6,250 a $ 19,530 para una familia de tres) no eran elegibles tanto para Medicaid como para los subsidios federales para comprar seguros.

Los estudios sobre el impacto de los rechazos a la expansión de Medicaid calcularon que hasta 6,4 millones de personas tendrían demasiados ingresos para Medicaid pero no calificarían para los subsidios de intercambio. Varios estados argumentaron que no podían pagar la contribución del 10% en 2020. Algunos estudios sugirieron que rechazar la expansión costaría más debido al aumento del gasto en atención de emergencia no compensada que, de otro modo, habría sido pagado parcialmente por la cobertura de Medicaid.

Un estudio de 2016 encontró que los residentes de Kentucky y Arkansas , que expandieron Medicaid, tenían más probabilidades de recibir servicios de atención médica y menos probabilidades de incurrir en costos de sala de emergencias o tener problemas para pagar sus facturas médicas. Los residentes de Texas , que no aceptaron la expansión de Medicaid, no vieron una mejora similar durante el mismo período. Kentucky optó por una mayor atención administrada, mientras que Arkansas subsidió los seguros privados. Posteriormente, los gobernadores de Arkansas y Kentucky propusieron reducir o modificar sus programas. De 2013 a 2015, la tasa de personas sin seguro se redujo del 42% al 14% en Arkansas y del 40% al 9% en Kentucky, en comparación con el 39% al 32% en Texas.

Un estudio del DHHS de 2016 encontró que los estados que expandieron Medicaid tenían primas más bajas en las pólizas de cambio porque tenían menos afiliados de bajos ingresos, cuya salud, en promedio, es peor que la de las personas con ingresos más altos.

La Oficina del Censo informó en septiembre de 2019 que los estados que expandieron Medicaid bajo ACA tenían tasas de personas sin seguro considerablemente más bajas que los estados que no lo tenían. Por ejemplo, para los adultos entre el 100% y el 399% del nivel de pobreza, la tasa de no asegurados en 2018 fue del 12,7% en los estados en expansión y del 21,2% en los estados sin expansión. De los 14 estados con tasas de personas sin seguro del 10% o más, 11 no habían ampliado Medicaid. Un estudio de julio de 2019 realizado por la Oficina Nacional de Investigación Económica (NBER) indicó que los estados que promulgaron la expansión de Medicaid exhibieron reducciones estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad.

Implementaciones estatales

Los estados pueden agrupar la administración de Medicaid con otros programas como el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), por lo que la misma organización que maneja Medicaid en un estado también puede administrar los programas adicionales. También pueden existir programas separados en algunas localidades que son financiados por los estados o sus subdivisiones políticas para brindar cobertura médica a indigentes y menores.

La participación estatal en Medicaid es voluntaria; sin embargo, todos los estados han participado desde 1982 cuando Arizona formó su programa Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS). En algunos estados, Medicaid se subcontrata a compañías privadas de seguros de salud, mientras que otros estados pagan a los proveedores (es decir, médicos, clínicas y hospitales) directamente. Hay muchos servicios que pueden incluirse en Medicaid y algunos estados admiten más servicios que otros. Los servicios más proporcionados son la atención intermedia para discapacitados mentales, los medicamentos recetados y la atención en un centro de enfermería para menores de 21 años. Los servicios menos proporcionados incluyen atención médica institucional religiosa (no médica), atención respiratoria para dependientes de ventiladores y PACE ( atención inclusiva para ancianos ).

La mayoría de los estados administran Medicaid a través de sus propios programas. Algunos de esos programas se enumeran a continuación:

A partir de enero de 2012, se podrían obtener fondos de Medicaid y / o CHIP para ayudar a pagar las primas de atención médica de los empleadores en Alabama , Alaska , Arizona, Colorado , Florida y Georgia .

Diferencias por estado

Los estados deben cumplir con la ley federal, según la cual cada estado participante administra su propio programa de Medicaid, establece los estándares de elegibilidad, determina el alcance y los tipos de servicios que cubrirá y establece la tasa de reembolso a los médicos y proveedores de atención. Las diferencias entre los estados a menudo están influenciadas por las ideologías políticas del estado y las creencias culturales de la población en general. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) federales supervisan de cerca el programa de cada estado y establecen requisitos para la prestación de servicios, la calidad, la financiación y los estándares de elegibilidad.

Las regulaciones de recuperación de patrimonio de Medicaid también varían según el estado. (La ley federal ofrece opciones sobre si los gastos no relacionados con la atención a largo plazo, como los gastos médicos normales del tipo de seguro de salud, deben recuperarse, así como sobre si la recuperación se limita a sucesiones sucesorias o se extiende más allá. )

Influencias politicas

Varios factores políticos influyen en el costo y la elegibilidad de la atención médica financiada con impuestos. Según un estudio realizado por Gideon Lukens, los factores que afectaron significativamente la elegibilidad incluyeron "el control del partido, la ideología de los ciudadanos del estado, la prevalencia de mujeres en las legislaturas, el veto de partidas individuales y el tamaño del grupo de interés médico". El estudio de Lukens apoyó la hipótesis generalizada de que los demócratas favorecen políticas de elegibilidad generosas, mientras que los republicanos no. Cuando la Corte Suprema permitió que los estados decidieran si expandir o no Medicaid en 2012, los estados del norte, en los que predominaban los legisladores demócratas, lo hicieron de manera desproporcionada, a menudo también extendiendo la elegibilidad existente.

Ciertos estados en los que existe una legislatura controlada por los republicanos pueden verse obligados a expandir Medicaid en formas que van más allá del aumento de la elegibilidad existente en forma de exenciones para ciertos requisitos de Medicaid, siempre que sigan ciertos objetivos. En su implementación, esto ha significado utilizar fondos de Medicaid para pagar el seguro médico de los ciudadanos de bajos ingresos; Esta opción privada se llevó a cabo originalmente en Arkansas, pero fue adoptada por otros estados liderados por republicanos. Sin embargo, la cobertura privada es más cara que Medicaid y los estados no tendrían que contribuir tanto al costo de la cobertura privada.

Ciertos grupos de personas, como los migrantes, enfrentan más barreras para la atención médica que otros debido a factores además de la política, como el estatus, el transporte y el conocimiento del sistema de salud (incluida la elegibilidad).

Elegibilidad y cobertura

Las políticas de elegibilidad de Medicaid son muy complicadas. En general, la elegibilidad de una persona para Medicaid está vinculada a su elegibilidad para Ayuda a Familias con Niños Dependientes (AFDC), que brinda ayuda a niños cuyas familias tienen ingresos bajos o nulos, y al programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) para personas mayores. ciegos y discapacitados. La ley federal requiere que los estados brinden cobertura de Medicaid a todos los beneficiarios de AFDC y SSI. Debido a que la elegibilidad para AFDC y SSI esencialmente garantiza la cobertura de Medicaid, examinar las diferencias de elegibilidad / cobertura por estado en AFDC y SSI es una forma precisa de evaluar también las diferencias de Medicaid. La cobertura de SSI es en gran medida consistente por estado, y los requisitos sobre cómo calificar o qué beneficios se brindan son estándar. Sin embargo, AFDC tiene diferentes estándares de elegibilidad que dependen de:

  1. La tasa de salario de bajos ingresos: los programas estatales de asistencia social basan el nivel de asistencia que brindan en algún concepto de lo que es mínimamente necesario.
  2. Incentivo percibido para la migración del bienestar. No solo las normas sociales dentro del estado afectan su determinación de los niveles de pago de AFDC, sino que las normas regionales también afectarán la percepción de la necesidad de un estado.

Reembolso para proveedores de atención

Más allá de la variación en la elegibilidad y la cobertura entre los estados, existe una gran variación en los reembolsos que ofrece Medicaid a los proveedores de atención; los ejemplos más claros de esto son los procedimientos ortopédicos comunes . Por ejemplo, en 2013, la diferencia promedio en el reembolso de 10 procedimientos ortopédicos comunes en los estados de Nueva Jersey y Delaware fue de $ 3,047. La discrepancia en los reembolsos que ofrece Medicaid puede afectar el tipo de atención brindada a los pacientes.

Inscripción

Según CMS, el programa Medicaid brindó servicios de atención médica a más de 46.0 millones de personas en 2001. En 2002, los afiliados a Medicaid eran 39.9 millones de estadounidenses, siendo el grupo más grande los niños (18.4 millones o 46%). De 2000 a 2012, la proporción de hospitalizaciones de niños pagados por Medicaid aumentó en un 33% y la proporción pagada por seguros privados disminuyó en un 21%. Unos 43 millones de estadounidenses se inscribieron en 2004 (19,7 millones de ellos niños) a un costo total de $ 295 mil millones. En 2008, Medicaid proporcionó cobertura y servicios de salud a aproximadamente 49 millones de niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, ancianos y personas discapacitadas. En 2009, 62,9 millones de estadounidenses se inscribieron en Medicaid durante al menos un mes, con una inscripción promedio de 50,1 millones. En California , alrededor del 23% de la población estuvo inscrita en Medi-Cal durante al menos 1 mes en 2009-10. A partir de 2017, el costo anual total de Medicaid fue de poco más de $ 600 mil millones, de los cuales el gobierno federal contribuyó con $ 375 mil millones y los estados con $ 230 mil millones adicionales.

La pérdida de ingresos y la cobertura de seguro médico durante la recesión de 2008-2009 resultó en un aumento sustancial de la inscripción en Medicaid en 2009. Nueve estados de EE. UU. Mostraron un aumento en la inscripción del 15% o más, lo que ejerció una gran presión sobre los presupuestos estatales.

La Kaiser Family Foundation informó que para 2013, los beneficiarios de Medicaid eran 40% blancos, 21% negros, 25% hispanos y 14% de otras razas.

Comparaciones con Medicare

A diferencia de Medicaid, Medicare es un programa de seguro social financiado a nivel federal y se centra principalmente en la población mayor. Como se indica en el sitio web de CMS, Medicare es un programa de seguro médico para personas mayores de 65 años, personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y (a través del Programa de Enfermedad Renal en Etapa Terminal ) personas de todas las edades con enfermedad renal en etapa terminal . El Programa Medicare ofrece una Parte A de Medicare que cubre las facturas del hospital, la Parte B de Medicare que cubre la cobertura del seguro médico y la Parte D de Medicare que cubre la compra de medicamentos recetados .

Medicaid es un programa que no se financia únicamente a nivel federal. Los estados proporcionan hasta la mitad de los fondos para Medicaid. En algunos estados, los condados también aportan fondos. A diferencia de Medicare, Medicaid es un programa de protección social o bienestar social basado en las necesidades y sujeto a verificación de recursos , en lugar de un programa de seguro social . La elegibilidad está determinada en gran medida por los ingresos. El criterio principal para la elegibilidad de Medicaid son los ingresos y los recursos financieros limitados, un criterio que no juega ningún papel en la determinación de la cobertura de Medicare. Medicaid cubre una gama más amplia de servicios de atención médica que Medicare.

Algunas personas son elegibles tanto para Medicaid como para Medicare y se las conoce como elegibles dual de Medicare o medi-medi. En 2001, alrededor de 6,5 millones de personas estaban inscritas tanto en Medicare como en Medicaid. En 2013, aproximadamente 9 millones de personas calificaron para Medicare y Medicaid.

Beneficios

Hay dos tipos generales de cobertura de Medicaid. "Community Medicaid" ayuda a las personas que tienen poco o ningún seguro médico. La cobertura de un hogar de ancianos de Medicaid ayuda a pagar el costo de vida en un hogar de ancianos para aquellos que son elegibles; el beneficiario también paga la mayor parte de sus ingresos para los costos del asilo de ancianos, por lo general se queda solo $ 66.00 al mes para gastos distintos del asilo de ancianos.

Algunos estados operan un programa conocido como Programa de pago de primas de seguro médico (HIPP). Este programa permite que un beneficiario de Medicaid tenga un seguro médico privado pagado por Medicaid. En 2008, relativamente pocos estados tenían programas de asistencia para las primas y la inscripción era relativamente baja. Sin embargo, el interés en este enfoque siguió siendo elevado.

Incluidos en el programa de Seguro Social bajo Medicaid están los servicios dentales . El registro para los servicios dentales es opcional para personas mayores de 21 años, pero es obligatorio para personas elegibles para Medicaid y menores de 21 años. Los servicios mínimos incluyen alivio del dolor, restauración de dientes y mantenimiento de la salud dental. La detección, el diagnóstico y el tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) es un programa obligatorio de Medicaid para niños que se centra en la prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento de afecciones médicas. No se requieren exámenes orales para los beneficiarios de EPSDT, y no son suficientes como derivación dental directa. Si se descubre una afección que requiere tratamiento durante un examen oral, el estado es responsable de pagar este servicio, independientemente de si está cubierto o no en ese plan de Medicaid en particular.

Dental

Los niños inscritos en Medicaid tienen derecho individualmente por ley a servicios dentales preventivos y restaurativos integrales, pero la utilización de la atención dental para esta población es baja. Las razones del bajo uso son muchas, pero la falta de proveedores dentales que participen en Medicaid es un factor clave. Pocos dentistas participan en Medicaid: menos de la mitad de todos los dentistas privados activos en algunas áreas. Las razones citadas para no participar son las bajas tasas de reembolso, los formularios complejos y los onerosos requisitos administrativos. En el estado de Washington, un programa llamado Acceso a la odontología de bebés y niños (ABCD) ha ayudado a aumentar el acceso a los servicios dentales al brindarles a los dentistas reembolsos más altos por educación sobre salud bucal y servicios preventivos y restaurativos para niños. Después de la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio , muchos consultorios dentales comenzaron a utilizar organizaciones de servicios dentales para brindar apoyo y administración comercial, lo que permitió que los consultorios minimizaran los costos y transfirieran el ahorro a los pacientes que actualmente no cuentan con el cuidado dental adecuado.

Elegibilidad

Si bien el Congreso y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) establecen las reglas generales bajo las cuales opera Medicaid, cada estado tiene su propio programa. En determinadas circunstancias, es posible que se le niegue la cobertura a un solicitante. Como resultado, las reglas de elegibilidad difieren significativamente de un estado a otro, aunque todos los estados deben seguir el mismo marco básico.

A partir de 2013, Medicaid es un programa destinado a personas con bajos ingresos, pero un ingreso bajo no es el único requisito para inscribirse en el programa. La elegibilidad es categórica , es decir, para inscribirse uno debe ser miembro de una categoría definida por estatuto; Algunas de estas categorías son: niños de bajos ingresos por debajo de cierto salario, mujeres embarazadas, padres de niños elegibles para Medicaid que cumplen con ciertos requisitos de ingresos, personas discapacitadas de bajos ingresos que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y / o Seguro Social por Discapacidad ( SSD) y personas mayores de 65 años o más de bajos ingresos. Los detalles de cómo se define cada categoría varían de un estado a otro.

Estandarización de la prueba de ingresos de PPACA

A partir de 2019, cuando Medicaid se ha expandido bajo la PPACA, la elegibilidad se determina mediante una prueba de ingresos utilizando el Ingreso Bruto Ajustado Modificado , sin variaciones específicas del estado y una prohibición de las pruebas de activos o recursos.

Elegibilidad no PPACA

Si bien la expansión de Medicaid disponible para adultos bajo la PPACA exige una prueba estándar basada en los ingresos sin pruebas de activos o recursos, se pueden aplicar otros criterios de elegibilidad, como activos, cuando sean elegibles fuera de la expansión de PPACA, incluida la cobertura para personas mayores elegibles o discapacitadas. Estos otros requisitos incluyen, entre otros, bienes, edad, embarazo, discapacidad, ceguera, ingresos y recursos, y el estado de una persona como ciudadano estadounidense o inmigrante legalmente admitido .

A partir de 2015, las pruebas de activos variaron; por ejemplo, ocho estados no tenían una prueba de activos para una compra disponible para las personas que trabajan con discapacidades, y un estado no tenía una prueba de activos para la vía de ancianos / ciegos / discapacitados hasta el 100% del Nivel Federal de Pobreza .

Más recientemente, muchos estados han autorizado requisitos financieros que dificultarán el acceso a la cobertura para los adultos pobres que trabajan. En Wisconsin , casi una cuarta parte de los pacientes de Medicaid se retiraron después de que el gobierno estatal impuso primas del 3% de los ingresos familiares. Una encuesta en Minnesota encontró que más de la mitad de las personas cubiertas por Medicaid no podían obtener medicamentos recetados debido a los copagos .

La Ley de Reducción del Déficit de 2005 requiere que cualquier persona que busque Medicaid presente documentos que demuestren que es ciudadano de los Estados Unidos o extranjero residente. Se hace una excepción para Medicaid de emergencia donde se permiten pagos para las embarazadas y discapacitadas independientemente de su estado migratorio. Existen reglas especiales para quienes viven en un hogar de ancianos y los niños discapacitados que viven en el hogar.

Beneficiarios de la Seguridad de Ingreso Suplementario

Una vez que alguien es aprobado como beneficiario en el programa de Seguridad de Ingreso Suplementario , automáticamente puede ser elegible para la cobertura de Medicaid (según las leyes del estado en el que resida).

"Mirada atrás" de cinco años

La DRA ha creado un "período retrospectivo" de cinco años. Esto significa que cualquier transferencia sin valor justo de mercado (obsequios de cualquier tipo) realizada por el solicitante de Medicaid durante los cinco años anteriores es penalizable.

La multa se determina dividiendo el costo mensual promedio de la atención en un hogar de ancianos en el área o el estado entre la cantidad de activos donados. Por lo tanto, si una persona obtuviera $ 60,000 y el costo mensual promedio de un asilo de ancianos fuera de $ 6,000, se dividirían $ 6000 en $ 60,000 y obtendrían 10. 10 representa la cantidad de meses que el solicitante no sería elegible para Medicaid.

Todas las transferencias realizadas durante el período retrospectivo de cinco años se suman y el solicitante es penalizado en función de esa cantidad después de haber caído por debajo del límite de activos de Medicaid. Esto significa que después de caer por debajo del nivel de activos (límite de $ 2,000 en la mayoría de los estados), el solicitante de Medicaid no será elegible por un período de tiempo. El período de penalización no comienza hasta que la persona es elegible para Medicaid.

Los ancianos que regalan o transfieren activos pueden verse atrapados en la situación de no tener dinero pero aún así no ser elegibles para Medicaid.

Estado de inmigración

Los residentes legales permanentes (LPR) con un historial laboral sustancial (definido como 40 trimestres de los ingresos cubiertos por el Seguro Social) o conexión militar son elegibles para la gama completa de los principales programas de beneficios federales con verificación de recursos, incluido Medicaid (Medi-Cal). Los LPR que ingresan después del 22 de agosto de 1996 no tienen acceso a Medicaid durante cinco años, después de lo cual su cobertura se convierte en una opción estatal, y los estados tienen la opción de cubrir a los LPR que son niños o que están embarazadas durante los primeros cinco años. Los beneficiarios de SSI que no son ciudadanos son elegibles para (y deben estar cubiertos por) Medicaid. Los refugiados y asilados son elegibles para Medicaid durante siete años después de su llegada; después de este término, pueden ser elegibles a opción del estado.

Los no inmigrantes y los extranjeros no autorizados no son elegibles para la mayoría de los beneficios federales, independientemente de si se someten a prueba de recursos, con notables excepciones para los servicios de emergencia (por ejemplo, Medicaid para atención médica de emergencia), pero los estados tienen la opción de cubrir a los extranjeros no inmigrantes y no autorizados que están embarazadas. o que son niños y pueden cumplir con la definición de "residir legalmente" en los Estados Unidos. Se aplican reglas especiales a varias categorías limitadas de no ciudadanos: ciertos indios americanos "transfronterizos" , hmong / laosianos de las tierras altas, personas en libertad condicional y personas que ingresan condicionalmente, y casos de abuso.

A los extranjeros fuera de los Estados Unidos que buscan obtener visas en los consulados de los Estados Unidos en el extranjero o la admisión en los puertos de entrada de los Estados Unidos, generalmente se les niega la entrada si se considera que "es probable que en cualquier momento se conviertan en una carga pública". Los extranjeros dentro de los Estados Unidos que buscan ajustar su estatus al de residente permanente legal (LPR), o que ingresaron a los Estados Unidos sin inspección, también están generalmente sujetos a exclusión y deportación por motivos de carga pública. Del mismo modo, los residentes permanentes legales y otros extranjeros que han sido admitidos en los Estados Unidos son removibles si se convierten en una carga pública dentro de los cinco años posteriores a la fecha de su ingreso debido a causas que preexistían a su ingreso.

Una carta de política de 1999 de los funcionarios de inmigración definió "carga pública" e identificó qué beneficios se consideran en las determinaciones de carga pública, y la carta de política subyace a las regulaciones actuales y otras pautas sobre los motivos de carga pública de inadmisibilidad y deportabilidad. En conjunto, las diversas fuentes que abordan el significado de carga pública han sugerido históricamente que es poco probable que el hecho de que un extranjero reciba beneficios públicos, per se, dé lugar a que se considere que el extranjero puede ser trasladado por motivos de carga pública.

Niños y SCHIP

Un niño puede ser elegible para Medicaid independientemente del estado de elegibilidad de sus padres. Por lo tanto, un niño puede estar cubierto por Medicaid según su estado individual, incluso si sus padres no son elegibles. De manera similar, si un niño vive con alguien que no sea uno de sus padres, aún puede ser elegible en función de su estado individual.

Un tercio de los niños y más de la mitad (59%) de los niños de bajos ingresos están asegurados a través de Medicaid o SCHIP . El seguro les brinda acceso a servicios preventivos y primarios que se utilizan a una tasa mucho más alta que para los no asegurados, pero aún por debajo de la utilización de pacientes con seguro privado. A partir de 2014, la tasa de niños sin seguro se redujo al 6% (5 millones de niños siguen sin seguro).

VIH

Medicaid proporcionó la mayor parte del dinero federal gastado en atención médica para personas que viven con el VIH / SIDA hasta la implementación de la Parte D de Medicare, cuando el costo de los medicamentos recetados para las personas elegibles tanto para Medicare como para Medicaid se trasladó a Medicare. A menos que las personas de bajos ingresos que son VIH positivos cumplan con alguna otra categoría de elegibilidad, no son elegibles para la asistencia de Medicaid a menos que puedan calificar en la categoría de "discapacitados" para recibir asistencia de Medicaid, por ejemplo, si progresan a SIDA ( el recuento de células T disminuye por debajo de 200). La política de elegibilidad de Medicaid difiere de las pautas del Journal of the American Medical Association (JAMA), que recomiendan la terapia para todos los pacientes con recuentos de células T de 350 o menos e incluso para ciertos pacientes con un recuento de células T más alto. Debido a los altos costos asociados con los medicamentos contra el VIH, muchos pacientes no pueden comenzar el tratamiento antirretroviral sin la ayuda de Medicaid. Se estima que más de la mitad de las personas que viven con SIDA en los Estados Unidos reciben pagos de Medicaid. Otros dos programas que brindan asistencia financiera a las personas que viven con el VIH / SIDA son el Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI) y los programas de Seguridad de Ingreso Suplementario.

Utilización

Durante 2003–2012, la proporción de estadías hospitalarias facturadas a Medicaid aumentó en un 2.5%, o 0.8 millones de estadías. A partir de 2019, Medicaid pagó la mitad de todos los nacimientos en los Estados Unidos.

Los superusuarios de Medicaid (definidos como pacientes de Medicaid con cuatro o más ingresos en un año) representan más estadías en el hospital (5.9 frente a 1.3 estadías), estadías más prolongadas (6.1 frente a 4.5 días) y costos hospitalarios más altos por estadía ($ 11,766 frente a 9.032 dólares). Los superusuarios de Medicaid tenían más probabilidades que otros pacientes de Medicaid de ser hombres y tener entre 45 y 64 años. Las condiciones comunes entre los superusuarios incluyen trastornos del estado de ánimo y trastornos psiquiátricos , así como diabetes , tratamiento del cáncer , anemia de células falciformes , sepsis , insuficiencia cardíaca congestiva , enfermedad pulmonar obstructiva crónica y complicaciones de dispositivos, implantes e injertos .

Presupuesto y financiación

Gasto en Medicaid como parte del gasto sanitario total de EE. UU. (Público y privado). Porcentaje del producto interno bruto (PIB). Gráfico de la Oficina de Presupuesto del Congreso .

A diferencia de Medicare, que es únicamente un programa federal, Medicaid es un programa conjunto federal-estatal. Cada estado administra su propio sistema de Medicaid que debe cumplir con las pautas federales para que el estado reciba fondos de contrapartida federales . En cambio, el financiamiento de Medicaid en Samoa Americana , Puerto Rico , Guam y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos se implementa a través de una subvención en bloque . El gobierno federal iguala los fondos estatales de acuerdo con los porcentajes de asistencia médica federal . Los estados más ricos solo reciben una contribución federal del 50%, mientras que los estados más pobres reciben una contribución mayor.

La financiación de Medicaid se ha convertido en un problema presupuestario importante para muchos estados en los últimos años, y los estados, en promedio, gastan el 16,8% de los fondos generales del estado en el programa. Si también se cuentan los gastos de contrapartida federal, el programa, en promedio, ocupa el 22% del presupuesto de cada estado. Unos 43 millones de estadounidenses se inscribieron en 2004 (19,7 millones de ellos niños) a un costo total de $ 295 mil millones. En 2008, Medicaid proporcionó cobertura y servicios de salud a aproximadamente 49 millones de niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, ancianos y personas discapacitadas. Los desembolsos federales de Medicaid se estimaron en $ 204 mil millones en 2008. En 2011, se facturaron a Medicaid 7,6 millones de hospitalizaciones, lo que representa el 15,6% (aproximadamente $ 60,2 mil millones) de los costos hospitalarios totales agregados en los Estados Unidos. A $ 8,000, el costo promedio por estadía facturado a Medicaid fue $ 2,000 menos que el costo promedio de todas las estadías.

Medicaid no paga beneficios a las personas directamente; Medicaid envía pagos de beneficios a los proveedores de atención médica. En algunos estados, los beneficiarios de Medicaid deben pagar una pequeña tarifa (copago) por los servicios médicos. Medicaid está limitado por la ley federal a la cobertura de "servicios médicamente necesarios".

Desde que se estableció el programa Medicaid en 1965, "se ha permitido a los estados recuperar de los bienes de los beneficiarios de Medicaid fallecidos que tenían más de 65 años cuando recibieron los beneficios y que no tenían cónyuge sobreviviente, hijo menor o hijo adulto discapacitado". En 1993, el Congreso promulgó la Ley Ómnibus de Reconciliación del Presupuesto de 1993 , que requería que los estados intentaran recuperar "el gasto de la atención a largo plazo y los costos relacionados para los beneficiarios fallecidos de Medicaid de 55 años o más". La Ley permitió a los estados recuperar otros gastos de Medicaid para los beneficiarios fallecidos de Medicaid de 55 años o más, a elección de cada estado. Sin embargo, a los estados se les prohibió la recuperación del patrimonio cuando "hay un cónyuge sobreviviente, un hijo menor de 21 años o un hijo de cualquier edad que sea ciego o discapacitado". La ley también estableció otras excepciones para los hijos adultos que hayan servido como cuidadores en los hogares de los fallecidos, propiedades de propiedad conjunta de hermanos y propiedades generadoras de ingresos, como granjas ". Cada estado mantiene ahora un Programa de recuperación de patrimonio de Medicaid , aunque la suma de dinero recaudada varía significativamente de un estado a otro, "dependiendo de cómo el estado estructura su programa y con qué vigor persigue la recaudación".

El 25 de noviembre de 2008, se aprobó una nueva regla federal que permite a los estados cobrar primas y copagos más altos a los participantes de Medicaid. Esta regla permitió a los estados obtener mayores ingresos, limitando las pérdidas financieras asociadas con el programa. Las estimaciones calculan que los estados ahorrarán $ 1.1 mil millones mientras que el gobierno federal ahorrará casi $ 1.4 mil millones. Sin embargo, esto significó que la carga de la responsabilidad financiera recaería en 13 millones de beneficiarios de Medicaid que enfrentaron un aumento de $ 1.3 mil millones en copagos durante 5 años. La principal preocupación es que esta regla creará un desincentivo para que las personas de bajos ingresos busquen atención médica. Es posible que esto obligue solo a los participantes más enfermos a pagar el aumento de las primas y no está claro qué efecto a largo plazo tendrá esto en el programa.

Un estudio de 2019 encontró que la expansión de Medicaid en Michigan tuvo efectos fiscales netos positivos para el estado.

Efectos

Una revisión de 2019 realizada por Kaiser Family Foundation de 324 estudios sobre la expansión de Medicaid concluyó que "la expansión está vinculada a ganancias en la cobertura; mejoras en el acceso, seguridad financiera y algunas medidas de estado / resultados de salud; y beneficios económicos para los estados y proveedores".

Un estudio de 2021 encontró que la expansión de Medicaid como parte de la Ley de Atención Médica Asequible condujo a una reducción sustancial de la mortalidad, impulsada principalmente por reducciones en las muertes relacionadas con enfermedades. Un estudio de 2018 en el Journal of Political Economy encontró que, tras su introducción, Medicaid redujo la mortalidad infantil y en la niñez en las décadas de 1960 y 1970. La disminución de la tasa de mortalidad de los niños no blancos fue particularmente pronunciada. Un estudio de 2018 en el American Journal of Public Health encontró que la tasa de mortalidad infantil disminuyó en los estados que tenían expansiones de Medicaid (como parte de la Ley de Atención Médica Asequible), mientras que la tasa aumentó en los estados que declinaron la expansión de Medicaid. Un estudio de JAMA de 2020 encontró que la expansión de Medicaid bajo la ACA se asoció con una menor incidencia de cáncer de mama en etapa avanzada, lo que indica que la accesibilidad de Medicaid condujo a la detección temprana del cáncer de mama y mayores tasas de supervivencia. Un estudio de 2020 no encontró evidencia de que la expansión de Medicaid afectara negativamente la calidad de la atención médica brindada a los beneficiarios de Medicare. Un estudio de 2018 encontró que las expansiones de Medicaid en Nueva York , Arizona y Maine a principios de la década de 2000 causaron una disminución del 6% en la tasa de mortalidad: "La mortalidad relacionada con el VIH (afectada por la reciente introducción de antirretrovirales) representó el 20% del efecto . Los cambios en la mortalidad estuvieron estrechamente relacionados con las ganancias de cobertura a nivel de condado, con una vida salvada anualmente por cada 239 a 316 adultos que obtuvieron un seguro. Los resultados implican un costo por vida salvada que oscila entre $ 327,000 y $ 867,000, que se compara favorablemente con la mayoría de las estimaciones del valor de una vida estadística ".

Un documento de 2016 encontró que Medicaid tiene efectos positivos sustanciales a largo plazo en la salud de los beneficiarios: "La elegibilidad de Medicaid para la primera infancia reduce la mortalidad y la discapacidad y, para los blancos, aumenta la oferta laboral de margen extenso y reduce la recepción de programas de transferencia de discapacidad y seguro médico público. hasta 50 años después. El ingreso total no cambia porque los ingresos reemplazan los beneficios por discapacidad ". El gobierno recupera su inversión en Medicaid a través de ahorros en los pagos de beneficios más adelante en la vida y un mayor pago de impuestos porque los beneficiarios de Medicaid son más saludables: "El gobierno obtiene un rendimiento anual con descuento de entre 2% y 7% sobre el costo original de la cobertura infantil para estas cohortes, la mayoría de las cuales proviene de pagos de transferencias en efectivo más bajos ". Un documento de la Oficina Nacional de Investigación Económica de 2019 encontró que cuando Hawái dejó de permitir que los migrantes del Compact of Free Association (COFA) estuvieran cubiertos por el programa estatal de Medicaid, las hospitalizaciones financiadas por Medicaid disminuyeron en un 69% y las visitas a la sala de emergencias disminuyeron en un 42% para esta población. , pero que las visitas a emergencias sin seguro médico aumentaron y que las visitas de bebés a emergencias financiadas por Medicaid aumentaron sustancialmente. Otro artículo de NBER encontró que la expansión de Medicaid redujo la mortalidad.

Un estudio de 2020 encontró que la expansión de Medicaid aumentó los ingresos y los márgenes operativos de los hospitales rurales, no tuvo ningún impacto en los hospitales urbanos pequeños y provocó una disminución en los ingresos de los hospitales urbanos grandes. Un estudio de 2021 encontró que las expansiones de la cobertura dental de Medicaid para adultos llevaron cada vez más a los dentistas a ubicarse en áreas pobres y previamente desatendidas. Un artículo de 2019 de los economistas de la Universidad de Stanford y la Wharton School of Business encontró que la expansión de Medicaid "produjo un aumento sustancial en los ingresos y la rentabilidad de los hospitales, con mayores ganancias para los hospitales gubernamentales. Por el lado de los beneficios, no detectamos mejoras significativas en la salud de los pacientes, aunque la expansión llevó a un uso sustancialmente mayor de los hospitales y las salas de emergencia, y una reasignación de la atención de los hospitales públicos a los privados y de mejor calidad ".

Una encuesta de 2017 de la investigación académica sobre Medicaid encontró que mejoró la salud y la seguridad financiera de los beneficiarios. Los estudios han vinculado la expansión de Medicaid con aumentos en los niveles de empleo y el estado de los estudiantes entre los inscritos. Un documento de 2017 encontró que la expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio "redujo las facturas médicas impagas enviadas a cobranza en $ 3.4 mil millones en sus primeros dos años, evitó nuevas morosidades y mejoró las calificaciones crediticias . Utilizando datos sobre ofertas de crédito y precios, documentamos esas mejoras en la salud financiera de los hogares condujo a mejores términos para el crédito disponible valorado en $ 520 millones por año. Calculamos que los beneficios financieros de Medicaid se duplican cuando se consideran estos beneficios indirectos además de la reducción directa de los gastos de bolsillo ". Los estudios han encontrado que la expansión de Medicaid redujo las tasas de pobreza y la inseguridad alimentaria severa en ciertos estados. Los estudios sobre la implementación de requisitos laborales para Medicaid en Arkansas encontraron que condujo a un aumento de personas sin seguro, deudas médicas y retrasos en la búsqueda de atención y la toma de medicamentos, sin ningún impacto significativo en el empleo. Un estudio de 2021 en el American Journal of Public Health encontró que la expansión de Medicaid en Louisiana condujo a reducciones en la deuda médica .

Un estudio de American Economic Review de 2021 encontró que el acceso de la primera infancia a Medicaid "reduce la mortalidad y la discapacidad, aumenta el empleo y reduce la recepción de programas de transferencia de discapacidad hasta 50 años después. Medicaid ha ahorrado al gobierno más de su costo original y ha ahorrado más de 10 millones de años de vida ajustados por calidad ".

Un estudio de 2017 encontró que la inscripción a Medicaid aumenta la participación política (medida en términos de registro y participación de votantes).

Los estudios han encontrado que la expansión de Medicaid redujo el crimen. Los mecanismos propuestos para la reducción fueron que Medicaid aumentó la seguridad económica de las personas y proporcionó un mayor acceso al tratamiento por abuso de sustancias o trastornos del comportamiento .

Experimento y controversia de salud de Medicaid de Oregon

En 2008, Oregon decidió llevar a cabo una lotería aleatoria para la provisión de seguro de Medicaid en la que 10,000 personas de bajos ingresos elegibles para Medicaid fueron elegidas por un sistema aleatorio. La lotería permitió realizar estudios para medir con precisión el impacto del seguro médico en la salud de una persona y eliminar el posible sesgo de selección en la población que se inscribe en Medicaid.

Una secuencia de dos estudios de alto perfil realizados por un equipo del Instituto de Tecnología de Massachusetts y la Escuela de Salud Pública de Harvard encontró que "la cobertura de Medicaid no generó mejoras significativas en los resultados de salud física medidos en los primeros 2 años", pero sí "aumentó el uso de los servicios de atención médica, aumentar las tasas de detección y control de la diabetes, reducir las tasas de depresión y reducir la tensión financiera ".

El estudio encontró que en el primer año:

  1. El uso hospitalario aumentó en un 30% para aquellos con seguro, con un aumento de la duración de las estancias hospitalarias en un 30% y un aumento del número de procedimientos en un 45% para la población con seguro;
  2. Los beneficiarios de Medicaid demostraron ser más propensos a buscar atención preventiva. Las mujeres tenían un 60% más de probabilidades de hacerse mamografías y las receptoras en general tenían un 20% más de probabilidades de que se les examinara el colesterol ;
  3. En términos de resultados de salud autoinformados, tener seguro se asoció con una mayor probabilidad de informar la propia salud como "buena", "muy buena" o "excelente"; en general, alrededor de un 25% más que el promedio;
  4. Aquellos con seguro tenían un 10% menos de probabilidades de informar un diagnóstico de depresión.
  5. Los pacientes con gastos catastróficos en salud (con costos superiores al 30% de los ingresos) disminuyeron.
  6. Los pacientes de Medicaid habían reducido a la mitad la probabilidad de requerir préstamos o renunciar a otras facturas para pagar los costos médicos.

Los estudios provocaron un debate entre los defensores de la expansión de la cobertura de Medicaid y los conservadores fiscales que desafían el valor de este programa gubernamental expansivo.

Ver también

Referencias

Otras lecturas

enlaces externos