Síndrome de lisis tumoral - Tumor lysis syndrome
| Síndrome de lisis tumoral | |
|---|---|
| Otros nombres | TLS |
| Especialidad |
Oncología , hematología 
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El síndrome de lisis tumoral es un grupo de anomalías metabólicas que pueden ocurrir como una complicación durante el tratamiento del cáncer , donde grandes cantidades de células tumorales son eliminadas ( lisadas ) al mismo tiempo por el tratamiento, liberando su contenido al torrente sanguíneo . Esto ocurre con mayor frecuencia después del tratamiento de linfomas y leucemias . En oncología y hematología , esta es una complicación potencialmente fatal, y los pacientes con mayor riesgo de SLT deben ser monitoreados de cerca antes, durante y después de su curso de quimioterapia .
El síndrome de lisis tumoral se caracteriza por niveles elevados de potasio en sangre ( hiperpotasemia ), niveles elevados de fosfato en sangre ( hiperfosfatemia ), niveles bajos de calcio en sangre ( hipocalcemia ), niveles elevados de ácido úrico en sangre ( hiperuricemia ) y niveles más altos de lo normal de nitrógeno ureico en sangre ( BUN ) y otro nitrógeno -que contienen compuestos ( azotemia ). Estos cambios en los electrolitos y metabolitos sanguíneos son el resultado de la liberación del contenido celular de las células moribundas en el torrente sanguíneo debido a la descomposición de las células. A este respecto, el TLS es análogo a la rabdomiólisis , con un mecanismo y efectos de química sanguínea comparables, pero con una causa diferente. En TLS, la degradación se produce después de la terapia citotóxica o de cánceres con altas tasas de renovación celular y proliferación tumoral. Las anomalías metabólicas que se observan en el síndrome de lisis tumoral pueden en última instancia provocar náuseas y vómitos, pero nefropatía aguda por ácido úrico , insuficiencia renal aguda , convulsiones , arritmias cardíacas y muerte.
Signos y síntomas
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Hiperpotasemia . El potasio es principalmente un ion intracelular . La alta renovación de las células tumorales provoca el derrame de potasio en la sangre. Los síntomas generalmente no se manifiestan hasta que los niveles son altos (> 7 mmol / L) [normal 3.5-5.0 mmol / L] e incluyen
- anomalías de la conducción cardíaca (pueden ser fatales)
- parálisis o debilidad muscular severa
- Hiperfosfatemia . Como el potasio, los fosfatos también son predominantemente intracelulares. La hiperfosfatemia causa insuficiencia renal aguda en el síndrome de lisis tumoral, debido al depósito de cristales de fosfato de calcio en el parénquima renal .
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Hipocalcemia . Debido a la hiperfosfatemia, el calcio se precipita para formar fosfato de calcio, lo que conduce a hipocalcemia. Los síntomas de la hipocalcemia incluyen (pero no se limitan a):
- tetania
- incapacidad mental repentina, incluida labilidad emocional
- Trastornos del movimiento parkinsoniano (extrapiramidal)
- papiledema
- miopatía
- Hiperuricemia e hiperuricosuria . La muerte celular masiva y la degradación nuclear generan grandes cantidades de ácidos nucleicos. De estos, las purinas (adenina y guanina) se convierten en ácido úrico a través de la vía de degradación de las purinas y se excretan en la orina. Sin embargo, a las altas concentraciones de ácido úrico generadas por la lisis tumoral, el ácido úrico tiende a precipitar como cristales de urato monosódico.
La nefropatía aguda por ácido úrico (AUAN) debida a hiperuricosuria ha sido una causa dominante de insuficiencia renal aguda, pero con el advenimiento de tratamientos efectivos para la hiperuricosuria, AUAN se ha convertido en una causa menos común que la hiperfosfatemia. Dos afecciones comunes relacionadas con el exceso de ácido úrico , la gota y la nefrolitiasis por ácido úrico , no son características del síndrome de lisis tumoral.
- La acidosis láctica .
- Síndrome de lisis tumoral espontánea previa al tratamiento . Esta entidad se asocia con insuficiencia renal aguda debido a nefropatía por ácido úrico antes de la institución de la quimioterapia y se asocia en gran medida con linfoma y leucemia. La distinción importante entre este síndrome y el síndrome posquimioterapia es que el SLT espontáneo no se asocia con hiperfosfatemia. Una sugerencia de la razón de esto es que la alta tasa de recambio celular conduce a niveles altos de ácido úrico a través del recambio de nucleobase, pero el tumor reutiliza el fosfato liberado para el crecimiento de nuevas células tumorales. En el TLS posterior a la quimioterapia, las células tumorales se destruyen y no se sintetizan nuevas células tumorales. El TLS es más común durante el tratamiento citotóxico de neoplasias hematológicas .
Factores de riesgo
Los factores de riesgo del síndrome de lisis tumoral dependen de varias características diferentes del paciente, el tipo de cáncer y el tipo de quimioterapia utilizada.
Características del tumor: los tumores con una alta tasa de recambio celular, una tasa de crecimiento rápida y una gran masa tumoral tienden a estar más asociados con el desarrollo del síndrome de lisis tumoral. Los tumores más comunes asociados con este síndrome son linfomas poco diferenciados (como el linfoma de Burkitt ), otros linfomas no Hodgkin (LNH), leucemia linfoblástica aguda (LLA), leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia linfocítica crónica (LLC) y leucemia mielógena crónica (LMC). Otros cánceres (como el melanoma ) también se han asociado con TLS, pero son menos comunes.
Características del paciente: Ciertos factores relacionados con el paciente pueden afectar el desarrollo del síndrome de lisis tumoral clínica. Estos factores incluyen creatinina sérica basal elevada , insuficiencia renal , deshidratación y otros problemas que afectan el flujo urinario o la acidez de la orina.
Características de la quimioterapia: los tumores quimiosensibles, como los linfomas, conllevan un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de lisis tumoral. Los tumores que responden mejor a un agente de quimioterapia conllevan un mayor riesgo de TLS. Por lo general, el régimen de medicación precipitante incluye quimioterapia combinada , pero el SLT puede desencadenarse en pacientes con cáncer solo con tratamiento con esteroides y, a veces, sin ningún tratamiento; en este caso, la afección se denomina "síndrome de lisis tumoral espontánea".
Diagnóstico
Se debe sospechar SLT en pacientes con gran carga tumoral que desarrollan insuficiencia renal aguda junto con hiperuricemia (> 15 mg / dl) o hiperfosfatemia (> 8 mg / dl). (La mayoría de las otras fallas renales agudas ocurren con ácido úrico <12 mg / dL y fosfato <6 mg / dL). La nefropatía aguda por ácido úrico se asocia con escasa o nula producción de orina. El análisis de orina puede mostrar cristales de ácido úrico o uratos amorfos. La hipersecreción de ácido úrico puede detectarse con una relación ácido úrico-creatinina en orina alta> 1.0, en comparación con un valor de 0.6 a 0.7 para la mayoría de las otras causas de insuficiencia renal aguda.
Definición cairo-obispo
En 2004, Cairo y Bishop definieron un sistema de clasificación para el síndrome de lisis tumoral.
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Síndrome de lisis tumoral de laboratorio : anomalía en dos o más de los siguientes, que ocurre dentro de los tres días antes o siete días después de la quimioterapia.
- ácido úrico> 8 mg / dL o aumento del 25%
- potasio> 6 meq / L o aumento del 25%
- fosfato> 4,5 mg / dL o aumento del 25%
- calcio <7 mg / dL o disminución del 25%
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Síndrome de lisis tumoral clínica : síndrome de lisis tumoral de laboratorio más uno o más de los siguientes:
- aumento de la creatinina sérica (1,5 veces el límite superior de lo normal)
- arritmia cardíaca o muerte súbita
- embargo
Se utiliza una escala de clasificación (0-5) según la presencia de TLS de laboratorio, creatinina sérica, arritmias o convulsiones.
Definición de Howard
En 2011, Howard propuso un refinamiento de la definición estándar de El Cairo-Bishop de TLS que tiene en cuenta 2 limitaciones:
- Deben estar presentes simultáneamente dos o más anomalías de laboratorio de electrolitos para que se consideren relacionadas con el SLT. De hecho, algunos pacientes pueden presentar una anomalía, pero más tarde puede desarrollar otra que no está relacionada con el SLT (p. Ej., Hipocalcemia asociada con sepsis).
- Un cambio del 25% con respecto al valor inicial no debe considerarse un criterio, ya que tales aumentos rara vez son clínicamente importantes, a menos que el valor ya esté fuera del rango normal.
Además, cualquier hipocalcemia sintomática debe constituir SLT clínico.
Prevención
Las personas a punto de recibir quimioterapia para un cáncer con una alta tasa de renovación celular, especialmente linfomas y leucemias, deben recibir alopurinol profiláctico oral o intravenoso (un inhibidor de la xantina oxidasa , que inhibe la producción de ácido úrico), así como una adecuada hidratación intravenosa para mantener una alta producción de orina. (> 2,5 L / día). El alopurinol actúa previniendo la formación de ácido úrico después de la lisis de las células tumorales.
La rasburicasa es una alternativa al alopurinol y está reservada para personas con alto riesgo de desarrollar SLT, o cuando la inhibición de la xantina oxidasa está contraindicada (tomando 6-MP o azatioprina ). Es una enzima urato oxidasa sintética y actúa degradando el ácido úrico. Sin embargo, no está claro si resulta en algún beneficio importante a partir de 2014. La alcalinización de la orina con acetazolamida o bicarbonato de sodio es controvertida. No se recomienda la alcalinización rutinaria de la orina por encima de un pH de 7.0. Tampoco se requiere alcalinización si se usa uricasa .
Tratamiento
El tratamiento se dirige primero al trastorno metabólico específico.
Insuficiencia renal aguda previa a la quimioterapia . Dado que la principal causa de insuficiencia renal aguda en este entorno es la acumulación de ácido úrico, la terapia consiste en rasburicasa para eliminar el exceso de cristales de ácido úrico, así como un diurético de asa y líquidos. No se debe administrar bicarbonato de sodio en este momento. Si el paciente no responde, se puede instituir la hemodiálisis , que es muy eficaz para eliminar el ácido úrico, con niveles plasmáticos de ácido úrico que caen alrededor del 50% con cada tratamiento de seis horas.
Insuficiencia renal aguda después de la quimioterapia . La principal causa de insuficiencia renal aguda en este contexto es la hiperfosfatemia y el principal medio terapéutico es la hemodiálisis. Las formas de hemodiálisis utilizadas incluyen hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVHD), hemofiltración venovenosa continua (CVVH) o hemodiálisis venovenosa continua (CVVHD).
Referencias
enlaces externos
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