Terapia de reperfusión - Reperfusion therapy
| Terapia de reperfusión | |
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Material de trombo (en una copa, esquina superior izquierda) extraído de una arteria coronaria durante una angioplastia para abortar un infarto de miocardio. Se muestran cinco piezas de trombo (puntas de flecha).
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La terapia de reperfusión es un tratamiento médico para restaurar el flujo sanguíneo, ya sea a través o alrededor de las arterias bloqueadas, generalmente después de un ataque cardíaco ( infarto de miocardio (IM)). La terapia de reperfusión incluye medicamentos y cirugía . Los fármacos son trombolíticos y fibrinolíticos que se utilizan en un proceso llamado trombólisis . Las cirugías realizadas pueden ser procedimientos endovasculares mínimamente invasivos , como una intervención coronaria percutánea (PCI), seguida de una angioplastia coronaria . La angioplastia utiliza la inserción de un globo para abrir la arteria, con el posible uso adicional de uno o más stents . Otras cirugías realizadas son las cirugías de derivación más invasivas que injertan arterias alrededor de las obstrucciones.
Si se presenta un IM con evidencia ECG de una elevación del ST conocida como STEMI , o si se presenta un bloqueo de rama similar, entonces es necesaria la terapia de reperfusión. En ausencia de elevación del ST, se puede suponer un IM sin elevación del ST, conocido como NSTEMI , o una angina inestable (ambos son indistinguibles en la evaluación inicial de los síntomas). Las elevaciones de ST indican una arteria completamente bloqueada que necesita reperfusión inmediata. En NSTEMI, el flujo sanguíneo está presente pero limitado por la estenosis . En NSTEMI, se deben evitar los trombolíticos ya que no hay un beneficio claro de su uso. Si la afección se mantiene estable , se puede ofrecer una prueba de esfuerzo cardíaco y, si es necesario , se llevará a cabo una revascularización posterior para restablecer el flujo sanguíneo normal. Si el flujo sanguíneo se vuelve inestable, es posible que se requiera una angioplastia urgente. En estos casos inestables está contraindicado el uso de trombolíticos.
Al menos el 10% de los casos tratados de STEMI no desarrollan necrosis del músculo cardíaco . Una restauración exitosa del flujo sanguíneo se conoce como abortar el ataque cardíaco. Aproximadamente el 25% de los STEMI pueden abortarse si se tratan dentro de la hora del inicio de los síntomas.
Terapia trombolítica
Infarto de miocardio
La terapia trombolítica está indicada para el tratamiento de STEMI, si puede comenzar dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas, y la persona es elegible según los criterios de exclusión, y no se dispone de una angioplastia coronaria de inmediato. La trombólisis es más eficaz en las primeras 2 horas. Después de 12 horas, el riesgo de hemorragia intracraneal asociado con la terapia trombolítica supera cualquier beneficio. Debido a que la lesión irreversible ocurre dentro de las 2 a 4 horas posteriores al infarto, hay una ventana de tiempo limitada disponible para que la reperfusión funcione.
Los fármacos trombolíticos están contraindicados para el tratamiento de la angina inestable y el NSTEMI y para el tratamiento de individuos con evidencia de shock cardiogénico .
Aunque no existe un agente trombolítico perfecto, idealmente conduciría a una reperfusión rápida, tendría una alta tasa de permeabilidad sostenida, sería específico para trombos recientes, se administraría fácil y rápidamente, crearía un riesgo bajo de hemorragia intracerebral y hemorragia sistémica, no tendría antigenicidad , efectos adversos efectos hemodinámicos o interacciones farmacológicas clínicamente significativas , y ser rentables . Los agentes trombolíticos actualmente disponibles incluyen estreptoquinasa , uroquinasa y alteplasa ( activador de plasminógeno tisular recombinante , rtPA). Más recientemente, se han utilizado agentes trombolíticos de estructura similar al rtPA, como reteplasa y tenecteplasa . Estos agentes más nuevos cuentan con eficacia al menos tan bien como rtPA con una administración significativamente más fácil. El agente trombolítico utilizado en un individuo en particular se basa en la preferencia de la institución y la edad del paciente.
Dependiendo del agente trombolítico que se utilice, puede resultar beneficiosa una anticoagulación adicional con heparina o heparina de bajo peso molecular . Con tPa y agentes relacionados (reteplasa y tenecteplasa), se necesita heparina para mantener abierta la arteria coronaria. Debido al efecto anticoagulante de la depleción de fibrinógeno con el tratamiento con estreptoquinasa y uroquinasa, es menos necesario allí.
Falla
La terapia trombolítica para abortar un infarto de miocardio no siempre es eficaz. El grado de eficacia de un agente trombolítico depende del tiempo transcurrido desde que comenzó el infarto de miocardio, y los mejores resultados se obtienen si el trombolítico se usa dentro de las dos horas posteriores al inicio de los síntomas. Las tasas de fracaso de los trombolíticos pueden llegar al 50%. En casos de falla del agente trombolítico para abrir la arteria coronaria relacionada con el infarto, la persona se trata entonces de forma conservadora con anticoagulantes y se le permite "completar el infarto" o se realiza una intervención coronaria percutánea (y angioplastia coronaria). La intervención coronaria percutánea en este contexto se conoce como "PCI de rescate" o "PCI de rescate". Las complicaciones, en particular el sangrado, son significativamente mayores con la PCI de rescate que con la PCI primaria debido a la acción del trombolítico.
Efectos secundarios
La hemorragia intracraneal (BCI) y el accidente cerebrovascular posterior es un efecto secundario grave del uso de trombolíticos. Los factores de riesgo para desarrollar hemorragia intracraneal incluyen un episodio previo de hemorragia intracraneal, la edad avanzada del individuo y el régimen trombolítico que se está utilizando. En general, el riesgo de ICB por trombolíticos está entre el 0,5 y el 1 por ciento.
Angioplastia coronaria
El beneficio de la angioplastia primaria rápida sobre la terapia trombolítica para el STEMI agudo está bien establecido. Cuando se realiza rápidamente, una angioplastia restaura el flujo en la arteria bloqueada en más del 95% de los pacientes en comparación con la tasa de reperfusión de aproximadamente el 65% lograda por la trombólisis. Los obstáculos logísticos y económicos parecen obstaculizar una aplicación más generalizada de la angioplastia, aunque actualmente se está explorando en los Estados Unidos la viabilidad de proporcionar una angioplastia regionalizada para STEMI. El uso de una angioplastia coronaria para abortar un infarto de miocardio está precedido por una intervención coronaria percutánea primaria . El objetivo de una angioplastia inmediata es abrir la arteria lo antes posible, y preferiblemente dentro de los 90 minutos posteriores a la presentación del paciente en la sala de emergencias. Este tiempo se conoce como tiempo de puerta a globo . Pocos hospitales pueden proporcionar una angioplastia dentro del intervalo de 90 minutos, lo que llevó al Colegio Americano de Cardiología (ACC) a lanzar una Iniciativa nacional Puerta al Globo (D2B) en noviembre de 2006. Más de 800 hospitales se han unido a la Alianza D2B a partir del 16 de marzo. 2007.
Una implementación particularmente exitosa de un protocolo de PCI primario es en la Región de Salud de Calgary bajo los auspicios del Instituto Cardiovascular Libin de Alberta . Bajo este modelo, los equipos de EMS que responden a una emergencia pueden transmitir el ECG directamente a un sistema de archivo digital que permite al personal de la sala de emergencias confirmar inmediatamente el diagnóstico. Esto, a su vez, permite la redirección de los equipos de EMS a aquellas instalaciones que están listas para realizar una angioplastia de tiempo crítico. Este protocolo ha dado como resultado un tiempo medio de tratamiento de 62 minutos.
