Encefalopatía hepática - Hepatic encephalopathy

Encefalopatía hepática
Otros nombres Encefalopatía portosistémica, coma hepático, coma hepático
Astrocito de Alzheimer tipo II alta mag.jpg
Micrografía de astrocitos de Alzheimer tipo II , como puede verse en la encefalopatía hepática.
Especialidad Gastroenterología
Síntomas Nivel alterado de conciencia , cambios de humor, cambios de personalidad, problemas de movimiento.
Tipos Agudo, recurrente, persistente
Causas Insuficiencia hepática
Factores de riesgo Infecciones , hemorragia gastrointestinal , estreñimiento , problemas de electrolitos , ciertos medicamentos
Método de diagnóstico Basado en síntomas después de descartar otras posibles causas
Diagnóstico diferencial Síndrome de Wernicke-Korsakoff , delirium tremens , hipoglucemia , hematoma subdural , hiponatremia
Tratamiento Atención de apoyo , tratamiento de factores desencadenantes, lactulosa , trasplante de hígado
Pronóstico Media de la esperanza de vida de menos de un año en aquellos con enfermedad severa
Frecuencia Afecta> 40% con cirrosis

La encefalopatía hepática ( EH ) es un nivel alterado de conciencia como resultado de una insuficiencia hepática . Su aparición puede ser gradual o repentina. Otros síntomas pueden incluir problemas de movimiento, cambios de humor o cambios de personalidad . En las etapas avanzadas puede resultar en coma .

La encefalopatía hepática puede ocurrir en personas con enfermedad hepática aguda o crónica. Los episodios pueden desencadenarse por infecciones , hemorragia gastrointestinal , estreñimiento , problemas de electrolitos o ciertos medicamentos. Se cree que el mecanismo subyacente implica la acumulación de amoníaco en la sangre, una sustancia que normalmente es eliminada por el hígado . El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas después de descartar otras causas potenciales. Puede estar respaldado por niveles de amoníaco en sangre, un electroencefalograma o una tomografía computarizada del cerebro.

La encefalopatía hepática posiblemente sea reversible con tratamiento. Por lo general, esto implica cuidados de apoyo y abordar los desencadenantes del evento. La lactulosa se usa con frecuencia para disminuir los niveles de amoníaco. Ciertos antibióticos (como la rifaximina ) y los probióticos son otras opciones potenciales. Un trasplante de hígado puede mejorar los resultados en personas con una enfermedad grave.

Más del 40% de las personas con cirrosis desarrollan encefalopatía hepática. Más de la mitad de las personas con cirrosis y EH significativa viven menos de un año. En aquellos que pueden recibir un trasplante de hígado, el riesgo de muerte es menos del 30% durante los siguientes cinco años. La condición se ha descrito desde al menos 1860.

Signos y síntomas

La forma más leve de encefalopatía hepática es difícil de detectar clínicamente, pero puede demostrarse en pruebas neuropsicológicas . Se experimenta como olvido, confusión leve e irritabilidad. La primera etapa de la encefalopatía hepática se caracteriza por un patrón de sueño-vigilia invertido (dormir de día, estar despierto de noche). La segunda etapa está marcada por letargo y cambios de personalidad. La tercera etapa está marcada por una confusión agravada. La cuarta etapa está marcada por una progresión al coma.

Las formas más graves de encefalopatía hepática conducen a un empeoramiento del nivel de conciencia, del letargo a la somnolencia y finalmente al coma. En las etapas intermedias se observa un característico movimiento espasmódico de las extremidades ( asterixis , "colgajo hepático" por su carácter de aleteo); esto desaparece a medida que empeora la somnolencia. Hay desorientación y amnesia, y puede ocurrir un comportamiento desinhibido. En la tercera etapa, el examen neurológico puede revelar clonus y signo de Babinski positivo . El coma y las convulsiones representan la etapa más avanzada; El edema cerebral (inflamación del tejido cerebral) conduce a la muerte.

