Malabsorción de ácidos biliares - Bile acid malabsorption

Diarrea de ácidos biliares / malabsorción de ácidos biliares
Otros nombres Diarrea inducida por ácidos biliares, enteropatía colérica o colerética, diarrea por sales biliares, malabsorción de sales biliares
Especialidad Gastroenterología
Síntomas Frecuencia de las evacuaciones intestinales, heces blandas o acuosas, diarrea, urgencia
Complicaciones Ansiedad, incontinencia fecal
Inicio habitual Cualquier edad
Duración Crónico (duradero, persistente)
Tipos Primaria o secundaria o tipos 1, 2 y 3
Causas Resección quirúrgica de íleon, colecistectomía , idiopática
Factores de riesgo Enfermedad pélvica por radiación , sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Método de diagnóstico Ácidos biliares fecales, SeHCAT , 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona
Diagnóstico diferencial Síndrome del intestino irritable , colitis microscópica
Medicamento Secuestrantes de ácidos biliares
Pronóstico Bueno con el trato
Frecuencia 1 de cada 100 de la población
Fallecidos No fatal

La malabsorción de ácidos biliares (BAM), también conocida como diarrea de ácidos biliares , es una causa de varios problemas relacionados con el intestino, siendo el principal la diarrea crónica . También se le ha llamado diarrea inducida por ácidos biliares, enteropatía colérica o colerética, diarrea por sales biliares o malabsorción de sales biliares. Puede ser el resultado de una malabsorción secundaria a una enfermedad gastrointestinal , o ser un trastorno primario, asociado con una producción excesiva de ácidos biliares . El tratamiento con secuestrantes de ácidos biliares suele ser eficaz.

Signos y síntomas

Un historial persistente (crónico) de diarrea , con heces acuosas o blandas, no formadas (tipos 6 y 7 en la escala de heces de Bristol ), a veces con esteatorrea , aumento de la frecuencia y urgencia de defecar son manifestaciones comunes, a menudo con incontinencia fecal y otras manifestaciones gastrointestinales. síntomas como hinchazón abdominal, distensión abdominal y dolor abdominal .

Las personas con este trastorno a menudo informan deficiencias en la salud mental y el bienestar , que incluyen fatiga , mareos , ansiedad por salir de casa (principalmente debido al miedo a la incontinencia fecal ), depresión , informa una encuesta. Contribuye a retrasos en el diagnóstico.

Patogénesis

Circulación enterohepática de sales biliares

Los ácidos biliares (también llamados sales biliares ) se producen en el hígado , se secretan en el sistema biliar , se almacenan en la vesícula biliar y se liberan después de las comidas estimuladas por la colecistoquinina . Son importantes para la digestión y absorción de grasas (lípidos) en el intestino delgado . Por lo general, más del 95% de los ácidos biliares se absorben en el íleon terminal y son captados por el hígado y resecretados. Esta circulación enterohepática de ácidos biliares tiene lugar de 4 a 6 veces en 24 horas y, por lo general, ingresan al intestino grueso menos de 0,5 g de ácidos biliares en 24 horas. Cuando grandes cantidades de ácidos biliares ingresan al intestino grueso , estimulan la secreción de agua y la motilidad intestinal en el colon , lo que provoca síntomas de diarrea crónica .

Absorción intestinal de ácidos biliares

El íleon es muy eficaz para absorber las formas conjugadas con gluco y taurina de las sales biliares . El transportador apical de sales biliares dependiente de sodio (ASBT, IBAT, símbolo genético SLC10A2 ) es el primer paso en la absorción en la membrana del borde en cepillo. La proteína de unión a ácidos biliares ileales citoplasmáticos (IBABP, ILBP, símbolo del gen FABP6 ) y el heterodímero basolateral de OSTα y OSTβ transfieren ácidos biliares a través y fuera de la célula donde finalmente ingresan a la vena porta . Todos estos transportadores de ácidos biliares se expresan en gran medida en el íleon, pero no en el hígado, el yeyuno o el colon. Cuando se reduce la expresión de estos transportadores especializados, el intestino es menos eficaz en la reabsorción de ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 1). Si la motilidad intestinal se ve afectada por la cirugía gastrointestinal, o los ácidos biliares se desconjugan por el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado , la absorción es menos eficaz (malabsorción de ácidos biliares tipo 3). Una proporción muy pequeña de los pacientes sin enfermedad evidente (malabsorción de ácidos biliares tipo 2) puede tener mutaciones en ASBT, pero esta mutación no es más común en la mayoría de los pacientes y no afecta la función.

Sobreproducción de ácidos biliares

La diarrea primaria de ácidos biliares ("malabsorción" de ácidos biliares tipo 2) puede ser causada por una sobreproducción de ácidos biliares. Varios grupos de trabajadores no han mostrado ningún defecto en la absorción de ácidos biliares ileales en estos pacientes, y tienen una reserva de ácidos biliares agrandada, en lugar de la reserva reducida que se espera con la malabsorción. La síntesis de ácidos biliares en el hígado está regulada negativamente por la hormona ileal factor de crecimiento de fibroblastos 19 ( FGF19 ), y niveles más bajos de esta hormona dan como resultado una sobreproducción de ácidos biliares, que son más de los que el íleon puede absorber.

Diagnóstico

Se han desarrollado varios métodos para identificar el trastorno, pero todos presentan dificultades. El diagnóstico de malabsorción de ácidos biliares se realiza de manera fácil y confiable mediante la prueba SeHCAT . Esta prueba de medicina nuclear implica dos exploraciones con una semana de diferencia y, por lo tanto, mide múltiples ciclos de excreción y reabsorción de ácidos biliares. La exposición a la radiación es limitada (0,3 mSv). La retención de SeHCAT a los 7 días es normalmente superior al 15%; los valores inferiores al 15%, 10% y 5% predicen respectivamente una retención anormal leve, moderada y grave y una probabilidad creciente de respuesta a los secuestradores de ácidos biliares . Esta prueba no tiene licencia en los EE. UU. Y está infrautilizada incluso donde está disponible. Los métodos más antiguos, como la prueba del aliento con 14 C-glucocólico, ya no se utilizan en la clínica habitual.

La medición de 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona , (C4), un precursor de ácidos biliares, en suero, muestra el aumento de la síntesis de ácidos biliares que se encuentra en la malabsorción de ácidos biliares. Esta prueba es un medio de diagnóstico alternativo cuando está disponible. Los valores de FGF19 en sangre en ayunas pueden tener valor en el reconocimiento de la enfermedad y la predicción de la respuesta.

Los diversos biomarcadores dan rendimientos diagnósticos similares de alrededor del 25% en pacientes con trastornos funcionales del intestino con diarrea. En países como EE. UU., Donde no se dispone de SeHCAT, los ácidos biliares fecales y el C4 están disponibles para realizar el diagnóstico.

Clasificación

La malabsorción de ácidos biliares se reconoció por primera vez en pacientes con enfermedad ileal . Cuando se reconocieron otras causas y se describió una forma primaria idiopática, se propuso una clasificación en tres tipos:

Tratamiento

Los secuestradores de ácidos biliares son los principales agentes utilizados para tratar la malabsorción de ácidos biliares. La colestiramina y el colestipol , ambos en forma de polvo, se han utilizado durante muchos años. Desafortunadamente, muchos pacientes los encuentran difíciles de tolerar; aunque la diarrea puede mejorar, otros síntomas como el dolor abdominal y la hinchazón pueden empeorar. Colesevelam es una tableta y algunos pacientes lo toleran más fácilmente. Un estudio de prueba de concepto del ácido obeticólico agonista del receptor X de farnesoide ha demostrado un beneficio clínico y bioquímico. Desde el 15 de marzo de 2016, Novartis Pharmaceuticals está llevando a cabo un estudio clínico de fase II con un agonista del receptor X de farnesoide llamado LJN452.

Epidemiología

La malabsorción de ácidos biliares es común en la enfermedad de Crohn, pero no siempre se reconoce. La mayoría de las personas con resección ileal previa y diarrea crónica tendrán pruebas de SeHCAT anormales y pueden beneficiarse de los secuestradores de ácidos biliares .

Las personas con diarrea primaria de ácidos biliares con frecuencia reciben un diagnóstico erróneo de síndrome del intestino irritable . Cuando se realiza la prueba de SeHCAT , comúnmente se hace el diagnóstico de diarrea primaria de ácidos biliares. En una revisión de 18 estudios sobre el uso de las pruebas de SeHCAT en pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea , el 32% de 1223 personas tenían una retención de SeHCAT durante 7 días de menos del 10%, y el 80% de estos informaron una respuesta a la colestiramina. un secuestrante de ácidos biliares .

Las estimaciones de la prevalencia de la población sugieren que el 1% de la población adulta podría tener diarrea primaria de ácidos biliares (malabsorción de ácidos biliares tipo 2).

Referencias

enlaces externos

Clasificación