Sobrediagnóstico - Overdiagnosis

El sobrediagnóstico es el diagnóstico de una "enfermedad" que nunca causará síntomas o la muerte durante la vida que normalmente se espera de un paciente . El sobrediagnóstico es un efecto secundario de la detección de formas tempranas de enfermedad . Aunque el cribado salva vidas en algunos casos, en otros puede convertir a las personas en pacientes innecesariamente y puede dar lugar a tratamientos que no son beneficiosos y quizás dañinos. Dada la tremenda variabilidad que es normal en biología, es inherente que cuanto más se examina, más hallazgos incidentalesgeneralmente se encontrará. Para un gran porcentaje de ellos, la respuesta médica más adecuada es reconocerlos como algo que no requiere intervención; pero determinar qué acción justifica un hallazgo en particular ("ignorar", espera vigilante o intervención) puede ser muy difícil, ya sea porque el diagnóstico diferencial es incierto o porque el índice de riesgo es incierto (riesgos planteados por la intervención, es decir, eventos adversos , versus riesgos planteados por no intervenir).

El sobrediagnóstico ocurre cuando una enfermedad se diagnostica correctamente, pero el diagnóstico es irrelevante. Un diagnóstico correcto puede ser irrelevante porque el tratamiento para la enfermedad no está disponible, no es necesario o no se desea. Algunas personas sostienen que el término "sobrediagnóstico" es inapropiado y que "sobretratamiento" es más representativo del fenómeno.

Debido a que la mayoría de las personas diagnosticadas también reciben tratamiento, es difícil evaluar si se ha producido un sobrediagnóstico en un individuo. El sobrediagnóstico en un individuo no se puede determinar durante la vida. El sobrediagnóstico solo es seguro cuando una persona no recibe tratamiento, nunca presenta síntomas de la enfermedad y muere por otra causa. Así, la mayoría de las inferencias sobre el sobrediagnóstico provienen del estudio de poblaciones . Las tasas de rápido aumento de las pruebas y el diagnóstico de enfermedades en el contexto de tasas estables del resultado temido de la enfermedad (por ejemplo, la muerte) son muy sugestivas de sobrediagnóstico. Sin embargo, lo más convincente es la evidencia de un ensayo aleatorio de una prueba de detección destinada a detectar enfermedades preclínicas. Un exceso persistente de enfermedad detectada en el grupo examinado años después de que se complete el ensayo constituye la mejor evidencia de que se ha producido un sobrediagnóstico.

Aunque el sobrediagnóstico es potencialmente aplicable al diagnóstico de cualquier enfermedad, su origen está en el cribado del cáncer , la evaluación sistemática de pacientes asintomáticos para detectar formas tempranas de cáncer . El daño central de la detección del cáncer es el sobrediagnóstico: la detección de anomalías que cumplen con la definición patológica de cáncer (bajo el microscopio) pero que nunca progresarán para causar síntomas o la muerte durante la vida que normalmente se espera de un paciente.

Sobrediagnóstico y variabilidad de la progresión del cáncer

La detección del cáncer es el esfuerzo por detectar el cáncer temprano, durante su fase preclínica, el período de tiempo que comienza con una célula anormal y termina cuando el paciente nota los síntomas del cáncer. Se sabe desde hace mucho tiempo que algunas personas tienen cánceres con fases preclínicas cortas (cánceres agresivos de crecimiento rápido), mientras que otras tienen cánceres con fases preclínicas largas (cánceres de crecimiento lento). Y esta heterogeneidad tiene una implicación desafortunada: es decir, el cribado tiende a detectar de manera desproporcionada los cánceres de crecimiento lento (porque son accesibles para ser detectados durante un largo período de tiempo) y pasa por alto de manera desproporcionada los cánceres de rápido crecimiento (porque solo son accesibles para ser detectados). detectados durante un corto período de tiempo), los mismos cánceres que más nos gustaría contraer. Para obtener más información, consulte Cribado (medicamento) # Sesgo de tiempo de duración .

Este modelo de larga data tiene una suposición oculta: a saber, que todos los cánceres progresan inevitablemente. Pero algunos cánceres preclínicos no progresarán para causar problemas a los pacientes. Y si las pruebas de detección (o las pruebas por alguna otra razón) detectan estos cánceres, se ha producido un sobrediagnóstico.

La siguiente figura muestra la heterogeneidad de la progresión del cáncer mediante 4 flechas para representar 4 categorías de progresión del cáncer.

La detección del cáncer es más útil para detectar cánceres de progresión lenta, pero puede causar un sobrediagnóstico si se detectan cánceres muy lentos o no progresivos.

La flecha etiquetada como "Rápido" representa un cáncer de rápido crecimiento, uno que rápidamente conduce a síntomas y a la muerte. Estas son las peores formas de cáncer y, lamentablemente, a menudo aparecen en el intervalo entre las pruebas de detección. La flecha etiquetada como "Lento" representa un cáncer de crecimiento lento, que conduce a síntomas y muerte, pero solo después de muchos años. Estos son los cánceres para los que el cribado tiene posiblemente el mayor impacto beneficioso.