La encefalopatía a menudo se presenta junto con otros síntomas y signos de insuficiencia hepática. Estos pueden incluir ictericia (coloración amarilla de la piel y el blanco de los ojos), ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal) y edema periférico (hinchazón de las piernas debido a la acumulación de líquido en la piel). Los reflejos tendinosos pueden estar exagerados y el reflejo plantar puede ser anormal, es decir, se extiende en lugar de flexionarse (signo de Babinski) en la encefalopatía grave. Se puede detectar un olor particular en el aliento de una persona afectada ( foetor hepaticus ).

Causas

En una pequeña proporción de casos, la encefalopatía es causada directamente por insuficiencia hepática; esto es más probable en la insuficiencia hepática aguda. Más comúnmente, especialmente en la enfermedad hepática crónica, la encefalopatía hepática se desencadena por una causa adicional, y la identificación de estos desencadenantes puede ser importante para tratar el episodio de manera efectiva.

Escribe Causas

Carga excesiva de nitrógeno
Consumo de grandes cantidades de proteínas , hemorragia gastrointestinal, por ejemplo, de várices esofágicas (la sangre tiene un alto contenido de proteínas, que se reabsorbe desde el intestino), insuficiencia renal (incapacidad para excretar productos de desecho que contienen nitrógeno como la urea ), estreñimiento
Alteración electrolítica o
metabólica
Hiponatremia (niveles bajos de sodio en sangre) e hipopotasemia ( niveles bajos de potasio ): ambos son comunes en quienes toman diuréticos , a menudo utilizados para el tratamiento de la ascitis; además alcalosis (disminución del nivel de ácido), hipoxia (niveles insuficientes de oxígeno), deshidratación
Drogas y
medicamentos
Sedantes como benzodiazepinas (a menudo utilizados para suprimir la abstinencia de alcohol o el trastorno de ansiedad ), narcóticos (utilizados como analgésicos o drogas de abuso), antipsicóticos , intoxicación por alcohol.
Infección Neumonía , infección del tracto urinario , peritonitis bacteriana espontánea , otras infecciones
Otros Cirugía , progresión de la enfermedad hepática, causa adicional de daño hepático (p. Ej. , Hepatitis alcohólica , hepatitis A )
Desconocido En el 20-30% de los casos, no se puede encontrar una causa clara de un ataque.

La encefalopatía hepática también puede ocurrir después de la creación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). Se utiliza en el tratamiento de la ascitis refractaria , el sangrado por varices esofágicas y el síndrome hepatorrenal . La encefalopatía relacionada con TIPS ocurre en aproximadamente el 30% de los casos, y el riesgo es mayor en aquellos con episodios previos de encefalopatía, edad avanzada, sexo femenino y enfermedad hepática por causas distintas del alcohol.

Patogénesis

Modelo de bola y palo de amoniaco; un átomo de nitrógeno con tres átomos de hidrógeno. La acumulación de amoníaco en el torrente sanguíneo se asocia con encefalopatía hepática.

Hay varias explicaciones por las que la disfunción hepática o la derivación portosistémica pueden provocar encefalopatía. En sujetos sanos, los compuestos que contienen nitrógeno del intestino , generados por las bacterias intestinales de los alimentos, son transportados por la vena porta al hígado, donde el 80-90% se metaboliza a través del ciclo de la urea y / o se excreta inmediatamente. Este proceso está alterado en todos los subtipos de encefalopatía hepática, ya sea porque los hepatocitos (células del hígado) son incapaces de metabolizar los productos de desecho o porque la sangre venosa portal pasa por alto el hígado a través de la circulación colateral o una derivación construida médicamente. Los productos de desecho nitrogenados se acumulan en la circulación sistémica (de ahí el antiguo término "encefalopatía portosistémica"). El producto de desecho más importante es el amoníaco (NH 3 ). Esta pequeña molécula atraviesa la barrera hematoencefálica y es absorbida y metabolizada por los astrocitos , una población de células del cerebro que constituye el 30% de la corteza cerebral . Los astrocitos usan amoníaco cuando sintetizan glutamina a partir del glutamato . El aumento de los niveles de glutamina conduce a un aumento de la presión osmótica en los astrocitos, que se hinchan. Hay una mayor actividad del sistema inhibidor del ácido γ-aminobutírico (GABA) y disminuye el suministro de energía a otras células cerebrales. Esto puede considerarse un ejemplo de edema cerebral del tipo "citotóxico".

