Úlcera por estrés - Stress ulcer
| Úlcera por estrés | |
|---|---|
| Especialidad | Gastrointestinal |
Una úlcera por estrés es un defecto mucoso único o múltiple que puede complicarse por hemorragia digestiva alta o estrés fisiológico . Las úlceras pépticas ordinarias se encuentran comúnmente en el antro gástrico y el duodeno, mientras que las úlceras por estrés se encuentran comúnmente en la mucosa fúndica y pueden ubicarse en cualquier lugar dentro del estómago y el duodeno proximal .
Signos y síntomas
Las úlceras por estrés, definidas por hemorragia manifiesta e inestabilidad hemodinámica, disminución de la hemoglobina y / o necesidad de transfusión, se observaron en el 1,5% de los pacientes de los 2252 pacientes del estudio grupal Canadian Critical Care Trials. Las personas con úlceras por estrés tienen una estancia más prolongada en la UCI (hasta 8 días) y una mortalidad más alta (hasta 4 veces) que los pacientes que no tienen úlceras por estrés ni hemorragias. Si bien el sangrado y las transfusiones asociadas con las ulceraciones por estrés contribuyen al aumento de la mortalidad, no se puede ignorar la contribución de factores como la presión arterial baja , la sepsis y la insuficiencia respiratoria a la mortalidad independientemente de la ulceración por estrés.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la formación de úlceras por estrés que se han identificado son numerosos y variados. Sin embargo, existen dos estudios históricos y un documento de posición que aborda el tema de los factores de riesgo para la formación de úlceras por estrés:
- Pacientes médicos no críticamente enfermos con 2 o más de los siguientes: insuficiencia respiratoria, sepsis, insuficiencia cardíaca , encefalopatía hepática , ictericia , insuficiencia renal , accidente cerebrovascular , hipertensión , enfermedad gastrointestinal previa y tratamiento con corticosteroides , AINE , heparina o warfarina .
- En pacientes quirúrgicos críticamente enfermos, solo aquellos pacientes que estén en ventilador mecánico por más de 48 horas y / o aquellos con una coagulopatía .
- La guía de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud recomienda no practicar la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes que no se encuentran en estado crítico.
Mecanismos
Localización
Las ulceraciones pueden ser superficiales y estar confinadas a la mucosa, en cuyo caso es más apropiado llamarlas erosiones, o pueden penetrar más profundamente en la submucosa. El primero puede causar exudación difusa de sangre en la mucosa, mientras que el segundo puede erosionar un vaso submucoso y producir una hemorragia evidente.
Lesiones
Las lesiones características pueden ser erosiones mucosas superficiales múltiples similares a la gastroduodenitis erosiva . Ocasionalmente, puede haber una gran úlcera aguda en el duodeno (úlcera de Curling).
Generalmente, existen múltiples lesiones localizadas principalmente en el estómago y ocasionalmente en el duodeno. Varían en profundidad desde el mero desprendimiento del epitelio superficial (erosión) hasta lesiones más profundas que involucran todo el espesor de la mucosa (ulceración).
Formación
Los mecanismos patogénicos son similares a los de la gastritis erosiva.
La patogenia de la úlcera por estrés no está clara, pero probablemente esté relacionada con una reducción del flujo sanguíneo de la mucosa o una ruptura de otros mecanismos de defensa normales de la mucosa junto con los efectos nocivos del ácido y la pepsina sobre la mucosa gastroduodenal.
Diagnóstico
Se sospecha de úlcera por estrés cuando hay hemorragia digestiva alta en el entorno clínico apropiado, por ejemplo, cuando hay hemorragia digestiva alta en pacientes ancianos en una unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI) con enfermedad cardíaca y pulmonar, o cuando hay hemorragia digestiva alta en pacientes en una UCI médica que requieren respiradores.
La úlcera por estrés se puede diagnosticar después del tratamiento inicial de la hemorragia gastrointestinal, el diagnóstico se puede confirmar mediante una endoscopia digestiva alta.
Prevención
No está clara la necesidad de medicamentos para prevenir la úlcera por estrés entre los que están en la unidad de cuidados intensivos. A partir de 2014, la calidad de la evidencia es deficiente. No está claro qué agente es mejor o si se necesita prevención. El beneficio solo puede ocurrir en aquellos que no están siendo alimentados. Los posibles agentes incluyen antiácidos , bloqueadores de los receptores H2 , sucralfato e inhibidores de la bomba de protones (IBP). La evidencia tentativa apoya que los IBP pueden ser mejores que los bloqueadores H2. Las preocupaciones sobre el uso de agentes profilácticos para las úlceras por estrés incluyen un aumento de las tasas de neumonía y colitis por Clostridium difficile .
Tratamiento
Los principios de tratamiento son los mismos que para la úlcera crónica. Los pasos de manejo son similares a los de la gastritis erosiva.
Los medios endoscópicos para tratar la úlcera por estrés pueden ser ineficaces y se requiere operación. Se cree que la derivación de la sangre lejos de la mucosa hace que la membrana mucosa sea isquémica y más susceptible a lesiones.
El tratamiento de la ulceración por estrés suele comenzar con la prevención. La atención cuidadosa al estado respiratorio, el equilibrio ácido-base y el tratamiento de otras enfermedades ayudan a prevenir las condiciones bajo las cuales ocurren las úlceras por estrés. Los pacientes que desarrollan úlceras por estrés no suelen secretar grandes cantidades de ácido gástrico; sin embargo, el ácido parece estar involucrado en la patogenia de las lesiones. Por tanto, es razonable neutralizar el ácido o inhibir su secreción en pacientes de alto riesgo.
En caso de gastritis severa hemorrágica o erosiva y úlceras por estrés, una combinación de antiácidos y bloqueadores H2 puede detener el sangrado activo y prevenir el resangrado. En pacientes seleccionados, la terapia endoscópica o la infusión selectiva de vasopresina en la arteria gástrica izquierda pueden ayudar a controlar la hemorragia.
Epidemiología
Entre los que están en la unidad de cuidados intensivos, la ulceración que provoca sangrado es muy rara.