La flecha etiquetada como "Muy lento" representa un cáncer que nunca causa problemas porque está creciendo muy lentamente. Si un cáncer crece con la suficiente lentitud, los pacientes morirán por alguna otra causa antes de que el cáncer crezca lo suficiente como para producir síntomas. Esto es particularmente probable con los cánceres pequeños en los ancianos; el cáncer de próstata en los hombres mayores es el ejemplo clínico más destacado.

La flecha etiquetada como "No progresivo" representa un cáncer que nunca causa problemas porque no está creciendo en absoluto. En otras palabras, hay anomalías celulares que cumplen con la definición patológica de cáncer pero que nunca crecen para causar síntomas; alternativamente, pueden crecer y luego retroceder. Aunque el concepto de cánceres no progresivos puede parecer inverosímil, los científicos básicos han comenzado a descubrir mecanismos biológicos que detienen la progresión del cáncer. Algunos cánceres superan su suministro de sangre (y mueren de hambre), otros son reconocidos por el sistema inmunológico del huésped (y se contienen con éxito) y algunos no son tan agresivos en primer lugar.

El sobrediagnóstico ocurre cuando se detectan cánceres "no progresivos" o cánceres de crecimiento "muy lento" (más precisamente, a un ritmo lo suficientemente lento como para que las personas mueran por otra causa antes de que el cáncer cause síntomas). Estas dos formas de cáncer se conocen colectivamente como pseudoenfermedad, literalmente enfermedad falsa. Dado que la palabra "enfermedad" implica algo que hace que una persona se sienta enferma o que hará que una persona se sienta enferma (algo que provoca síntomas), pseudoenfermedad es una palabra apropiada para describir estas anomalías. Por tanto, otra definición de sobrediagnóstico es simplemente la detección de una pseudoenfermedad.

Evidencia de sobrediagnóstico en cáncer

El fenómeno del sobrediagnóstico es el más conocido en el cáncer de próstata . Se observó un aumento espectacular en el número de nuevos casos de cáncer de próstata tras la introducción de la prueba de detección del antígeno prostático específico (PSA ). Debido al problema del sobrediagnóstico, la mayoría de las organizaciones recomiendan no realizar pruebas de detección del cáncer de próstata en hombres con una esperanza de vida limitada, que generalmente se define como menos de 10 años (consulte también pruebas de detección del cáncer de próstata ).

Se ha identificado un sobrediagnóstico en el cribado mamográfico del cáncer de mama . El seguimiento a largo plazo del ensayo aleatorio de mamografía de Malmo encontró un exceso persistente de 115 cánceres de mama en el grupo examinado 15 años después de que se completó el ensayo (una tasa de sobrediagnóstico del 10%). En una carta al editor, los autores no asociados con el estudio original de los datos del ensayo clínico aleatorizado argumentaron que una cuarta parte de los cánceres de mama detectados mamográficamente representan un sobrediagnóstico. Una revisión sistemática de los programas de cribado mamográfico informó una tasa de sobrediagnóstico de alrededor del 50%, lo que equivale a decir que un tercio de los casos diagnosticados de cáncer de mama están sobrediagnosticados.

También se ha identificado un sobrediagnóstico en la detección de cáncer de pulmón con rayos X de tórax . El seguimiento a largo plazo del ensayo aleatorizado de Mayo Clinic de detección con radiografías de tórax y citología de esputo encontró un exceso persistente de 46 casos de cáncer de pulmón en el grupo examinado 13 años después de que se completó el ensayo, lo que sugiere que del 20 al 40% de Los cánceres de pulmón detectados mediante exámenes de rayos X convencionales representan un sobrediagnóstico. Existe evidencia considerable de que el problema del sobrediagnóstico es mucho mayor para la detección del cáncer de pulmón mediante tomografías computarizadas en espiral.

El sobrediagnóstico también se ha asociado con la detección temprana en una variedad de otros cánceres, incluidos el neuroblastoma, el melanoma y el cáncer de tiroides. De hecho, cierto grado de sobrediagnóstico en la detección temprana del cáncer es probablemente la regla, no la excepción.

Evidencia de sobrediagnóstico de enfermedades infecciosas

Los problemas con el sobrediagnóstico de enfermedades infecciosas, como la malaria o la fiebre tifoidea, persisten en muchas regiones del mundo. Por ejemplo, el sobrediagnóstico de la malaria está bien documentado en los países africanos y da como resultado una inflación excesiva de las tasas reales de malaria notificadas a nivel local y nacional. Los centros de salud tienden a sobre-diagnosticar la malaria en pacientes que presentan síntomas como fiebre, debido a las percepciones tradicionales (por ejemplo, cualquier fiebre es equivalente a la malaria) y problemas relacionados con las pruebas de laboratorio (ver Diagnóstico de la malaria ). Por lo tanto, el sobrediagnóstico de malaria conduce a un manejo insuficiente de otras afecciones que inducen fiebre, pero también a una prescripción excesiva de medicamentos antipalúdicos .