A pesar de numerosos estudios que demuestran el papel central del amoníaco, los niveles de amoníaco no siempre se correlacionan con la gravedad de la encefalopatía; se sospecha que esto significa que ya se ha absorbido más amoníaco en el cerebro en aquellos con síntomas graves cuyos niveles séricos son relativamente bajos. Otros productos de desecho implicados en la encefalopatía hepática incluyen mercaptanos (sustancias que contienen un grupo tiol), ácidos grasos de cadena corta y fenol .

Se han descrito muchas otras anomalías en la encefalopatía hepática, aunque su contribución relativa al estado de la enfermedad es incierta. La pérdida de la expresión del gen transportador de glutamato (especialmente EAAT 2) se ha atribuido a insuficiencia hepática aguda. Se han detectado compuestos similares a las benzodiazepinas a niveles elevados, así como anomalías en el sistema de neurotransmisión GABA . Se ha descrito un desequilibrio entre los aminoácidos aromáticos (fenilalanina, triptófano y tirosina) y los aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina); esto conduciría a la generación de neurotransmisores falsos (como octopamina y 2-hidroxifenetilamina ). También se ha informado de desregulación del sistema serotoninérgico . El agotamiento de zinc y la acumulación de manganeso pueden influir. La inflamación en otras partes del cuerpo puede precipitar encefalopatía por la acción de citocinas y lipopolisacáridos bacterianos sobre los astrocitos.

Diagnóstico

Micrografía de astrocitos de Alzheimer tipo II , como puede verse en la encefalopatía hepática.

Investigaciones

El diagnóstico de encefalopatía hepática solo puede realizarse en presencia de enfermedad hepática confirmada (tipos A y C) o una derivación portosistémica (tipo B), ya que sus síntomas son similares a los encontrados en otras encefalopatías . Para hacer la distinción, se requieren pruebas de función hepática anormales y / o ultrasonido que sugieran una enfermedad hepática, e idealmente una biopsia de hígado . Los síntomas de la encefalopatía hepática también pueden surgir de otras afecciones, como hemorragias en el cerebro y convulsiones (ambos son más comunes en la enfermedad hepática crónica). Es posible que se requiera una tomografía computarizada del cerebro para excluir sangrado en el cerebro y, si se sospecha actividad convulsiva, se puede realizar un estudio de electroencefalograma (EEG). Los imitadores más raros de la encefalopatía son meningitis , encefalitis , encefalopatía de Wernicke y enfermedad de Wilson ; estos pueden sospecharse por motivos clínicos y confirmarse con investigaciones.

El diagnóstico de encefalopatía hepática es clínico, una vez que se han descartado otras causas de confusión o coma; ninguna prueba lo diagnostica por completo o lo excluye. Los niveles séricos de amoníaco están elevados en el 90% de las personas, pero no toda la hiperamonemia (niveles altos de amoníaco en la sangre) se asocia con encefalopatía. Una tomografía computarizada del cerebro generalmente no muestra anomalías, excepto en la encefalopatía en etapa IV, cuando la inflamación del cerebro (edema cerebral) puede ser visible. Otras modalidades de neuroimagen , como la resonancia magnética (RM), actualmente no se consideran útiles, aunque pueden mostrar anomalías. La electroencefalografía no muestra anomalías claras en el estadio 0, incluso si hay una EH mínima; en los estadios I, II y III hay ondas trifásicas sobre los lóbulos frontales que oscilan a 5 Hz, y en el estadio IV hay una actividad de onda delta lenta . Sin embargo, los cambios en el EEG no son lo suficientemente típicos como para ser útiles para distinguir la encefalopatía hepática de otras afecciones.

