Cribado cervical - Cervical screening
| Cribado cervical | |
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 Vehículo de pruebas de detección cervical en Taiwán , 2012
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La prueba de detección del cuello uterino es el proceso de detección y extracción de tejido o células anormales en el cuello uterino antes de que se desarrolle el cáncer de cuello uterino . Con el objetivo de detectar y tratar la neoplasia de cuello uterino en una etapa temprana, el cribado de cuello de útero tiene como objetivo la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino. Varios métodos de detección del cáncer de cuello uterino son la prueba de Papanicolaou (también conocida como prueba de Papanicolaou o citología convencional), la citología líquida, la prueba de ADN del VPH y la inspección visual con ácido acético . La prueba de Papanicolaou y la citología líquida han sido eficaces para disminuir la incidencia y las tasas de mortalidad del cáncer de cuello uterino en los países desarrollados, pero no en los países en desarrollo. Los posibles métodos de detección que se pueden utilizar en áreas de bajos recursos en los países en desarrollo son la prueba del ADN del VPH y la inspección visual.
Recomendaciones
Los diferentes países tienen diferentes recomendaciones de detección del cuello uterino.
En Europa, la mayoría de los países sugieren u ofrecen pruebas de detección entre las edades de 25 y 64 años. Según las directrices europeas de 2015 para la detección del cáncer de cuello uterino, la detección primaria de rutina del VPH no debe comenzar antes de los 30 años. Las pruebas primarias para el VPH oncogénico se pueden utilizar en un programa basado en la población para la detección del cáncer de cuello uterino. En Inglaterra, el programa de cribado cervical del NHS está disponible para mujeres de 25 a 64 años; las mujeres de 25 a 49 años reciben una invitación cada 3 años y las mujeres de 50 a 64 años reciben una invitación cada 5 años.
En los Estados Unidos, las pruebas de detección se recomiendan para mujeres de entre 21 y 65 años, independientemente de la edad al momento de la iniciación sexual u otras conductas de alto riesgo. Para las mujeres sanas de 21 a 29 años que nunca han tenido una prueba de Papanicolaou anormal, la detección del cáncer de cuello uterino con citología cervical (prueba de Papanicolaou) debe realizarse cada 3 años, independientemente del estado de vacunación contra el VPH. La prueba de detección preferida para las mujeres de 30 a 65 años es la "prueba conjunta", que incluye una combinación de detección de citología cervical y prueba de VPH, cada 5 años. Sin embargo, es aceptable realizar pruebas de detección en este grupo de edad solo con una prueba de Papanicolaou cada 3 años. En mujeres mayores de 65 años, la detección del cáncer de cuello uterino se puede suspender en ausencia de resultados anormales de detección en los 10 años anteriores y sin antecedentes de lesiones de alto grado.
En Australia, la detección se ofrece a las mujeres de 18 a 70 años, cada dos años. Esto se realiza mediante una prueba de Papanicolaou y sin importar los antecedentes sexuales. En Canadá, donde los programas de detección se organizan a nivel provincial , la recomendación general es no comenzar la detección de rutina hasta la edad de 25 años en ausencia de razones específicas para hacerlo, y luego realizar la detección cada tres años hasta la edad de 69. En Ontario , " El Programa de Detección Cervical de Ontario recomienda que las mujeres que son o han sido sexualmente activas se hagan una prueba de Papanicolaou cada 3 años a partir de los 21 años ".
En los países de bajos recursos, las decisiones con respecto al cribado del cuello uterino se toman en función de los recursos disponibles y, por lo tanto, a menudo no es posible ofrecer el cribado del cuello del útero con tanta frecuencia. El mayor impacto en la reducción del cáncer de cuello uterino parece resultar de la detección de mujeres de 30 a 39 años, por lo que los recursos pueden dirigirse a ese grupo de edad.
Proceso de selección
Los procedimientos para realizar pruebas a las mujeres mediante la prueba de Papanicolaou , la citología líquida o la prueba del VPH son similares. Se recolecta una muestra de células del cuello uterino con una espátula o un cepillo pequeño. Luego, las células se revisan para detectar cualquier anomalía.
Para tomar la muestra de células, el médico inserta un instrumento, llamado espéculo , dentro de la vagina . El espéculo tiene dos brazos que separan las paredes de la vagina para poder ver el cuello uterino . Luego, raspan la superficie del cuello uterino con una espátula o un cepillo pequeño. Esto recolecta una muestra de células de la capa externa del cuello uterino.
Con una prueba de Papanicolaou, las células recolectadas con una espátula se extienden sobre un portaobjetos para examinarlas con un microscopio . En la citología de base líquida, se toma una muestra de células con un cepillo pequeño. Las células se colocan en un recipiente con líquido y se analizan para detectar anomalías. Las células del cuello uterino que se van a analizar para detectar el VPH se recolectan de manera similar.
Eliminación de células anormales
A las mujeres se les puede decir que tienen NIC ( neoplasia intraepitelial cervical ) o CIS ( carcinoma in situ ); estos términos describen diferentes niveles de anomalía que se encuentran en las células del cuello uterino. Las células anormales pueden eliminarse o destruirse mediante uno de varios procedimientos diferentes.
La ablación con láser y la crioterapia tratan solo la parte del cuello uterino que contiene células anormales. La ablación con láser usa un láser para quemar las células anormales, mientras que la crioterapia usa una sonda fría para congelar las células. Estos procedimientos permiten que las células normales vuelvan a crecer en su lugar. El procedimiento de escisión eléctrica con asa (llamado LLETZ o 'escisión con asa grande de la zona de transformación' en el Reino Unido ), la conización cervical (o biopsia de cono ) y la histerectomía eliminan toda el área que contiene las células que podrían volverse precancerosas o convertirse en cáncer de cuello uterino. .
Tipos de cribado
Hay varios tipos diferentes de métodos de detección disponibles. En los Estados Unidos, el cribado del cuello uterino generalmente se realiza mediante la prueba de Papanicolaou (o 'prueba de frotis'), aunque los programas de cribado del Reino Unido cambiaron el método de cribado a la citología líquida en 2008.
Citología convencional
En la prueba de Papanicolaou convencional, el médico que recolecta las células las frota en un portaobjetos de microscopio y aplica un fijador. En general, el portaobjetos se envía a un laboratorio para su evaluación.
Estudios de precisión del informe de citología convencional:
- sensibilidad 50%
- especificidad 94%
Citología monocapa de base líquida
Desde mediados de la década de 1990, se han utilizado cada vez más técnicas basadas en colocar la muestra en un vial que contiene un medio líquido que conserva las células. Dos de los tipos son Sure-Path (TriPath Imaging) y Thin-Prep ( Cytyc Corp). Los medios están basados principalmente en etanol para Sure-Path y metanol para ThinPrep. Una vez colocada en el vial, la muestra se procesa en el laboratorio en una capa delgada de células, se tiñe y se examina mediante microscopía óptica. La muestra líquida tiene la ventaja de ser adecuada para pruebas de VPH de alto riesgo y puede reducir las muestras insatisfactorias del 4,1% al 2,6%. La adquisición adecuada de la muestra es crucial para la precisión de la prueba, ya que una celda que no está en la muestra no se puede evaluar.
Estudios de la precisión del informe de citología monocapa de base líquida:
- sensibilidad del 61% al 66%, (aunque algunos estudios informan una mayor sensibilidad de los frotis a base de líquido)
- especificidad 82% a 91%
Prueba del virus del papiloma humano
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es una causa de casi todos los casos de cáncer de cuello uterino . La mayoría de las mujeres eliminarán con éxito las infecciones por VPH en 18 meses. Aquellos que tienen una infección prolongada con un tipo de alto riesgo (por ejemplo, tipos 16, 18, 31, 45) tienen más probabilidades de desarrollar neoplasia intraepitelial cervical , debido a los efectos que el VPH tiene sobre el ADN.
En 1995, los investigadores británicos Anne Szarewski y Jack Cuzick demostraron que las pruebas de la presencia de ADN del VPH en las células tomadas durante la detección del cuello uterino detectarían casos de precancerosos que no fueron detectados por la prueba de rutina.
El Servicio Nacional de Salud de Inglaterra ahora incluye " triaje del VPH " en su programa de detección. Esto significa que si la prueba de detección inicial muestra resultados dudosos o células anormales de bajo grado, se realiza una prueba adicional para el VPH en la muestra. Si esto muestra que el VPH está presente, se llama al paciente para un examen más detallado, pero si no hay VPH, el paciente reanuda el programa de detección habitual como si no se hubieran encontrado anomalías.
Estudios de la precisión del informe de la prueba del VPH:
- sensibilidad 88% a 91% (para detectar CIN 3 o superior) a 97% (para detectar CIN2 +)
- especificidad 73% a 79% (para detectar CIN 3 o superior) a 93% (para detectar CIN2 +)
Al agregar la prueba de VPH más sensible, la especificidad puede disminuir. Si la especificidad disminuye, el resultado es un mayor número de pruebas falsas positivas y, para muchas mujeres que no tenían la enfermedad, un mayor riesgo de colposcopia , un procedimiento invasivo y un tratamiento innecesario. Una prueba de detección que valga la pena requiere un equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad para garantizar que quienes tienen una enfermedad sean identificados correctamente como portadores y aquellos sin la enfermedad no se identifiquen como portadores.
Con respecto al papel de las pruebas del VPH, los ensayos controlados aleatorios han comparado el VPH con la colposcopia. La prueba del VPH parece tan sensible como la colposcopia inmediata, al tiempo que reduce la cantidad de colposcopias necesarias. Los ensayos controlados aleatorios han sugerido que la prueba del VPH podría seguir a la citología anormal o podría preceder al examen de citología cervical.
Un estudio publicado en 2007 sugirió que el acto de realizar una prueba de Papanicolaou produce una respuesta inflamatoria de citocinas , que puede iniciar la eliminación inmunológica del VPH y, por lo tanto, reducir el riesgo de cáncer de cuello uterino. Las mujeres que tenían una sola prueba de Papanicolaou en su historia tenían una menor incidencia de cáncer. "Una disminución estadísticamente significativa en la tasa de positividad del VPH se correlacionó con el número de frotis de Papanicolaou recibidos durante toda la vida".
La prueba del VPH puede reducir la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 o cáncer de cuello uterino detectados mediante pruebas de detección posteriores en mujeres de 32 a 38 años de acuerdo con un ensayo controlado aleatorizado. La reducción del riesgo relativo fue del 41,3%. Para los pacientes con un riesgo similar al de los de este estudio (63,0% tenían NIC 2-3 o cáncer), esto conduce a una reducción absoluta del riesgo del 26%. Se deben tratar 3,8 pacientes para que uno se beneficie ( número necesario a tratar = 3,8). Una perspectiva prometedora en las pruebas del VPH es la posibilidad de realizar un auto muestreo. La prueba del VPH en una muestra propia puede sugerirse hoy como una estrategia adicional para llegar a las mujeres que no participan en el programa de detección regular y en el futuro como una posible estrategia de detección.
| Prueba de VPH | Prueba de Papanicolaou | Gestión |
|---|---|---|
| Negativo | Negativo | Repita la prueba en 5 años |
| Alguna | Negativo | Repita la prueba en 3 años |
| Negativo | Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) | Repita la prueba en 3 años |
| Negativo | Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) | Repita la prueba en 6 a 12 meses |
| No realizado |
Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) | Repita la prueba en 6 a 12 meses |
| Positivo | Negativo | Repita la prueba en 6 a 12 meses |
| No realizado |
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) | Colposcopia inmediata |
| Positivo | Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) | Colposcopia inmediata |
| Alguna | Células escamosas atípicas: no se puede descartar una lesión de alto grado (ASH-H) | Colposcopia inmediata |
| Positivo | Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) | Colposcopia inmediata |
| Alguna | Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) | Colposcopia inmediata |
| Alguna | Carcinoma de células escamosas (SCC) | Colposcopia inmediata |
| Alguna | Células glandulares atípicas (AGC) | Colposcopia inmediata |
Pruebas en áreas de escasos recursos
Muchas áreas de escasos recursos no pueden proporcionar exámenes de detección regulares y deben depender de exámenes de detección poco frecuentes. Un estudio de detección de cáncer de cuello uterino de 131.746 mujeres en la India rural encontró que una sola prueba de ADN redujo el número de cánceres de cuello uterino avanzados y muertes durante 8 años, mientras que un solo examen de ácido acético o una sola prueba de Papanicolaou no lo hizo. Sin embargo, la prueba de ADN cuesta entre US $ 30 y US $ 40, lo cual era inasequible en muchas regiones, consume mucho tiempo y requiere una infraestructura de laboratorio sofisticada. En China y otros países se está evaluando una prueba sencilla, asequible y precisa. La nueva prueba puede estar disponible en el mercado en 2010 a un costo significativamente menor que las pruebas actuales.
Con la prueba del VPH, hubo una reducción del 50 por ciento en el número de muertes por cáncer de cuello uterino en comparación con las mujeres que no se sometieron a pruebas de detección. En comparación con otros métodos, la investigación mostró que las pruebas de VPH informaron la menor cantidad de falsos negativos.
Inspección visual para detectar precáncer o cáncer.
En áreas donde la prueba de Papanicolaou no está disponible o es asequible, se han evaluado otros métodos de prueba.
La inspección visual del cuello uterino, utilizando ácido acético ( vinagre blanco ; IVAA) o yodo de Lugol (VILI) para resaltar las lesiones precancerosas y poder verlas a "ojo desnudo", desplaza la identificación del precáncer del laboratorio a la clínica. Tales procedimientos eliminan la necesidad de laboratorios y transporte de muestras, requieren muy poco equipo y brindan a las mujeres resultados inmediatos de las pruebas. Una variedad de profesionales médicos (médicos, enfermeras o parteras profesionales) pueden realizar el procedimiento de manera eficaz, siempre que reciban la capacitación y la supervisión adecuadas. Como prueba de detección, la IVAA puede funcionar tan bien o mejor que la citología cervical para identificar con precisión las lesiones precancerosas. Esto se ha demostrado en varios estudios en los que médicos capacitados y proveedores de nivel medio identificaron correctamente entre el 45% y el 79% de las mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino. En comparación, se ha demostrado que la sensibilidad de la citología está entre el 47 y el 62%. La citología proporciona una mayor especificidad (menos falsos positivos) que la IVAA. Al igual que la citología, una de las limitaciones de la IVAA es que los resultados dependen en gran medida de la precisión de la interpretación de un individuo. Esto significa que la formación inicial y el control de calidad continuo son de suma importancia. El aumento de falsos positivos es particularmente importante en un entorno de detección y tratamiento, ya que es más probable el sobretratamiento y el deterioro resultante de la fertilidad.
La IVAA puede ofrecer ventajas significativas sobre el Papanicolaou en entornos de bajos recursos, particularmente en términos de mayor cobertura de detección, mejor atención de seguimiento y calidad general del programa. Debido a la necesidad de menos personal especializado y menos infraestructura, capacitación y equipo, con VIA los sistemas de salud pública pueden ofrecer exámenes de detección de cáncer de cuello uterino en entornos de atención médica más remotos (y menos equipados) y pueden lograr una mayor cobertura. Además, los proveedores pueden compartir los resultados de la IVAA con los pacientes de inmediato, lo que hace posible la detección y el tratamiento de las mujeres durante la misma visita. Esto ayuda a garantizar que la atención de seguimiento se pueda brindar en el lugar y reduce la cantidad de mujeres que pueden perder el tratamiento porque no pueden regresar a la clínica en otro momento. En un proyecto de "detección y tratamiento" en Perú, por ejemplo, solo el 9% de las mujeres que dieron positivo en las pruebas no recibieron el tratamiento en el enfoque de visita única, en comparación con el 44% de las mujeres que se perdieron por el tratamiento con un modelo de visitas múltiples .
La IVAA se ha combinado con éxito con la crioterapia, un método relativamente simple y económico para tratar lesiones cervicales que pueden realizar médicos de atención primaria y proveedores de nivel medio.
Tecnologías emergentes
La Fundación Bill y Melinda Gates ha financiado un estudio de ocho años de una prueba de ADN para el virus que causa el cáncer de cuello uterino. La prueba fabricada por Qiagen a un bajo costo por prueba con resultados disponibles en solo unas pocas horas puede permitir una reducción en el uso de pruebas de Papanicolaou anuales. Se ha demostrado que la prueba funciona "aceptablemente bien" en mujeres que se toman los hisopos ellos mismos en lugar de permitir que un médico realice la prueba. Esto puede mejorar las posibilidades de un diagnóstico temprano para las mujeres que no están dispuestas a someterse a pruebas de detección debido a incomodidad o modestia.
También se debe analizar un enfoque prometedor de la inspección visual con ácido acético (IVAA) si se considera para iniciativas de salud pública. La IVAA ha demostrado tener en varios estudios una baja especificidad en comparación con la citología y una alta tasa de falsos positivos. Entidades como la inflamación, el condiloma cervical y la leucoplasia pueden dar resultados falsos positivos de la prueba de IVAA. No hay un registro permanente de la prueba para ser revisado más tarde. Entre los centros comunitarios se ha observado una alta variabilidad, e incluso en un estudio de Nigeria de 2013, la IVAA no era reproducible ni sensible; esto llevó a desalentar el método en ese país.
Además, p16 / Ki-67 son biomarcadores emergentes que se han utilizado como método de clasificación para pacientes VPH positivos. En estudios realizados hasta ahora, la tinción dual p16 / Ki-67 tuvo una mayor sensibilidad y especificidad en comparación con la citología. El uso de estos biomarcadores puede ayudar a reducir la cantidad de pruebas positivas falsas y exámenes innecesarios.
La evaluación de los patrones de metilación del ADN en personas con VPH también es un método de detección emergente. Hay alrededor de 80 patrones de metilación que pueden servir como posibles biomarcadores para el cáncer de cuello uterino. Las pruebas moleculares de los patrones de metilación del ADN son más objetivas que las pruebas de citología y pueden automatizarse, requiriendo menos entrenamiento con más precisión.