Artritis septica - Septic arthritis

Artritis septica
Otros nombres Artritis infecciosa, infección de las articulaciones.
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Artritis séptica como se ve durante la artroscopia
Especialidad Cirugía Ortopédica
Síntomas Articulación única enrojecida, caliente y dolorosa
Inicio habitual Rápido
Causas Bacterias , virus , hongos , parásitos.
Factores de riesgo Articulación artificial , artritis previa , diabetes , función inmunológica deficiente
Método de diagnóstico Aspiración conjunta con cultura
Diagnóstico diferencial Artritis reumatoide , artritis reactiva , osteoartritis , gota
Tratamiento Antibióticos , cirugía
Medicamento Vancomicina , ceftriaxona , ceftazidima
Pronóstico 15% de riesgo de muerte (tratamiento), 66% de riesgo de muerte (sin tratamiento)
Frecuencia 5 por 100.000 por año

Aguda artritis séptica , artritis infecciosa , artritis supurativa , osteomielitis , o infección de la articulación es la invasión de una articulación por un agente infeccioso que resulta en inflamación de las articulaciones . En términos generales, los síntomas suelen incluir enrojecimiento, calor y dolor en una sola articulación asociados con una disminución de la capacidad para mover la articulación. El inicio suele ser rápido. Otros síntomas pueden incluir fiebre , debilidad y dolor de cabeza . Ocasionalmente, más de una articulación puede estar involucrada, especialmente en recién nacidos y niños más pequeños. En los recién nacidos, los bebés, es decir, durante el primer año de vida y los niños pequeños, los signos y síntomas de la artritis séptica pueden ser engañosos e imitar otros trastornos infecciosos y no infecciosos.

En los niños, la artritis séptica suele ser causada por una infección bacteriana inespecífica y, por lo general, es hematógena, es decir, se disemina a través del torrente sanguíneo. La artritis séptica y / o la osteomielitis hematógena aguda generalmente ocurren en niños sin problemas de salud concurrentes. Otras vías de infección incluyen traumatismo directo y diseminación desde un absceso cercano. Otras causas menos comunes incluyen bacterias específicas como Mycobacterium tuberculosis, virus , hongos y parásitos . En niños Sin embargo, hay ciertos grupos que son específicamente vulnerables a tales infecciones, a saber, bebés prematuros, recién nacidos en general, niños y adolescentes con trastornos hematológicos, osteodistrofia renal y estado inmunodeprimido. En los adultos, los grupos vulnerables incluyen una articulación artificial , artritis previa , diabetes y una función inmunológica deficiente . El diagnóstico generalmente se basa en una correlación precisa entre la anamnesis y los hallazgos del examen clínico y los hallazgos básicos de laboratorio y de imágenes como la ecografía articular.

En los niños, la artritis séptica puede tener graves consecuencias si no se trata de manera adecuada y oportuna. El tratamiento inicial generalmente incluye antibióticos como vancomicina , ceftriaxona o ceftazidima . La cirugía en forma de drenaje articular es el tratamiento estándar de oro en articulaciones grandes como la cadera y el hombro. Sin un tratamiento temprano, pueden ocurrir problemas articulares a largo plazo, como destrucción y dislocación articular irreversible.

Epidemiología

En niños y adolescentes, la artritis séptica y la osteomielitis hematógena aguda ocurren en aproximadamente 1,34 a 82 por 100.000 por tasas anuales de hospitalización. En los adultos, la artritis séptica ocurre en aproximadamente 5 personas por cada 100,000 cada año. Ocurre más comúnmente en personas mayores. Con tratamiento, alrededor del 15% de las personas mueren, mientras que sin tratamiento el 66% muere.

Signos y síntomas

En los niños, la artritis séptica suele afectar las articulaciones más grandes como las caderas, las rodillas y los hombros. Los primeros signos y síntomas de la artritis séptica en los niños y la adolescencia pueden ser inespecíficos y pueden confundirse con un traumatismo de las extremidades en la niñez. Un niño con artritis séptica puede sufrir dolor en una extremidad que empeora gradualmente hasta que no puede soportar peso. Esto generalmente se asocia con un marcado dolor a la palpación local sobre la línea articular afectada y una amplitud de movimiento muy disminuida en la articulación. La hinchazón y el enrojecimiento locales son signos conocidos, pero suelen ser difíciles de detectar en articulaciones profundas como la cadera. Se han sugerido los criterios de Kocher para predecir el diagnóstico de artritis séptica en niños. El examen clínico de recién nacidos y lactantes con artritis séptica es particularmente difícil porque generalmente hay pocos o ningún signo objetivo en el que confiar. No hace falta decir que la historia clínica no es completamente confiable y que la fiebre no es un signo constante en este grupo de edad. Los reactantes de fase aguda como ESR y CRP pueden no ser confiables en este grupo de edad. Es importante destacar que la observación del movimiento activo de la extremidad o las patadas en la extremidad inferior pueden proporcionar pistas valiosas sobre la artritis séptica de la cadera o la rodilla. En neonatos / recién nacidos y lactantes, la articulación de la cadera se mantiene característicamente en flexión de abducción y rotación externa. Esta posición ayuda al bebé a acomodar la máxima cantidad de líquido de la articulación séptica con la menor tensión posible. Se debe considerar de cerca la tendencia a tener múltiples afectaciones articulares en la artritis séptica de recién nacidos y niños pequeños.

En los adultos, la artritis séptica suele causar dolor, hinchazón y calor en la articulación afectada. Por lo tanto, los afectados por artritis séptica a menudo se negarán a usar la extremidad y prefieren sujetar la articulación rígidamente. La fiebre también es un síntoma; sin embargo, es menos probable en personas mayores. En los adultos, la articulación afectada con mayor frecuencia es la rodilla. Las articulaciones de la cadera, el hombro, la muñeca y el codo se ven afectadas con menos frecuencia. También pueden verse afectadas las articulaciones de la columna vertebral, esternoclavicular y sacroilíaca . La causa más común de artritis en estas articulaciones es el uso de drogas por vía intravenosa . Por lo general, solo una articulación se ve afectada. Más de una articulación puede verse afectada si las bacterias se propagan a través del torrente sanguíneo.

Articulación protésica

Para aquellos con implantes de articulaciones artificiales, existe una probabilidad del 0,86 al 1,1% de infectarse en una articulación de la rodilla y del 0,3 al 1,7% de infectarse en la articulación de la cadera. Hay tres fases de la infección de articulaciones artificiales: temprana, tardía y tardía.

  • Temprano : la infección ocurre en menos de 3 meses. Los signos y síntomas habituales son fiebre y dolor en las articulaciones, con enrojecimiento y calor en el sitio de la operación de la articulación. El modo de infección es durante la cirugía de implante articular. Las bacterias habituales implicadas son Staphylococcus aureus y gram negativo bacilos .
  • Retrasada : la infección se produce entre los 3 y los 24 meses. Habría dolor articular persistente debido al aflojamiento del implante. El modo de infección es durante la cirugía de implantes. Las bacterias comunes son coagulasa -negativos Staphylococcus y acnes Cutibacterium .
  • Tarde : más de 24 meses. Suele presentarse con un inicio repentino de dolor articular y fiebre. El modo de infección es a través del torrente sanguíneo. Las bacterias involucradas son las mismas que las de la artritis séptica de una articulación normal.

Porque

La artritis séptica es causada más comúnmente por una infección bacteriana. Las bacterias pueden ingresar a la articulación al:

Los microorganismos en la sangre pueden provenir de infecciones en otras partes del cuerpo, como infecciones de heridas , infecciones del tracto urinario , meningitis o endocarditis . A veces, la infección proviene de una ubicación desconocida. Las articulaciones con artritis preexistente, como la artritis reumatoide , son especialmente propensas a la artritis bacteriana que se propaga a través de la sangre. Además, algunos tratamientos para la artritis reumatoide también pueden aumentar el riesgo de una persona al causar un estado inmunodeprimido . El uso de drogas intravenosas puede causar endocarditis que propaga bacterias en el torrente sanguíneo y posteriormente causa artritis séptica. Las bacterias pueden ingresar a la articulación directamente desde una cirugía previa, una inyección intraarticular , un traumatismo o una prótesis articular .

Factores de riesgo

En los niños, aunque la artritis séptica ocurre en niños y adolescentes sanos sin problemas de salud concurrentes, existen ciertos factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de contraer artritis séptica. Por ejemplo, los niños con osteodistrofia renal o enfermedad ósea renal, ciertos trastornos hematológicos y enfermedades que causan inmunosupresión son factores de riesgo de artritis séptica infantil.

La tasa de artritis séptica varía de 4 a 29 casos por 100.000 personas-año, según la afección médica subyacente y las características de la articulación. Para aquellos con una articulación séptica, el 85% de los casos tienen una condición médica subyacente, mientras que el 59% de ellos tenían un trastorno articular previo. Tener más de un factor de riesgo aumenta enormemente el riesgo de artritis séptica.

Organismos

La mayoría de los casos de artritis séptica afectan a un solo organismo; sin embargo, pueden ocurrir infecciones polimicrobianas, especialmente después de grandes lesiones abiertas en la articulación. La artritis séptica generalmente es causada por bacterias , pero también puede ser causada por patógenos virales , micobacterianos y fúngicos . Se puede clasificar ampliamente en tres grupos: artritis no gonocócica, artritis gonocócica y otros.

  • Artritis no gonocócica : estas bacterias representan más del 80% de los casos de artritis séptica y generalmente son estafilococos o estreptococos . Estas infecciones provienen más comúnmente del abuso de drogas, celulitis , abscesos , endocarditis y osteomielitis crónica. El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) puede afectar del 5 al 25% de los casos, mientras que los bacilos gram negativos afectan del 14 al 19% de los casos de artritis séptica. Las infecciones por gramnegativos generalmente se adquieren a través de infecciones del tracto urinario, abuso de drogas e infecciones de la piel. Las personas mayores inmunodeprimidas también son propensas a contraer infecciones gramnegativas. Los organismos gramnegativos comunes son: Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli . Tanto las infecciones por grampositivos como por gramnegativos se transmiten comúnmente a través de la sangre a partir de una fuente infecciosa; pero puede introducirse directamente en la articulación o desde el tejido circundante. A menudo afecta a personas mayores y, a menudo, ocurre repentinamente, afectando solo una articulación. Los cultivos de aspiración articular son positivos en el 90% de los casos, mientras que solo el 50% de los hemocultivos producen microorganismos.
  • Artritis gonocócica : Neisseria gonorrhoeae es una causa común de artritis séptica en personas sexualmente activas y menores de 40 años. La bacteria se disemina a través de la sangre hasta la articulación después de la transmisión sexual. Otros síntomas de infección gonocócica diseminada pueden incluir migración de dolor articular, tenosinovitis y dermatitis. Los cultivos de líquido sinovial son positivos en 25 a 70% de los casos, mientras que los hemocultivos rara vez son positivos. Además de los cultivos de sangre y articulaciones, también se deben tomar frotis de uretra , recto , faringe y cuello uterino . La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es otra forma útil de identificar infecciones gonocócicas si el diagnóstico es difícil y la presentación clínica es similar a la artritis reactiva .
  • Otros : las infecciones por hongos y micobacterias son causas poco frecuentes de artritis séptica y, por lo general, tienen un inicio lento de los síntomas articulares. La infección articular por micobacterias afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de la cadera y la rodilla, causada por la reactivación de infecciones micobacterianas pasadas, con o sin signos y síntomas de tuberculosis en los pulmones. Los cultivos de líquido sinovial serán positivos en el 80% de los casos. Sin embargo, los frotis acidorresistentes no son útiles. La histología no es específica de la infección por miocobacterias, ya que existen otras enfermedades granulomatosas que pueden mostrar una histología similar. Borrelia burgdorferi , una bacteria que causa la enfermedad de Lyme , puede afectar múltiples articulaciones grandes como la rodilla. La confirmación de la enfermedad de Lyme se realiza mediante un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) seguido de la confirmación mediante la prueba de Western Blot . No se puede cultivar a partir del líquido sinovial. Sin embargo, la prueba de PCR arroja un resultado positivo del 85% del líquido sinovial. Los virus como la rubéola , el parvovirus B19 , el chikungunya y la infección por VIH también pueden causar artritis séptica.
  • Infección de prótesis de articulaciones: las infecciones de articulaciones artificiales suelen ser causadas por estafilococos coagulasa negativos, estafilococos aureus y bacilos gramnegativos. También se reportan infecciones concurrentes por múltiples organismos en el 20% de los casos. Los factores de riesgo de infecciones de prótesis articulares son: fractura previa, artritis reumatoide seropositiva , obesidad, artroplastia de revisión e infecciones del sitio quirúrgico.

Lista de organismos

  • Neisseria gonorrhoeae : la causa más común de artritis séptica en adultos jóvenes sexualmente activos. Múltiples máculas o vesículas que se ven sobre el tronco son una característica patognomónica.

Diagnóstico

Examen del líquido sinovial
Escribe WBC por mm 3 % neutrófilos Viscosidad Apariencia
Normal <200 0 Elevado Transparente
Osteoartritis <5000 <25 Elevado Amarillo claro
Trauma <10,000 <50 Variable Sangriento
Inflamatorio 2.000–50.000 50–80 Bajo Amarillo turbio
Artritis septica > 50.000 > 75 Bajo Amarillo turbio
Gonorrea ~ 10,000 60 Bajo Amarillo turbio
Tuberculosis ~ 20 000 70 Bajo Amarillo turbio
Inflamatorio = gota , artritis reumatoide , fiebre reumática

Se debe considerar la artritis séptica siempre que una persona tenga un dolor de inicio rápido en una articulación inflamada, independientemente de la fiebre. Una o varias articulaciones pueden verse afectadas al mismo tiempo.

El diagnóstico de artritis séptica se basa en un examen físico y una artrocentesis rápida que produce líquido sinovial desde el interior de la articulación afectada. Este líquido debe recolectarse antes de la administración de antibióticos y debe enviarse para tinción de Gram , cultivo , recuento de leucocitos con estudios diferenciales y de cristales . Esto puede incluir la prueba NAAT para N. gonorrhoeae si se sospecha en una persona sexualmente activa.

También deben incluirse otros estudios como hemocultivos, recuento leucocitario con diferencial, VSG y PCR . Sin embargo, el recuento de glóbulos blancos, la VSG y la PCR son inespecíficos y podrían estar elevados debido a una infección en otras partes del cuerpo. Se deben realizar estudios serológicos si se sospecha enfermedad de Lyme . Los hemocultivos pueden ser positivos en el 25 al 50% de las personas con artritis séptica debido a la propagación de la infección desde la sangre.

En los niños, los criterios de Kocher se utilizan para el diagnóstico de artritis séptica.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la artritis séptica es amplio y desafiante. Primero, debe diferenciarse de la osteomielitis hematógena aguda. Esto se debe a que las líneas de tratamiento de ambas afecciones no son idénticas. Cabe destacar que pueden coexistir artritis séptica y osteomielitis hematógena aguda. Especialmente en las articulaciones de la cadera y el hombro, su co-ocurrencia es probable y representa un desafío diagnóstico. Por lo tanto, los médicos deben tener un alto índice de sospecha al respecto. Esto se debe a que tanto en la articulación de la cadera como en la del hombro la metáfisis es intraarticular, lo que a su vez facilita la propagación de la osteomielitis hematógena hacia la cavidad articular. Por el contrario, la sepsis articular puede extenderse a la metáfisis e inducir osteomielitis. La exacerbación aguda de la artritis idiopática juvenil y la sinovitis transitoria de la cadera, ambas condiciones no sépticas, pueden simular la artritis séptica. Los trastornos más graves y potencialmente mortales como las neoplasias óseas, como el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma, pueden simular la artritis séptica asociada con la osteomielitis hematógena aguda concurrente. En este sentido, la resonancia magnética puede jugar un papel importante en el diagnóstico diferencial.


Aspiración articular

En los niños, las técnicas de aspiración de líquido sinovial articular tienen como objetivo aislar el organismo infeccioso mediante cultivo y análisis de sensibilidad. El análisis citológico del aspirado articular puede indicar artritis séptica. Sin embargo, un cultivo y una prueba de sensibilidad negativos no descartan la presencia de artritis séptica. Diversos escenarios clínicos y factores relacionados con la técnica pueden afectar la validez de los resultados del cultivo y la sensibilidad. Además, los resultados del análisis citológico, aunque importantes, no deben interpretarse de forma aislada del entorno clínico.

Líquido sinovial de una rodilla con artritis séptica

En el líquido articular , el recuento típico de glóbulos blancos en la artritis séptica es de más de 50.000-100.000 células por 10 −6 / l (50.000-100.000 células / mm 3 ); donde más del 90% son neutrófilos sugiere artritis séptica. Para aquellos con prótesis articulares, el recuento de glóbulos blancos superior a 1100 por mm 3 con recuento de neutrófilos superior al 64% sugiere artritis séptica. Sin embargo, el líquido sinovial séptico puede tener recuentos de glóbulos blancos tan bajos como unos pocos miles en las primeras etapas. Por lo tanto, la diferenciación de la artritis séptica de otras causas no siempre es posible basándose únicamente en el recuento de células. El análisis de PCR del líquido sinovial es útil para encontrar organismos menos comunes como las especies de Borrelia . Sin embargo, medir los niveles de proteína y glucosa en el líquido articular no es útil para el diagnóstico.

La tinción de Gram puede descartar el diagnóstico de artritis séptica, sin embargo, no puede excluirla.

Los cultivos de líquido sinovial son positivos en más del 90% de las artritis no gonocócicas; sin embargo, es posible que el cultivo sea negativo si la persona recibió antibióticos antes de la aspiración articular. Los cultivos suelen ser negativos en la artritis gonocócica o si están involucrados organismos exigentes .

Si el cultivo es negativo o si se sospecha una causa gonocócica, se debe realizar una prueba NAAT del líquido sinovial.

Los estudios de cristales positivos no descartan la artritis séptica. La artritis inducida por cristales, como la gota, puede ocurrir al mismo tiempo que la artritis séptica.

Un nivel de lactato en el líquido sinovial superior a 10 mmol / l hace que el diagnóstico sea muy probable.

Análisis de sangre

Las pruebas de laboratorio incluyen recuento de glóbulos blancos , VSG y PCR . Estos valores suelen estar elevados en personas con artritis séptica; sin embargo, estos pueden estar elevados por otras infecciones o afecciones inflamatorias y, por lo tanto, son inespecíficos . La procalcitonina puede ser más útil que la PCR.

Los hemocultivos pueden ser positivos hasta en la mitad de las personas con artritis séptica.

Imagen

Las imágenes como radiografías , tomografías computarizadas , resonancias magnéticas o ultrasonidos son inespecíficas . Pueden ayudar a determinar las áreas de inflamación, pero no pueden confirmar la artritis séptica.

Cuando se sospecha artritis séptica, generalmente se deben tomar radiografías . Se utiliza para evaluar cualquier problema en las estructuras circundantes, como fracturas óseas, condrocalcinosis y artritis inflamatoria que pueden predisponer a la artritis séptica. Si bien las radiografías pueden no ser útiles al principio del diagnóstico / tratamiento, pueden mostrar un aumento sutil en el espacio articular y la inflamación de los tejidos. Los hallazgos posteriores incluyen el estrechamiento del espacio articular debido a la destrucción de la articulación.

La ecografía es eficaz para detectar derrames articulares.

No se requieren CT ni MRI para el diagnóstico; pero si el diagnóstico no está claro o las articulaciones son difíciles de examinar (es decir, articulaciones sacroilíacas o de la cadera ); pueden ayudar a evaluar la inflamación / infección en o alrededor de la articulación (es decir, osteomielitis ), erosiones óseas y edema de la médula ósea. Tanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética son útiles para guiar la artrocentesis de las articulaciones.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

El tratamiento suele consistir en antibióticos intravenosos , analgesia y lavado y / o aspiración de la articulación. Es importante drenar el pus de la articulación y puede realizarse con una aguja ( artrocentesis ) o abriendo la articulación quirúrgicamente ( artrotomía ).

Deben iniciarse antibióticos empíricos para las bacterias sospechosas. Esto debe basarse en la tinción de Gram del líquido sinovial , así como en otros hallazgos clínicos. Las pautas generales son las siguientes:

Una vez que los cultivos están disponibles, los antibióticos se pueden cambiar para apuntar al organismo específico. Después de una buena respuesta a los antibióticos intravenosos, las personas pueden cambiar a antibióticos orales. La duración de los antibióticos orales varía, pero por lo general es de 1 a 4 semanas, según el organismo causante. La aspiración articular diaria repetida es útil en el tratamiento de la artritis séptica. Cada aspirado debe enviarse para cultivo, tinción de Gram, recuento de glóbulos blancos para monitorear el progreso de la enfermedad. Tanto la cirugía abierta como la artroscopia son útiles para el drenaje de la articulación infectada. Durante la cirugía, se realiza la lisis de las adherencias, el drenaje de pus y el desbridamiento de los tejidos necróticos. Se debe realizar un seguimiento cercano con examen físico y análisis de laboratorio para asegurarse de que la persona ya no tenga fiebre, el dolor haya desaparecido, haya mejorado el rango de movimiento y los valores de laboratorio estén normalizados.

En la infección de una prótesis articular , a menudo se crea una biopelícula en la superficie de la prótesis que es resistente a los antibióticos. El desbridamiento quirúrgico suele estar indicado en estos casos. Por lo general, no se inserta una prótesis de reemplazo en el momento de la extracción para permitir que los antibióticos eliminen la infección de la región. Las personas que no pueden someterse a una cirugía pueden probar la terapia con antibióticos a largo plazo para suprimir la infección. El uso de antibióticos profilácticos antes de procedimientos dentales, genitourinarios y gastrointestinales para prevenir la infección del implante es controvertido.

La evidencia de baja calidad sugiere que el uso de corticosteroides puede reducir el dolor y el número de días de tratamiento con antibióticos en los niños.

Resultados

El riesgo de deterioro permanente de la articulación varía enormemente. Esto generalmente depende de la rapidez con que se inicie el tratamiento después de que aparezcan los síntomas, ya que las infecciones más duraderas causan más destrucción de la articulación. El organismo involucrado, la edad, la artritis preexistente y otras comorbilidades también pueden aumentar este riesgo. La artritis gonocócica generalmente no causa deterioro a largo plazo. Para aquellos con artritis séptica por Staphylococcus aureus , del 46 al 50% de la función articular regresa después de completar el tratamiento con antibióticos. En la artritis séptica neumocócica, el 95% de la función articular regresará si la persona sobrevive. Un tercio de las personas tienen riesgo de deterioro funcional (debido a amputación, artrodesis , cirugía protésica y deterioro de la función articular) si tienen una enfermedad articular subyacente o un implante articular sintético. Las tasas de mortalidad generalmente oscilan entre el 10% y el 20%. Estas tasas aumentan según el organismo causante, la edad avanzada y las comorbilidades como la artritis reumatoide .

Referencias

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos