Sudomotor - Sudomotor

La función suodomotora se refiere al control del sistema nervioso autónomo de la actividad de las glándulas sudoríparas en respuesta a varios factores ambientales e individuales. La producción de sudor es un mecanismo termorregulador vital utilizado por el cuerpo para prevenir enfermedades relacionadas con el calor, ya que la evaporación del sudor es el método más eficaz del cuerpo para reducir el calor y el único método de enfriamiento disponible cuando la temperatura del aire se eleva por encima de la temperatura de la piel . Además, el sudor juega un papel clave en el agarre , la defensa microbiana y la cicatrización de heridas .

Fisiología

Las glándulas sudoríparas humanas se clasifican principalmente como glándulas ecrinas o apocrinas . Las glándulas ecrinas se abren directamente sobre la superficie de la piel, mientras que las glándulas apocrinas se abren hacia los folículos pilosos . Las glándulas ecrinas son las glándulas sudoríparas predominantes en el cuerpo humano con un número total de hasta 4 millones. Se ubican dentro de la capa dérmica reticular de la piel y se distribuyen por casi toda la superficie del cuerpo, y el mayor número se presenta en las palmas de las manos y las plantas de los pies.

El sudor ecrino se secreta en respuesta a la estimulación tanto emocional como térmica. Las glándulas ecrinas están inervadas principalmente por de diámetro pequeño, de clase no mielinizadas fibras C de postganglionares simpáticas neuronas colinérgicas . Los termorreceptores viscerales y periféricos detectan aumentos en la temperatura corporal y cutánea , que envían señales a través de neuronas somáticas aferentes de fibra Aδ y clase C a través del tracto espinotalámico lateral hasta el núcleo preóptico del hipotálamo para su procesamiento. Además, hay neuronas sensibles al calor ubicadas dentro del núcleo preóptico que detectan aumentos en la temperatura corporal central. Luego, las vías eferentes descienden ipsolateralmente desde el hipotálamo a través de la protuberancia y la médula hasta las neuronas colinérgicas simpáticas preganglionares en la columna intermediolateral de la médula espinal . Las neuronas preganglionares hacen sinapsis con neuronas sudomotoras colinérgicas posganglionares (y en menor medida adrenérgicas ) en los ganglios simpáticos paravertebrales . Cuando el potencial de acción alcanza el axón terminal de la neurona posganglionar, se libera acetilcolina que se une y activa los receptores muscarínicos M3 en la membrana basolateral de las células claras en la espiral secretora de la glándula ecrina. Esto desencadena la liberación de depósitos de calcio intracelular y un influjo de calcio extracelular que, en última instancia, da como resultado el movimiento de iones de cloruro , iones de sodio y agua hacia la luz del conducto. ${\ Displaystyle {\ ce {Cl ^ -}}}$${\ displaystyle {\ ce {Na ^ +}}}$

Disfunción

La función sudomotora deteriorada puede ocurrir en cualquier trastorno que afecte directa y / o indirectamente al sistema nervioso autónomo , incluyendo diabetes mellitus , amiloidosis , infecciones, enfermedades neurodegenerativas , atrofia multisistémica y falla autónoma pura. La disfunción sudoromotora puede manifestarse como un aumento o disminución de los patrones de sudoración. Ambos patrones tienen el potencial de afectar la calidad de vida de un individuo. La sudoración excesiva puede causar vergüenza social, mientras que la sudoración insuficiente puede resultar en intolerancia al calor y piel seca . Dependiendo de la severidad de la dishidrosis , puede resultar en hiperqueratosis , ragades , ulceraciones y mala cicatrización de heridas debido a la hidratación epidérmica alterada.

La disfunción suodomotora es una de las manifestaciones neurofisiológicas más frecuentes y tempranas de las neuropatías de fibras pequeñas . En algunos casos, puede ser la única manifestación neurológica detectable.

El estándar de oro para el diagnóstico de neuropatías de fibras pequeñas es la Densidad de Fibras Nerviosas Intraepidérmicas (IENFD) medida a partir de biopsias cutáneas en sacabocados , pero este procedimiento es invasivo e inapropiado para un seguimiento a largo plazo. Las pruebas suodomotoras pueden ser una valiosa herramienta de diagnóstico para la detección temprana de neuropatías de fibras pequeñas .

Evaluación

Hay varios métodos disponibles para la evaluación de la función sudomotora. Varían en costo, complejidad técnica, reproducibilidad , variabilidad y disponibilidad de datos normativos. Sin embargo, es importante señalar que todas las evaluaciones de la función sudomotora no son específicas para la neuropatía sudomotora o de fibras pequeñas, ya que también pueden producir resultados anormales por trastornos de las glándulas sudoríparas. La siguiente es una lista de métodos utilizados en la práctica clínica y la investigación clínica para la evaluación sudomotora.

La prueba termorreguladora del sudor (TST) y la prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART) se consideran los estándares de oro para la evaluación de la función sudomotora. Los métodos más nuevos pueden ofrecer alternativas más simples, potencialmente más sensibles y más ampliamente disponibles para la detección y el seguimiento en la clínica de neuropatías autonómicas y de fibras pequeñas, en particular las asociadas con la diabetes.

Prueba termorreguladora del sudor (TST)

El TST fue desarrollado en la década de 1940 por el Dr. Ludwig Guttmann para medir objetivamente la función sudomotora preganglionar y posganglionar . La prueba se realiza en una habitación estandarizada con la temperatura precalentada a 45-50 ° C y la humedad ajustada a 35-40%. El paciente yace desnudo sobre una mesa de exploración. Se aplica uniformemente un tinte indicador a la superficie ventral de la piel del paciente, excluyendo los ojos, los oídos y la región perioral. El tinte cambia de color en respuesta a una disminución del pH de la piel que se produce al inicio de la sudoración a medida que aumenta gradualmente la temperatura ambiente. Se toman imágenes digitales para registrar los patrones de sudoración del paciente. Además, el% de TST se calcula dividiendo el área anhidrótica de la piel por el área total de la piel y multiplicando por 100. El% de TST actúa como un indicador de la gravedad del deterioro neurológico. Cuando se usa junto con las pruebas de función sudomotora posganglionar, como la prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART), puede diferenciar una lesión preganglionar de una lesión posganglionar.

Un patrón anhidrótico distal es característico de las neuropatías de fibras pequeñas dependientes de la longitud, como la polineuropatía simétrica distal que se observa con frecuencia en pacientes diabéticos.

El TST ha demostrado ser una medida sensible de la función sudomotora. Sin embargo, lleva mucho tiempo y requiere una instalación altamente especializada con personal capacitado.

Prueba cuantitativa de reflejo del axón suomotor (QSART)

El QSART fue desarrollado en 1983 por Phillip Low como un método cuantitativo para la identificación de disfunción sudomotora posganglionar localizada. Las cápsulas de sudor de tres compartimentos se colocan en el antebrazo , la pierna proximal y distal, así como el dorso del pie. El compartimento exterior de la cápsula se llena con una solución de acetilcolina al 10% , mientras que el gas nitrógeno se libera de forma constante sobre la piel dentro del compartimento interior. El compartimento central actúa como un amortiguador entre los compartimentos interior y exterior para evitar la estimulación directa de las glándulas sudoríparas o la fuga de la solución de acetilcolina. La humedad de salida del gas nitrógeno después de pasar a través de la piel se mide con un higrómetro . Una vez que se alcanza una línea base estable de humedad de salida, se inicia la iontoforesis del fluido de acetilcolina utilizando una corriente eléctrica de 2 mA para administrar la acetilcolina a las capas dérmicas de la piel. La acetilcolina se une a las glándulas sudoríparas (respuesta directa al sudor) y a los receptores nicotínicos y muscarínicos en las terminales nerviosas sudomotoras, que transmiten el potencial de acción de forma antidrómica a los puntos de las ramas axónicas y luego ortodrómicamente a los nervios y glándulas sudomotores adyacentes (respuesta indirecta al sudor).

La producción de sudor se mide como el cambio en la humedad relativa a lo largo del tiempo. La resolución temporal, la magnitud y la latencia de inicio de la respuesta al sudor se registran y analizan digitalmente mediante un software especializado.

QSART es sensible y específico para detectar disfunción de fibras pequeñas posganglionares. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que tiene una alta variabilidad , mala reproducibilidad y baja sensibilidad diagnóstica. También es sensible a varios factores como la cafeína y los medicamentos, y el procedimiento de iontoforesis puede causar irritación y malestar en la piel. QSART requiere equipo altamente especializado que necesita calibración regular, una habitación con control de temperatura y humedad y personal capacitado.

Conductancia cutánea electroquímica (ESC) - Sudoscan

La conductancia electroquímica de la piel es un método objetivo, cuantitativo y no invasivo para la evaluación de la función sudomotora que utiliza cronoamperometría (la aplicación de pulsos rectangulares de corriente continua (CC) de diferentes amplitudes de voltaje ) para estimular eléctricamente las glándulas sudoríparas ecrinas y la iontoforesis inversa (la migración de electrolitos del sudor humano a los electrodos ) para la medición cuantitativa del flujo resultante de iones Cl- .

Actualmente, la medición de ESC se puede obtener con el uso de un dispositivo médico llamado [1] Sudoscan.

Se ideó un nuevo modelo electroquímico de la piel, que reproduce el comportamiento de los iones de cloruro y las propiedades de su canal de iones para desarrollar una herramienta computacional para medir el flujo de iones de cloruro a través de una glándula sudorípara en respuesta a un voltaje impuesto.  Luego se llevaron a cabo estudios electroquímicos in vitro en celdas convencionales de tres electrodos para identificar el origen de las corrientes medidas tras la aplicación de potenciales de bajo voltaje con amplitudes variables a electrodos de acero inoxidable aplicados a la piel durante las pruebas clínicas. Estos estudios también evaluaron la influencia de diferentes parámetros en el sudor (p. Ej., Urea , lactato) sobre las corrientes obtenidas. Estos estudios formaron la base de la metodología ESC para medir la función sudomotora.

El flujo de iones Cl ^- en el sudor secretado por las glándulas sudoríparas activadas es capturado por el ánodo. Este proceso se repite dos veces para los pies y dos veces para las manos, alternando los electrodos derecho e izquierdo como ánodo y cátodo . Una conductancia deducida de la corriente resultante entre los electrodos y los voltajes se informa como ESC, medida en microsiemens (µS), y es proporcional al flujo de Cl ^- a la superficie de la piel, es decir, la capacidad de secretar iones Cl ^- por glándulas ecrinas, proporcionando así una medida cuantitativa de la función sudomotora.

La medición no requiere ninguna preparación específica del paciente ni formación del personal médico. La prueba dura menos de 3 minutos y es inocua y no invasiva .

En general, los valores de ESC disminuidos indican un mayor riesgo de disfunción sudomotora y, por lo tanto, una mayor probabilidad de neuropatía de fibras pequeñas . Se ha demostrado que sudoscan es útil en la detección de neuropatía de fibras pequeñas en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con una sensibilidad del 77 al 87% y una especificidad del 67 al 92%, así como en el cribado de nefropatía diabética . Sudoscan se ha comparado con otras pruebas de referencia, incluidos los índices de variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas, la densidad de las fibras nerviosas de las glándulas sudoríparas y la prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART). Además de la diabetes, se han informado valores bajos de ESC en asociación con una mayor gravedad de la enfermedad renal diabética y el síndrome metabólico . También se ha demostrado que es sensible al cambio después de diferentes intervenciones en sujetos con DM2. Las mediciones de ESC son altamente reproducibles . Los estudios han demostrado que los valores de ESC dependen de la etnia . Para ello, se han establecido valores de referencia normativos sobre un total de 1.350 participantes sanos . También se han establecido valores normativos de ESC para grupos de edad pediátricos , y se ha demostrado que los valores de ESC comienzan a disminuir en la octava década de la vida. ESC tiene el potencial de ser una herramienta útil para detectar neuropatías de fibras pequeñas. Es muy sensible, rápido, más accesible y menos complejo desde el punto de vista técnico que las pruebas de función sudomotora estándar de oro actuales, y causa una incomodidad mínima o nula al paciente , por lo que es muy adecuada para el uso de rutina.

Neuropad

Neuropad utiliza una almohadilla adhesiva con un indicador de sal de cobalto (II) que cambia de color de azul a rosa en presencia de humedad debido a la hidratación de los iones de cobalto. Se aplica una almohadilla a la superficie plantar de cada pie entre las cabezas del primer y segundo metatarsiano . La almohadilla se mantiene en cada pie durante diez minutos y se registra el color final. Un cambio completo de color de azul a rosa se considera una respuesta normal del sudor, mientras que un cambio de color ausente o incompleto se considera anormal.

Los puntos fuertes de Neuropad son su alta sensibilidad , rentabilidad y su potencial como prueba casera. Sin embargo, Neuropad tiene menor especificidad , no se recomienda para niños y pacientes mayores de 70 años y es sensible a ciertos medicamentos.

Método de impresión de silicona

Al igual que QSART, la impresión de silicona utiliza los principios de la iontoforesis para medir la respuesta del sudor reflejo del axón ; sin embargo, a diferencia de QSART, permite una resolución espacial pero no temporal de la respuesta al sudor. Después de la iontoforesis de un agonista colinérgico , se aplica una capa delgada de silicona al área de la piel probada hasta que se completa la polimerización (aproximadamente 5 minutos). A continuación, se analizan las huellas de silicona, ya sea mediante microscopio o análisis asistido por computadora, para determinar el tamaño, el número y la distribución de las gotas de sudor, y se comparan con los límites inferiores de la normalidad.

El método de impresión de silicona es relativamente económico y se puede realizar en centros de pruebas no especializados; sin embargo, el método es propenso a los artefactos causados ​​por el cabello residual y la suciedad, así como la textura de la superficie de la piel y la formación de burbujas de aire ; la precisión de los resultados depende del material de silicona utilizado; el procesamiento de las impresiones de sudor requiere mucho tiempo; y la técnica requiere estandarización .

Prueba cuantitativa directa e indirecta (QDIRT)

El QDIRT fue desarrollado en 2008 por Christopher Gibbons y sus colegas como un medio para la evaluación de la función sudomotora posganglionar fuera de los centros especializados de pruebas autónomas. Combina elementos de TST, QSART y el método de impresión de silicona. Al igual que QSART, implica la iontoforesis de una solución de acetilcolina al 10% para inducir la sudoración por reflejo axónico ; sin embargo, utiliza un software de análisis de imágenes automatizado que es menos complejo desde el punto de vista técnico. Antes de la iontoforesis, la piel se seca y se cubre con un colorante indicador que consiste en povidona yodada mezclada con almidón de maíz y aceite mineral. El tinte indicador cambia de color con la aparición de la sudoración. Las fotografías digitales del cambio de color se registran cada 15 segundos durante aproximadamente 7 minutos. Se miden el análisis espacial y temporal de las gotas de sudor, así como la respuesta directa e indirecta del sudor.

Aunque QDIRT es menos exigente desde el punto de vista técnico que QSART o TST, todavía requiere personal capacitado y una sala con control ambiental; la iontoforesis puede causar irritación o ardor en la piel; las áreas de piel estudiadas con QDIRT no están predefinidas, lo que limita la comparabilidad interindividual de la prueba; y se dispone de pocos datos normativos o de desempeño.

Prueba de sudor sensible (SST)

El SST fue desarrollado recientemente por Adam Loavenbruck y sus colegas en 2017 para la evaluación de glándulas sudoríparas individuales . Permite la cuantificación del sudor de cada glándula sudorípara individual, así como su ubicación y distribución, proporcionando así resolución temporal y espacial. El procedimiento se inicia mediante la iontoforesis de una solución de pilocarpina al 0,5% sobre un área de piel de 2,25 cm ² , que estimula las glándulas sudoríparas subyacentes directamente a través de la activación de los receptores muscarínicos M3. Inmediatamente después de la iontoforesis, la piel se seca y luego se cubre con una solución de povidona yodada al 10% . Al comienzo de la sudoración, la reacción del sudor con la solución de povidona yodada y el almidón de maíz da como resultado la aparición de una mancha negra. Una cámara en miniatura personalizada puede seguir las secreciones de hasta 400 glándulas sudoríparas a la vez durante hasta 60 segundos, analizando la tasa de agrandamiento y el área de cada punto. A continuación, se repite la prueba para realizar un análisis repetido.

El procedimiento es relativamente rápido y la cámara es portátil. Sin embargo, se necesitan más pruebas para establecer datos normativos y confirmar su utilidad en las pruebas autónomas. Como la prueba carece de una respuesta de reflejo axónico , tiene una capacidad limitada para evaluar la función de las fibras nerviosas.

Respuesta cutánea simpática (SSR)

SSR se refiere al cambio en la resistencia de la piel a la conducción eléctrica asociado con la activación simpática de la función sudomotora en respuesta a estímulos externos o internos, como estimulación eléctrica , respiración profunda y estrés mental. Está mediado por un reflejo somato-simpático poco conocido con componentes espinal, bulbar y suprabulbar. El SSR se utiliza con frecuencia en estudios psicofisiológicos y es un componente bien conocido de la prueba del polígrafo .

La prueba se realiza con un equipo de electromiografía estándar (EMG) en una habitación con poca luz, con humedad y temperatura controladas. Se coloca un electrodo de superficie en la palma o planta del paciente, junto con un electrodo de referencia en el lado dorsal de la misma área del cuerpo. A continuación, se induce un cambio en el potencial de la piel mediante estimulación eléctrica o respiración profunda. La SSR registrada luego se traza en un gráfico y se analiza en busca de presencia o ausencia, latencia y amplitud.

Se cree que la SSR está influenciada principalmente por el contenido de electrolitos del sudor secretado por las glándulas ecrinas . Además, existe una variabilidad intraindividual e interindividual significativa, y la SSR disminuye con la edad y, por lo general, está ausente en personas mayores de 50 años. La SSR solo se considera un marcador sustituto de la función sudomotora y sus resultados deben interpretarse en la contexto de otras pruebas sudomotoras.

Prueba de cuchara

La prueba de la cuchara, desarrollada en 1964 por el Dr. Ernest Bors, se basa en la evaluación del movimiento suave del lado convexo de una cuchara a lo largo de la superficie de la piel del paciente. En pacientes con disfunción sudomotora, la cuchara se deslizará de forma suave e ininterrumpida. Por el contrario, el movimiento de la cuchara en controles normales se verá interrumpido con frecuencia por la presencia de sudor en la piel.

La prueba de la cuchara es económica, fácil de realizar, pero subjetiva y no cuantitativa.

Densidad de fibras nerviosas de las glándulas sudoríparas (SGNFD)

SGNFD se puede cuantificar en biopsias de piel tomadas de la pierna distal, muslo distal y muslo proximal preparadas para el análisis estándar de densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas (IENFD). Las fibras nerviosas que inervan las glándulas sudoríparas se tiñen con Protein Gene Product 9.5 y se cuantifican mediante morfometría manual con microscopía óptica .

El SGNFD se puede utilizar potencialmente como marcador anatómico sustituto de la función sudomotora. Sin embargo, no es una evaluación directa de la respuesta al sudor y se deben establecer datos normativos.

Examen físico

La inspección de la piel del paciente, particularmente en las extremidades inferiores, junto con un historial médico completo, puede proporcionar información valiosa sobre la posible presencia de disfunción sudomotora. La evidencia de hidratación cutánea alterada, como hiperqueratosis , caspa cutánea excesiva, ragadas y úlceras, puede sugerir disfunción sudomotora. La presencia de olor intenso en los pies puede ser otra presentación.

Ver también

• Glándula sudorípara
• Glándula sudorípara ecrina
• Conductancia cutánea electroquímica

Referencias

Otras lecturas

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