Las pautas actuales en los Estados Unidos restringen las angioplastias a los hospitales con cirugía de bypass de emergencia disponible como respaldo, pero este no es el caso en otras partes del mundo.
Una PCI implica la realización de un angiograma coronario para determinar la ubicación del vaso infarto, seguido de una angioplastia con balón (y con frecuencia el despliegue de un stent intracoronario) del segmento arterial estenosado . En algunos entornos, se puede usar un catéter de extracción para intentar aspirar (eliminar) el trombo antes de la angioplastia con balón. Si bien el uso de stents intracoronarios no mejora los resultados a corto plazo en la ICP primaria, el uso de stents está muy extendido debido a la disminución de las tasas de procedimientos para tratar la reestenosis en comparación con la angioplastia con balón.
La terapia adyuvante durante una angioplastia incluye heparina intravenosa , aspirina y clopidogrel . Los inhibidores de la glucoproteína IIb / IIIa se utilizan a menudo en el contexto de una angioplastia primaria para reducir el riesgo de complicaciones isquémicas durante el procedimiento. Debido al número de agentes antiplaquetarios y anticoagulantes utilizados durante la angioplastia primaria, el riesgo de hemorragia asociado con el procedimiento es mayor que durante un procedimiento electivo.
Cirugía de bypass de la arteria coronaria
La cirugía de derivación de emergencia para el tratamiento de un infarto agudo de miocardio (IM) es menos común que la ICP o la trombólisis. De 1995 a 2004, el porcentaje de personas con shock cardiogénico tratadas con ICP primaria aumentó del 27,4% al 54,4%, mientras que el aumento de la cirugía de injerto de derivación coronaria (CABG) fue sólo del 2,1% al 3,2%. La CABG de emergencia generalmente se realiza para tratar simultáneamente una complicación mecánica, como una rotura del músculo papilar o un defecto del tabique ventricular, con el consiguiente choque cardiogénico. En el infarto de miocardio sin complicaciones, la tasa de mortalidad puede ser alta cuando la cirugía se realiza inmediatamente después del infarto. Si se considera esta opción, el paciente debe estabilizarse antes de la cirugía, con intervenciones de apoyo como el uso de una bomba de balón intraaórtico . En pacientes que desarrollan shock cardiogénico después de un infarto de miocardio, tanto la ICP como la CABG son opciones de tratamiento satisfactorias, con tasas de supervivencia similares.
La cirugía de derivación de la arteria coronaria implica la implantación de una arteria o vena del paciente para evitar estrechamientos u oclusiones en las arterias coronarias. Se pueden usar varias arterias y venas, sin embargo, los injertos de arteria mamaria interna han demostrado tasas de permeabilidad a largo plazo significativamente mejores que los injertos de vena safena mayor . En pacientes con dos o más arterias coronarias afectadas, la cirugía de derivación se asocia con mayores tasas de supervivencia a largo plazo en comparación con las intervenciones percutáneas. En pacientes con enfermedad de un solo vaso, la cirugía es comparativamente segura y eficaz, y puede ser una opción de tratamiento en casos seleccionados. La cirugía de bypass tiene costos más altos inicialmente, pero se vuelve rentable a largo plazo. Un injerto de derivación quirúrgico es más invasivo al principio, pero conlleva menos riesgo de procedimientos recurrentes (pero estos pueden volver a ser mínimamente invasivos ).
Arritmia por reperfusión
El ritmo idioventricular acelerado que parece una taquicardia ventricular lenta es un signo de una reperfusión exitosa. No se necesita tratamiento de este ritmo, ya que rara vez cambia a un ritmo más grave.
Ver también
- Escaneo de perfusión
- Lesión por reperfusión
- Revascularización
- TIMI
- Lesión por isquemia-reperfusión del sistema musculoesquelético apendicular