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de encefalopatía, se realizan esfuerzos para excluir las causas subyacentes (como las que se enumeran anteriormente en " causas "). Esto requiere análisis de sangre (urea y electrolitos, hemograma completo, pruebas de función hepática), generalmente una radiografía de tórax y un análisis de orina . Si hay ascitis, es posible que se requiera una paracentesis de diagnóstico (extracción de una muestra de líquido con una aguja) para identificar la peritonitis bacteriana espontánea (PBE).

Clasificación

Criterios de West Haven

La gravedad de la encefalopatía hepática se clasifica según los criterios de West Haven; esto se basa en el nivel de deterioro de la autonomía, cambios en la conciencia, función intelectual, comportamiento y dependencia de la terapia.

  • Grado 0: sin cambios obvios que no sean una disminución potencialmente leve en la capacidad intelectual y la coordinación
  • Grado 1 - Falta trivial de conciencia; euforia o ansiedad; período de atención acortado; rendimiento deficiente de suma o resta
  • Grado 2: letargo o apatía ; desorientación mínima por tiempo o lugar; cambio sutil de personalidad; comportamiento inapropiado
  • Grado 3 - Somnolencia hasta semi- estupor , pero responde a estímulos verbales; confusión; desorientación grave
  • Grado 4 - Coma

Tipos

Micrografía que muestra cirrosis hepática , una condición que a menudo precede a la encefalopatía hepática. Tinción tricrómica .

En el Congreso Mundial de Gastroenterología de 1998 en Viena se presentó una clasificación de encefalopatía hepática . Según esta clasificación, la encefalopatía hepática se subdivide en tipo A, B y C según la causa subyacente.

  • El tipo A (= aguda) describe la encefalopatía hepática asociada con insuficiencia hepática aguda , típicamente asociada con edema cerebral
  • El tipo B (= derivación ) es causado por una derivación portal-sistémica sin enfermedad hepática intrínseca asociada
  • El tipo C (= cirrosis ) ocurre en personas con cirrosis ; este tipo se subdivide en encefalopatía episódica , persistente y mínima.

El término encefalopatía mínima (MHE) se define como encefalopatía que no conduce a una disfunción cognitiva clínicamente manifiesta, pero que puede demostrarse con estudios neuropsicológicos. Este sigue siendo un hallazgo importante, ya que se ha demostrado que una encefalopatía mínima perjudica la calidad de vida y aumenta el riesgo de implicación en accidentes de tráfico .

HE mínimo

El diagnóstico de encefalopatía hepática mínima requiere pruebas neuropsicológicas por definición. Las pruebas más antiguas incluyen la "prueba de conexión de números" A y B (que mide la velocidad a la que se pueden conectar números dispersos aleatoriamente del 1 al 20), la "prueba de diseño de bloques" y la "prueba de dígitos y símbolos". En 2009, un panel de expertos concluyó que las baterías de pruebas neuropsicológicas destinadas a medir múltiples dominios de la función cognitiva son generalmente más confiables que las pruebas únicas y tienden a estar más fuertemente correlacionadas con el estado funcional. Tanto la batería repetible para la evaluación del estado neuropsicológico (RBANS) como la prueba del síndrome de PSE pueden utilizarse para este propósito. El PSE-Syndrom-Test, desarrollado en Alemania y validado en varios otros países europeos, incorpora herramientas de evaluación más antiguas como la prueba de conexión numérica.

Tratamiento

Las personas con encefalopatía grave (etapas 3 y 4) corren el riesgo de obstruir sus vías respiratorias debido a la disminución de los reflejos protectores, como el reflejo nauseoso . Esto puede provocar un paro respiratorio . Se requiere transferir a la persona a un nivel superior de atención de enfermería, como una unidad de cuidados intensivos , y la intubación de las vías respiratorias a menudo es necesaria para prevenir complicaciones potencialmente mortales (p. Ej., Aspiración o insuficiencia respiratoria). La colocación de una sonda nasogástrica permite la administración segura de nutrientes y medicamentos.

El tratamiento de la encefalopatía hepática depende de la causa subyacente sospechada (tipos A, B o C) y de la presencia o ausencia de causas subyacentes. Si la encefalopatía se desarrolla en la insuficiencia hepática aguda (tipo A), incluso en una forma leve (grado 1-2), indica que puede ser necesario un trasplante de hígado y se recomienda el traslado a un centro especializado. La encefalopatía hepática tipo B puede surgir en aquellos que se han sometido a un procedimiento TIPS; en la mayoría de los casos, esto se resuelve espontáneamente o con los tratamientos médicos que se describen a continuación, pero en una pequeña proporción de aproximadamente el 5%, se requiere la oclusión de la derivación para abordar los síntomas.

En la encefalopatía hepática tipo C, la identificación y el tratamiento de causas alternativas o subyacentes es fundamental para el tratamiento inicial. Dada la frecuencia de infección como causa subyacente, los antibióticos a menudo se administran de forma empírica (sin conocimiento de la fuente exacta y la naturaleza de la infección). Una vez que se ha tratado eficazmente un episodio de encefalopatía, es posible que sea necesario tomar una decisión sobre si debe prepararse para un trasplante de hígado.

Dieta

En el pasado, se pensaba que el consumo de proteínas incluso a niveles normales aumentaba el riesgo de encefalopatía hepática. Se ha demostrado que esto es incorrecto. Además, muchas personas con enfermedad hepática crónica están desnutridas y necesitan proteínas adecuadas para mantener un peso corporal estable. Por lo tanto, se recomienda una dieta con proteínas y energía adecuadas.

La suplementación dietética con aminoácidos de cadena ramificada ha demostrado una mejora de la encefalopatía y otras complicaciones de la cirrosis. Algunos estudios han demostrado el beneficio de la administración de probióticos ("bacterias saludables").

Lactulosa / lactitol

La lactulosa y el lactitol son disacáridos que no se absorben en el tracto digestivo. Se cree que disminuyen la generación de amoníaco por parte de las bacterias, hacen que el amoníaco sea inabsorbible al convertirlo en iones de amonio (NH 4 + ) y aumentan el tránsito del contenido intestinal a través del intestino. Las dosis de 15-30 ml se administran típicamente tres veces al día; el resultado apunta a que sean de 3 a 5 deposiciones blandas al día o (en algunos entornos) un pH de las heces <6,0. La lactulosa también se puede administrar por enema , especialmente si la encefalopatía es grave. Más comúnmente, se utilizan enemas de fosfato . Esto puede aliviar el estreñimiento, una de las causas de la encefalopatía, y aumentar el tránsito intestinal.

La lactulosa y el lactitol son beneficiosos para el tratamiento de la encefalopatía hepática y son el tratamiento de primera línea recomendado. La lactulosa no parece ser más eficaz que el lactitol para el tratamiento de personas con encefalopatía hepática. Los efectos secundarios de la lactulosa y el lactitol incluyen la posibilidad de diarrea , distensión abdominal , gases y náuseas . En la insuficiencia hepática aguda, no está claro si la lactulosa es beneficiosa. El posible efecto secundario de la hinchazón puede interferir con un procedimiento de trasplante de hígado si es necesario.

Antibióticos

Se puede recomendar el antibiótico rifaximina además de lactulosa para aquellos con enfermedad recurrente. Es un antibiótico no absorbible de la clase de la rifamicina . Se cree que esto funciona de manera similar a otros antibióticos, pero sin las complicaciones asociadas con la neomicina o el metronidazol . Debido a la larga historia y al menor costo del uso de lactulosa, la rifaximina generalmente solo se usa como tratamiento de segunda línea si la lactulosa se tolera mal o no es efectiva. Cuando se agrega rifaximina a lactulosa, la combinación de los dos puede ser más efectiva que cada componente por separado. La rifaximina es más cara que la lactulosa, pero el costo puede compensarse con menos ingresos hospitalarios por encefalopatía.

Los antibióticos neomicina y metronidazol son otros antibióticos que se utilizan para tratar la encefalopatía hepática. La razón de su uso fue el hecho de que el amoníaco y otros productos de desecho son generados y convertidos por bacterias intestinales, y matar estas bacterias reduciría la generación de estos productos de desecho. Se eligió la neomicina debido a su baja absorción intestinal , ya que la neomicina y antibióticos aminoglucósidos similares pueden causar pérdida de audición e insuficiencia renal si se usan por inyección . Estudios posteriores demostraron que la neomicina se absorbía efectivamente cuando se tomaba por vía oral , con las complicaciones resultantes. El metronidazol, de manera similar, se usa con menos frecuencia porque el uso prolongado puede causar daño a los nervios , además de efectos secundarios gastrointestinales.

L -ornitina y L -aspartato

La combinación de L -ornitina y L -aspartato (LOLA) reduce el nivel de amoníaco en la sangre de una persona. La evidencia muy débil de los ensayos clínicos indica que el tratamiento con LOLA puede beneficiar a las personas con encefalopatía hepática. LOLA reduce los niveles de amoníaco al aumentar la generación de urea a través del ciclo de la urea , una vía metabólica que elimina el amoníaco convirtiéndolo en la sustancia neutra urea . LOLA se puede combinar con lactulosa y / o rifaximina si estos por sí solos no son efectivos para controlar los síntomas.

Epidemiología y pronóstico

En las personas con cirrosis, el riesgo de desarrollar encefalopatía hepática es de 20% por año, y en cualquier momento alrededor de 30 a 45% de las personas con cirrosis presentan signos de encefalopatía manifiesta. La prevalencia de encefalopatía hepática mínima detectable en pruebas neuropsicológicas formales es de 60 a 80%; esto aumenta la probabilidad de desarrollar encefalopatía manifiesta en el futuro. Una vez que se ha desarrollado la encefalopatía hepática, el pronóstico está determinado en gran medida por otros marcadores de insuficiencia hepática, como los niveles de albúmina (una proteína producida por el hígado), el tiempo de protrombina (una prueba de coagulación , que depende de las proteínas producidas en el hígado). ), la presencia de ascitis y el nivel de bilirrubina (un producto de degradación de la hemoglobina que se conjuga y excreta por el hígado). Junto con la gravedad de la encefalopatía, estos marcadores se han incorporado a la puntuación de Child-Pugh ; esta puntuación determina la supervivencia a uno y dos años y puede ayudar en la decisión de ofrecer un trasplante de hígado.

En la insuficiencia hepática aguda, el desarrollo de encefalopatía grave predice con fuerza la mortalidad a corto plazo y es casi tan importante como la naturaleza de la causa subyacente de la insuficiencia hepática para determinar el pronóstico. Históricamente, los criterios ampliamente utilizados para ofrecer trasplantes de hígado, como los criterios de King's College , son de uso limitado y las directrices recientes desalientan la dependencia excesiva de estos criterios. La aparición de encefalopatía hepática en personas con enfermedad de Wilson (acumulación hereditaria de cobre) e intoxicación por hongos indica la necesidad urgente de un trasplante de hígado.

Historia

La aparición de comportamiento alterado en personas con ictericia puede haber sido descrita en la antigüedad por Hipócrates de Cos (ca. 460-370 a. C.). Celso y Galeno (siglo I y III respectivamente) reconocieron la condición. Muchas descripciones modernas del vínculo entre la enfermedad hepática y los síntomas neuropsiquiátricos se realizaron en los siglos XVIII y XIX; por ejemplo, Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) informó en 1761 que era una condición progresiva.

En la década de 1950, varios informes enumeraron las numerosas anomalías informadas anteriormente y confirmaron la teoría enunciada anteriormente de que el deterioro metabólico y la derivación portosistémica son los mecanismos subyacentes detrás de la encefalopatía hepática y que los compuestos ricos en nitrógeno se originan en el intestino. La profesora Dame Sheila Sherlock (1918-2001) realizó muchos de estos estudios en la Royal Postgraduate Medical School de Londres y, posteriormente, en el Royal Free Hospital . El mismo grupo investigó la restricción de proteínas y la neomicina.

La clasificación de West Haven fue formulada por el profesor Harold Conn (1925-2011) y sus colegas de la Universidad de Yale mientras investigaban la eficacia terapéutica de la lactulosa.

Referencias

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos