Epilepsia catamenial - Catamenial epilepsy
La epilepsia catamenial es una forma de epilepsia en mujeres donde las convulsiones se exacerban durante ciertas fases del ciclo menstrual . Las convulsiones rara vez ocurren solo durante ciertas partes del ciclo, pero son más comúnmente solo más frecuentes. La epilepsia catamenial se basa en las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual donde los estrógenos promueven las convulsiones y la progesterona contrarresta la actividad convulsiva.
Desde al menos la época griega, se han documentado estudios de mujeres con epilepsia y su correlación con el ciclo menstrual. Estos patrones se pueden ver fácilmente al trazar la menstruación contra la ocurrencia y el tipo de convulsiones.
Etimología
"Catamenia" era una palabra científica para el período menstrual , formada como un neologismo en el siglo XVIII, del griego katamēnios = mensual (de kata = "por" + mēn = "mes").
Fisiopatología
Nuestro conocimiento de las principales hormonas gonadales , estrógeno , progesterona y testosterona , ha aumentado significativamente en el último siglo. Estas hormonas se sintetizan en varios lugares del cuerpo, incluidos los ovarios, la glándula suprarrenal, el hígado, la grasa subcutánea y el cerebro. Existe una investigación considerable que muestra que estas hormonas esteroides participan en un papel importante en la fisiopatología de la epilepsia. En términos generales, se cree que el estrógeno y sus muchas formas son "proconvulsivos", mientras que se cree que la progesterona es "anticonvulsivante" en virtud de su conversión en el neurosteroide alopregnanolona .
Estrógeno (estradiol, estrona, estriol)
El estrógeno se puede encontrar en el cuerpo femenino en varias formas, todas las cuales afectan a las mujeres con epilepsia catamenial. La estrona (E1), el estradiol (E2) y el estriol (E3) son los tres principales estrógenos circulantes en el cuerpo. Estas tres formas influyen en la excitabilidad neuronal, pero se sabe muy poco sobre sus interacciones entre hormonas, las concentraciones relativas y las proporciones de E1 / E2 / E3 y cómo eso puede influir en el comportamiento de la frecuencia de las convulsiones en mujeres con epilepsia. En mujeres que menstrúan normalmente, los niveles séricos de estradiol suelen estar presentes en el día 10 del ciclo menstrual y persisten hasta la ovulación.
- La principal fuente de estrona es el tejido adiposo (grasa subcutánea), donde se forma por aromatización de androstenediona . La estrona es el principal estrógeno después de la menopausia, y esta hormona puede tener una gran influencia en el control de las convulsiones en la mujer catamenial si tiene sobrepeso grave u obesidad.
- El estradiol representa el receptor de ligando de estrógeno más prolífico en el cuerpo femenino, particularmente en mujeres no embarazadas, y es un activador más eficaz de la función del receptor de estrógeno que la estrona o el estriol. El estradiol aumenta directamente los receptores de la actividad del glutamato mediados por NMDA en la membrana neuronal. A través de este mecanismo, se excitan las neuronas piramidales CA1 del hipocampo y se induce una respuesta de disparo repetitivo. La densidad de la columna dendrítica en las células piramidales del hipocampo CA1 depende de los niveles de estradiol, lo que muestra una correlación directa durante las fluctuaciones normales durante el ciclo menstrual. Se ha demostrado que el estradiol aplica sus efectos sobre la densidad de la columna dendrítica de las células del hipocampo mediante el uso de un mecanismo que requiere la activación de los receptores NMDA. Además, Herzog postula que, "el estradiol puede aumentar aún más la entrada de excitación a las neuronas CA1". A través de muchos modelos animales, así como del uso humano de la terapia de reemplazo hormonal basada en estrógenos, se ha visto que los estrógenos aumentan la excitabilidad de las neuronas, lo que lleva a una disminución del umbral de convulsiones. En ensayos experimentales con ratas adultas hembras, el umbral de convulsiones límbicas fluctúa inversamente a los niveles de estradiol durante el ciclo estral .
- Se sabe que el estriol inhibe el GABA y promueve el encendido y las descargas epileptiformes. El estriol solo se produce en cantidades significativas durante el embarazo a través de la aromatización placentaria del andrógeno fetal; sin embargo, también se puede sintetizar en cantidades más pequeñas (fuera del embarazo) en el hígado por hidroxilación de estrona.
Progesterona
De manera similar al estrógeno, los receptores de progesterona se unen a varias moléculas además de la progesterona. Los progestágenos son un grupo de hormonas naturales no sintéticas, incluida la progesterona, que se une a los receptores de progesterona. Además de la progesterona, los progestágenos tienen varios metabolitos neuroactivos, sobre todo alopregnanolona . Se ha demostrado que la progesterona reduce el número de receptores de estrógeno y, por lo tanto, actúa como un antagonista de las acciones de los estrógenos. En ensayos, la administración de progesterona y alopregnanolona ha mostrado un efecto neuroprotector sobre las neuronas del hipocampo en modelos de convulsiones inducidas por ácido kaínico .
Clasificación
La clasificación adecuada de la epilepsia catamenial ha sido debatida durante varias décadas. Los investigadores han definido la epilepsia catamenial a partir de la definición más amplia de un enfoque "mayor que" que indica un aumento en la frecuencia o gravedad de las convulsiones durante cualquier fase específica del ciclo menstrual, hasta un "aumento de seis veces" en la frecuencia diaria promedio de las convulsiones durante momentos específicos del ciclo. . En los últimos años, la propuesta de Herzog de 1997 de un aumento “doble” admitido arbitrario ha sido generalmente aceptada: Perimenstrual (C1), Periovulatorio (C2) y Luteal (C3). Estas tres clasificaciones se basan en la proporción de estradiol sérico: progesterona y un ciclo menstrual de 24 a 34 días en el que la menstruación comienza el día 1 y la ovulación ocurre 14 días antes de la menstruación. Según esta medida, aproximadamente un tercio de las mujeres con epilepsia se clasificarían bajo la denominación de epilepsia catamenial.
Perimenstrual "C1"
La clasificación perimenstrual (en ciclos normales, días -3 a 3 de la menstruación) se asocia con un aumento del doble o mayor en la ocurrencia diaria promedio de convulsiones durante la fase menstrual (M) en comparación con las fases folicular (F) y lútea (L). La fase menstrual se caracteriza por una disminución drástica de los niveles de progesterona y estrógeno. La proporción de estradiol: progesterona es más alta durante los días previos a la menstruación (C1) y la ovulación (C2). Se ha reconocido que la exacerbación de las convulsiones perimenstruales es la retirada de los efectos protectores de la progesterona. En un estudio de 2009, se encontró que los pacientes con patrón C1 de epilepsia catamenial tenían niveles generales de progesterona más bajos que los controles sanos durante la fase M.
Periovulatorio "C2"
La clasificación periovulatoria (en ciclos normales, días 10 a -13) se asocia con un aumento del doble o más en la ocurrencia diaria promedio de convulsiones durante la fase O en comparación con las fases F y L. La fase ovulatoria se caracteriza por un aumento de estrógeno antes de la ovulación, mientras que un aumento de progesterona asociado no ocurre hasta que la ovulación realmente ocurre. Este efecto del estrógeno, sin el correspondiente aumento de protección de la progesterona, intensifica los episodios convulsivos.
Luteal "C3"
La clasificación lútea ( ciclos de fase lútea anormales o inadecuados , días 10 a 3) se asocia con un aumento del doble o mayor en la ocurrencia diaria promedio de convulsiones durante las fases O, L y M. Las mujeres anovulatorias no suelen tener un aumento de progesterona a mitad del ciclo, pero aún así experimentan un aumento de estrógeno. Estas mujeres tienen niveles de progesterona anormalmente bajos durante el O, L y M, independientemente de si ocurre la ovulación. En un estudio de El-Khayat et al., Se encontró que las pacientes con patrón C3 de epilepsia catamenial tenían niveles generales de progesterona más bajos que los controles sanos durante la fase L del ciclo menstrual.
Menopausia
Durante la menopausia , se producen cambios drásticos en la producción de hormonas gonadales . La mayoría de las hormonas reproductivas, incluidos los estrógenos, la progesterona y la testosterona, disminuyen inicialmente ( perimenopausia ), volviéndose irregulares y, a menudo, muestran fluctuaciones amplias e impredecibles. A medida que avanza la menopausia, los ovarios cesan la producción de estrógenos. Rosciszewska fue uno de los primeros investigadores en informar un mayor riesgo de convulsiones durante la perimenopausia, pero encontró una marcada disminución del riesgo de convulsiones durante la menopausia si existía una relación catamenial. Esta diferencia puede estar asociada con las fluctuaciones radicales de estradiol y progesterona durante el período perimenopáusico que lo que se experimenta durante el período menopáusico y los ciclos menstruales de los años reproductivos. Recuerde que la estrona es el estrógeno predominante presente durante la menopausia (de la grasa subcutánea), y se sabe poco sobre el efecto de la estrona específicamente en la epilepsia. Las mujeres con epilepsia que no siguen un patrón catamenial pueden tener un aumento o disminución impredecible de la actividad convulsiva en la perimenopausia y la menopausia, pero las mujeres con epilepsia catamenial suelen seguir un patrón más predecible.
Terapia de reemplazamiento de hormonas
El uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH), para disminuir los efectos de la menopausia, ha mostrado efectos negativos graves en los patrones de convulsiones de las mujeres con epilepsia catamenial. Durante la perimenopausia, las mujeres con epilepsia catamenial generalmente experimentan un aumento en la frecuencia de las convulsiones y el uso de THS no cambia esta probabilidad. Sin embargo, el uso de THS después de la perimenopausia se ha asociado significativamente con un aumento en la frecuencia y gravedad de las convulsiones. Las mujeres que progresan en la peri y posmenopausia que utilizan THS pueden tener una mayor necesidad de monitorización de medicamentos anticonvulsivos para mantener o reducir la aparición de convulsiones. Estos mismos resultados no se han visto en contrapartes de laboratorio. Las ratas hembras adultas que han sido ovariectomizadas, un estado paralelo a la menopausia, muestran una mayor frecuencia de convulsiones en general. Sin embargo, hay varios factores que podrían explicar esta diferencia, incluidas las ratas ovariectomizadas que no tienen el medio de hormonas cerebrales análogas al de las mujeres menopáusicas. Varios estudios posteriores al uso de THS en mujeres con epilepsia catamenial han demostrado datos más influyentes que los modelos animales, en este caso.
Tratamiento
Se han determinado varios métodos de tratamiento exclusivamente para mujeres con epilepsia catamenial. Una gran mayoría de estas terapias incluyen progestágenos (de origen natural) o progestágenos (progestágenos sintéticos). Las interacciones medicamentosas son un factor importante cuando se usa la terapia con progesterona, ya que muchos medicamentos anticonvulsivos aumentan el metabolismo hepático de los esteroides gonadales y aumentan la unión de las proteínas séricas a las hormonas. Hay muchos efectos secundarios desafortunados que se observan con frecuencia en el uso de la terapia con progesterona, que incluyen sequedad vaginal, dispareunia , osteoporosis y enfermedades cardiovasculares .
- La terapia con progesterona cíclica suplementa al paciente con progesterona natural durante la fase lútea, cuando la progesterona es normalmente baja, y reduce gradualmente la suplementación premenstrualmente.
- La terapia con progestina supresora intenta suprimir el ciclo menstrual por completo mediante el uso de progestinas inyectables u hormonas liberadoras de gonadotropinas (GnRH). La GnRH básicamente imita un entorno libre de ovario en la mujer, que es característico de la falta de ciclo menstrual durante la menopausia.
Una revisión Cochrane de 2019 encontró evidencia de certeza baja de que no hay diferencias de tratamiento entre la noretisterona y el placebo y una certeza de moderada a baja de que no hay diferencias con la progesterona versus el placebo. Sin embargo, la revisión señaló que no se pudieron descartar efectos clínicos importantes debido a la naturaleza pequeña y con poco poder estadístico de los estudios revisados.