Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado - Small intestinal bacterial overgrowth

Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Otros nombres	sobrecrecimiento bacteriano, síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SBBOS)
La válvula ileocecal previene el reflujo de bacterias desde el colon hacia el intestino delgado. La resección de la válvula puede provocar un crecimiento excesivo de bacterias.
Especialidad	Gastroenterología

El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado ( SIBO ), también denominado sobrecrecimiento bacteriano o síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado ( SBBOS ), es un trastorno del crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado . A diferencia del colon (o intestino grueso), que es rico en bacterias, el intestino delgado generalmente tiene menos de 100,000 organismos por mililitro. Los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano suelen desarrollar síntomas que pueden incluir náuseas , distensión abdominal , vómitos , diarrea , desnutrición , pérdida de peso y malabsorción , que es causada por varios mecanismos.

El diagnóstico del sobrecrecimiento bacteriano es hecho por una serie de técnicas, con el estándar de oro de ser un aspirado desde el yeyuno que crece en exceso de 10 ⁵ bacterias por mililitro. Los factores de riesgo para el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano incluyen dismotilidad; alteraciones anatómicas en el intestino, incluidas fístulas , divertículos y asas ciegas creadas después de la cirugía y resección de la válvula ileocecal ; alteraciones del intestino delgado inducidas por gastroenteritis ; y el uso de ciertos medicamentos, incluidos los inhibidores de la bomba de protones .

El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado se trata con una dieta elemental o antibióticos , que se pueden administrar de forma cíclica para prevenir la tolerancia a los antibióticos, a veces seguidos de fármacos procinéticos para prevenir la recurrencia si se sospecha que la dismotilidad es la causa.

Definición

SIBO puede definirse como un mayor número de bacterias medido a través de hidrógeno exhalado y / o gas metano después de la ingestión de glucosa , o mediante análisis de líquido aspirado del intestino delgado. Sin embargo, a partir de 2020, la definición de SIBO como entidad clínica carece de precisión y consistencia; es un término que se aplica generalmente a un trastorno clínico en el que los síntomas, signos clínicos y / o anomalías de laboratorio se atribuyen a cambios en el número de bacterias o en la composición de la población bacteriana en el intestino delgado. El principal obstáculo para definir con precisión SIBO es el conocimiento limitado de la población microbiana intestinal normal. Los avances futuros en la tecnología de muestreo y las técnicas para contar poblaciones bacterianas y sus metabolitos deberían proporcionar una claridad muy necesaria.

SIBO con metano dominante

El arqueón Methanobrevibacter smithii se ha asociado con síntomas de SIBO que dan como resultado una prueba de aliento con metano positiva. Además del archaeon , algunas bacterias también pueden producir metano, como los miembros del género Clostridium y Bacteroides . Por lo tanto, la producción de metano puede no ser bacteriana ni estar limitada al intestino delgado, y se ha propuesto que la afección se clasifique como un " sobrecrecimiento intestinal de metanógeno " (OMI) separado .

Signos y síntomas

La deficiencia de vitamina B ₁₂ puede ocurrir en el crecimiento excesivo de bacterias

Los síntomas tradicionalmente relacionados con SIBO incluyen hinchazón , diarrea y dolor / malestar abdominal. La esteatorrea se puede observar en casos más graves.

El crecimiento excesivo de bacterias puede causar una variedad de síntomas , muchos de los cuales también se encuentran en otras afecciones, lo que a veces dificulta el diagnóstico . Muchos de los síntomas se deben a la mala absorción de nutrientes debido a los efectos de las bacterias que metabolizan los nutrientes o causan inflamación del intestino delgado, lo que dificulta la absorción. Los síntomas del crecimiento excesivo de bacterias incluyen náuseas , flatos , estreñimiento , hinchazón, distensión abdominal, dolor o malestar abdominal, diarrea, fatiga y debilidad. SIBO también provoca un aumento de la permeabilidad del intestino delgado . Algunos pacientes pueden perder peso. Los niños con sobrecrecimiento bacteriano pueden desarrollar desnutrición y tener dificultades para lograr un crecimiento adecuado . También puede ocurrir esteatorrea , un tipo de diarrea pegajosa en la que las grasas no se absorben adecuadamente y se derraman en las heces.

Los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano de larga data pueden desarrollar complicaciones de su enfermedad como resultado de la mala absorción de nutrientes. Los resultados de las pruebas de laboratorio pueden incluir folato elevado y, con menos frecuencia, deficiencia de vitamina B ₁₂ u otras deficiencias nutricionales. La anemia puede ocurrir por una variedad de mecanismos, ya que muchos de los nutrientes involucrados en la producción de glóbulos rojos se absorben en el intestino delgado afectado. El hierro se absorbe en las partes más proximales del intestino delgado, el duodeno y el yeyuno , y los pacientes con mala absorción de hierro pueden desarrollar anemia microcítica , con pequeños glóbulos rojos. La vitamina B ₁₂ se absorbe en la última parte del intestino delgado, el íleon y los pacientes que absorben mal la vitamina B ₁₂ pueden desarrollar anemia megaloblástica con glóbulos rojos grandes.

Condiciones relacionadas

En los últimos años, se han establecido varios vínculos propuestos entre SIBO y otros trastornos. Sin embargo, la metodología habitual de estos estudios implica el uso de pruebas de aliento como una investigación indirecta para SIBO. Algunos autores han criticado la prueba de aliento por ser una prueba imperfecta para SIBO, con múltiples falsos positivos conocidos.

Síndrome del intestino irritable

Algunos estudios informaron que hasta el 80% de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) tienen SIBO (mediante la prueba de hidrógeno en el aliento ). El IBS-D está asociado con un elevado número de hidrógeno en las pruebas de aliento, mientras que el IBS-C está asociado con un elevado número de metano en las pruebas de aliento. Estudios posteriores demostraron una reducción estadísticamente significativa de los síntomas del SII después de la terapia para SIBO.

Varios mecanismos están involucrados en el desarrollo de diarrea e IBS-D en el sobrecrecimiento bacteriano. Primero, las concentraciones bacterianas excesivas pueden causar una inflamación directa de las células del intestino delgado, lo que lleva a una diarrea inflamatoria . La malabsorción de lípidos , proteínas e hidratos de carbono puede provocar la entrada en el colon de productos poco digeribles . Esto puede causar diarrea por el impulso osmótico de estas moléculas, pero también puede estimular los mecanismos secretores de las células del colon, dando lugar a una diarrea secretora .

Sin embargo, existe una falta de consenso con respecto al vínculo sugerido entre IBS y SIBO. Otros autores concluyeron que los resultados anormales de la respiración, tan comunes en los pacientes con SII, no sugieren SIBO, y afirman que "el tiempo de fermentación anormal y la dinámica de los resultados de la prueba de aliento apoyan un papel para la distribución bacteriana intestinal anormal en el SII". Existe un consenso general de que las pruebas de aliento son anormales en el SII; sin embargo, el desacuerdo radica en si esto es representativo de SIBO.

Etiología y factores de riesgo

E. coli , que se muestra en esta micrografía electrónica, se aísla comúnmente en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano.

Algunas personas están más predispuestas al desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano debido a ciertos factores de riesgo. Estos factores se pueden agrupar en cuatro categorías: (1) alteración de la motilidad o movimiento del intestino delgado o cambios anatómicos que conducen a estasis , (2) trastornos en el sistema inmunológico , (3) interferencia con la producción de enzimas proteolíticas, ácido gástrico , o bilis, y (4) condiciones que hacen que más bacterias del colon ingresen al intestino delgado . En algunas personas, los metanógenos pueden residir en la cavidad oral, como lo demuestran las reducciones en los niveles de metano en el aliento después de un enjuague bucal con clorhexidina. Esto puede afectar los resultados de la prueba de aliento con hidrógeno-metano.

La ausencia o el deterioro del complejo motor migratorio (MMC), un patrón de motilidad cíclica en el intestino delgado, y la fase III de la MMC en particular, se asocia con el desarrollo de SIBO. Los problemas de motilidad pueden ser difusos o localizados en áreas particulares.

El deterioro de la MMC puede ser el resultado del síndrome del intestino irritable postinfeccioso , el uso de drogas o la pseudoobstrucción intestinal, entre otras causas. Existe una superposición en los hallazgos entre el esprúe tropical , el síndrome del intestino irritable postinfeccioso y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en la fisiopatología de las tres afecciones y también el SIBO a veces puede desencadenarse de manera similar por una infección gastrointestinal aguda. A partir de 2020, todavía existe controversia sobre el papel de SIBO en la patogénesis de síntomas funcionales comunes, como los que se consideran componentes del síndrome del intestino irritable . Enfermedades como la esclerodermia causan un enlentecimiento difuso del intestino, lo que conduce a un aumento de las concentraciones bacterianas. Más comúnmente, el intestino delgado puede tener problemas anatómicos, como bolsas de salida conocidas como divertículos que pueden causar la acumulación de bacterias. Después de una cirugía que involucra el estómago y el duodeno (más comúnmente con la antrectomía Billroth II ), se puede formar un asa ciega , lo que lleva a la estasis del flujo del contenido intestinal. Esto puede causar un crecimiento excesivo y se denomina síndrome de asa ciega . Otras anomalías anatómicas, como los tumores, también pueden provocar problemas de estasis o de motilidad.

Los trastornos del sistema inmunológico pueden causar un crecimiento excesivo de bacterias.

Los trastornos sistémicos o metabólicos también pueden conducir a condiciones que permitan el crecimiento excesivo de bacterias. Por ejemplo, la diabetes puede causar neuropatía intestinal, la pancreatitis que conduce a insuficiencia pancreática puede afectar la producción de enzimas digestivas y la bilis puede verse afectada como parte de la cirrosis del hígado . Los inhibidores de la bomba de protones , una clase de medicamento que se usa para reducir el ácido del estómago, se asocia con un mayor riesgo de desarrollar SIBO.

Finalmente, las conexiones anormales entre el colon rico en bacterias y el intestino delgado pueden aumentar la carga bacteriana en el intestino delgado. Los pacientes con enfermedad de Crohn u otras enfermedades del íleon pueden requerir cirugía para extirpar la válvula ileocecal que conecta el intestino delgado y grueso; esto conduce a un aumento del reflujo de bacterias hacia el intestino delgado. Después de la cirugía bariátrica para la obesidad, se pueden formar conexiones entre el estómago y el íleon , lo que puede aumentar la carga bacteriana en el intestino delgado.

Diagnóstico

La aspiración de bacterias del yeyuno es el estándar de oro para el diagnóstico. Una carga bacteriana de más de 10 ⁵ bacterias por mililitro es de diagnóstico para el sobrecrecimiento bacteriano

Los médicos pueden realizar el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano de diversas formas. La malabsorción se puede detectar mediante una prueba llamada prueba de absorción de D-xilosa . La xilosa es un azúcar que no requiere enzimas para ser digerido. La prueba de D-xilosa implica que un paciente beba una cierta cantidad de D-xilosa y medir los niveles en la orina y la sangre ; si no hay evidencia de D-xilosa en la orina y la sangre , sugiere que el intestino delgado no se absorbe adecuadamente (a diferencia de los problemas con las enzimas necesarias para la digestión).

El estándar de oro para la detección de sobrecrecimiento bacteriano es la aspiración de más de 10 ⁵ bacterias por mililitro del intestino delgado. El intestino delgado normal tiene menos de 10 ⁴ bacterias por mililitro. Algunos expertos, sin embargo, consideran que la aspiración de más de 10 ³ positivo si la flora es predominantemente bacterias de tipo colon ya que estos tipos de bacterias se consideran patológicos en un número excesivo en el intestino delgado. La confiabilidad de la aspiración en el diagnóstico de SIBO ha sido cuestionada ya que SIBO puede ser irregular y la reproducibilidad puede ser tan baja como 38 por ciento. Las pruebas de aliento tienen sus propios problemas de confiabilidad con una alta tasa de falsos positivos. Algunos médicos tienen en cuenta la respuesta del paciente al tratamiento como parte del diagnóstico.

Las biopsias del intestino delgado en el sobrecrecimiento bacteriano pueden simular la enfermedad celíaca , con atrofia parcial de las vellosidades .

Se han desarrollado pruebas de aliento para detectar el crecimiento excesivo de bacterias. Estas pruebas se basan en el metabolismo bacteriano de los carbohidratos a hidrógeno , metano o sulfuro de hidrógeno , o en la detección de subproductos de la digestión de carbohidratos que generalmente no se metabolizan. La prueba de hidrógeno en el aliento implica que el paciente ayune durante un mínimo de 12 horas y luego que beba un sustrato, generalmente glucosa o lactulosa , y luego se miden las concentraciones de hidrógeno y metano expirado, típicamente durante un período de varias horas. Se compara bien con los aspirados yeyunales para hacer el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano. También se han desarrollado pruebas basadas en carbono-13 ( ¹³ C) y carbono-14 ( ¹⁴ C) basadas en el metabolismo bacteriano de la D-xilosa. El aumento de las concentraciones bacterianas también está involucrado en la desconjugación de los ácidos biliares. La prueba del aliento con ácido glicocólico implica la administración del ácido glicocólico ¹⁴ C de los ácidos biliares y la detección de ¹⁴ CO ₂ , que estaría elevado en el sobrecrecimiento bacteriano.

Sin embargo, algunos médicos sugieren que si la sospecha de un crecimiento excesivo de bacterias es lo suficientemente alta, la mejor prueba de diagnóstico es una prueba de tratamiento. Si los síntomas mejoran, se puede hacer un diagnóstico empírico de sobrecrecimiento bacteriano.

No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de marcadores inflamatorios, como la calprotectina fecal , para detectar SIBO.

Tratamiento

Las estrategias de tratamiento deben centrarse en identificar y corregir las causas fundamentales, cuando sea posible, resolver las deficiencias nutricionales y administrar antibióticos. Esto es especialmente importante para pacientes con indigestión y malabsorción. Aunque si los antibióticos deben ser un tratamiento de primera línea es un tema de debate. Algunos expertos recomiendan los probióticos como terapia de primera línea y los antibióticos se reservan como tratamiento de segunda línea para los casos más graves de SIBO. Los fármacos procinéticos son otras opciones, pero la investigación en humanos es limitada. Se han utilizado diversos antibióticos, incluidos tetraciclina , amoxicilina-clavulanato , metronidazol , neomicina , cefalexina y trimetoprim-sulfametoxazol ; sin embargo, la mejor evidencia es para el uso de rifaximina , un antibiótico de mala absorción. Aunque se ha demostrado que el síndrome del intestino irritable responde al tratamiento de antibióticos de mala absorción, hay pruebas limitadas sobre la eficacia de dicho tratamiento en los casos de SIBO y, a partir de 2020, aún se necesitan ensayos controlados aleatorios para confirmar aún más el efecto erradicador. de dicho tratamiento en SIBO. Un curso de una semana de antibióticos suele ser suficiente para tratar la afección. Sin embargo, si la afección se repite, se pueden administrar antibióticos de manera cíclica para prevenir la tolerancia. Por ejemplo, se pueden administrar antibióticos durante una semana, seguidas de tres semanas sin antibióticos, seguidas de otra semana de tratamiento. Alternativamente, la elección del antibiótico utilizado puede ser cíclica. Todavía hay datos limitados para guiar al médico en el desarrollo de estrategias antibióticas para SIBO. La terapia sigue siendo, en su mayor parte, empírica. De todos modos, los médicos deben considerar cuidadosamente los riesgos potenciales de la terapia con antibióticos de amplio espectro a largo plazo.

Los probióticos son preparaciones bacterianas que alteran la flora bacteriana en el intestino para causar un efecto beneficioso. La investigación con animales ha demostrado que los probióticos tienen efectos antibacterianos, inmunomoduladores y antiinflamatorios que mejoran la barrera y que pueden tener un efecto positivo en el manejo de SIBO en humanos. Se ha descubierto que Lactobacillus casei es eficaz para mejorar las puntuaciones de hidrógeno en el aliento después de 6 semanas de tratamiento, presumiblemente al suprimir los niveles de un sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado de bacterias fermentadoras. Se encontró que la preparación de múltiples cepas VSL # 3 era eficaz para suprimir SIBO. Lactobacillus plantarum , Lactobacillus acidophilus y Lactobacillus casei han demostrado su eficacia en el tratamiento y manejo de SIBO. Por el contrario, se ha encontrado que Lactobacillus fermentum y Saccharomyces boulardii son ineficaces. Se ha descubierto que una combinación de Lactobacillus plantarum y Lactobacillus rhamnosus es eficaz para suprimir el sobrecrecimiento bacteriano de organismos productores de gas anormales en el intestino delgado.

Los probióticos son superiores a los antibióticos en el tratamiento de SIBO. Se ha descubierto que una combinación de cepas probióticas produce mejores resultados que la terapia con el antibiótico metronidazol .

Se ha demostrado que una dieta elemental es altamente efectiva para eliminar SIBO con una dieta de dos semanas que demuestra una eficacia del 80% y una dieta de tres semanas que demuestra una eficacia del 85%. Una dieta elemental funciona proporcionando nutrición al individuo mientras priva a las bacterias de una fuente de alimento. Las opciones de tratamiento adicionales incluyen el uso de fármacos procinéticos como agonistas del receptor 5-HT4 o agonistas de motilina para extender el período libre de SIBO después del tratamiento con una dieta elemental o antibióticos. Una dieta sin ciertos alimentos que alimentan a las bacterias puede ayudar a aliviar los síntomas. Por ejemplo, si los síntomas son causados ​​por un crecimiento excesivo de bacterias que se alimentan de alimentos ricos en carbohidratos no digeribles, seguir una dieta de restricción FODMAP puede ayudar.

Referencias

enlaces externos