Daños del sobrediagnóstico

Los pacientes sobrediagnosticados no pueden beneficiarse de la detección y el tratamiento de su "cáncer" porque el cáncer nunca estuvo destinado a causar síntomas o la muerte. Solo pueden resultar perjudicados. Hay tres categorías de daños asociados con el sobrediagnóstico:

1. Efectos físicos de un diagnóstico y tratamiento innecesarios: Todas las intervenciones médicas tienen efectos secundarios. Esto es particularmente cierto en el caso de los tratamientos contra el cáncer. La cirugía, la radiación y la quimioterapia plantean riesgos de morbilidad y mortalidad variables.
2. Efectos psicológicos: existe una carga para un individuo simplemente siendo etiquetado como "enfermo" (por ejemplo, la carga de ser etiquetado como un "paciente con cáncer") y una mayor sensación de vulnerabilidad asociada.
3. Carga económica: no solo el costo asociado del tratamiento (del cual el paciente no puede beneficiarse, porque la enfermedad no representa una amenaza), sino también, al menos, en el sistema de atención médica actual en los Estados Unidos, un aumento potencial en el costo de seguro médico o incluso la imposibilidad de adquirirlo (por ejemplo, el diagnóstico crea una condición preexistente que afecta al seguro médico). Pueden surgir problemas similares con los seguros de vida. A diferencia de los seguros de salud, los seguros de vida no están incluidos en el alcance de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, por lo que las aseguradoras tienen aún más margen para denegar o reducir la cobertura o inflar las primas debido a la condición del paciente.

Si bien muchos identifican los resultados falsos positivos como la principal desventaja de la detección del cáncer, hay datos que sugieren que, cuando los pacientes están informados sobre el sobrediagnóstico, están mucho más preocupados por el sobrediagnóstico que por los resultados falsos positivos.

Distinción entre sobrediagnóstico, diagnóstico erróneo y resultados falsos positivos

El sobrediagnóstico a menudo se confunde con el término resultados de pruebas " falsos positivos " y con un diagnóstico erróneo , pero son tres conceptos distintos. Un resultado de prueba falso positivo se refiere a una prueba que sugiere la presencia de una enfermedad, pero que finalmente se demuestra que es un error (generalmente mediante una segunda prueba más precisa). A los pacientes con resultados falsos positivos en las pruebas se les puede decir que tienen una enfermedad y recibir un tratamiento erróneo; A los pacientes sobrediagnosticados se les dice que tienen una enfermedad y generalmente reciben tratamiento. Los pacientes mal diagnosticados no tienen la condición en absoluto, o tienen una condición totalmente diferente, pero son tratados de todos modos.

El sobrediagnóstico también es distinto de la sobreprueba. La prueba excesiva es el fenómeno en el que los pacientes reciben una prueba médica que no necesitan; no les beneficiará. Por ejemplo, un paciente que recibe una radiografía de columna lumbar cuando tiene dolor lumbar sin signos o síntomas siniestros (pérdida de peso, fiebre, paréntesis de miembros inferiores, etc.) y los síntomas han estado presentes por menos de 4 semanas. La mayoría de las pruebas están sujetas a pruebas excesivas, pero se ha demostrado que los ecocardiogramas (ultrasonidos del corazón) son particularmente propensos a pruebas excesivas. La detección de pruebas excesivas es difícil; Recientemente, han surgido muchas estimaciones a nivel de población para tratar de detectar posibles pruebas excesivas. La más común de estas estimaciones es la variación geográfica en el uso de pruebas. Estas estimaciones detectan regiones, hospitales o consultorios generales que solicitan muchas más pruebas, en comparación con sus pares, independientemente de las diferencias en la demografía de los pacientes entre regiones. Otros métodos que se han utilizado incluyen la identificación de prácticas generales que ordenan una mayor proporción de pruebas que arrojan un resultado normal, y la identificación de pruebas con grandes aumentos temporales en su uso, sin una razón justificable.

Sesgo de sobrediagnóstico en las estadísticas de supervivencia

Sobrediagnóstico, contribuyendo de manera desproporcionada a principios de diagnóstico de condiciones letales, tiene el efecto de inflar las estadísticas de supervivencia. Cuanto más sobrediagnóstico, mejor supervivencia aparece. Parece que el diagnóstico temprano va bien. Se recomienda realizar más pruebas, lo que conduce a más sobrediagnósticos.

El sobrediagnóstico siempre infla las estadísticas de supervivencia. Las tasas de supervivencia se calculan como la proporción de pacientes que están vivos después de un período fijo (por ejemplo, 5 o 10 años) después del diagnóstico. El sobrediagnóstico infla tanto el numerador como el denominador de la estadística de supervivencia. La siguiente figura muestra cómo el sobrediagnóstico (la detección de pseudoenfermedades) aumenta la estadística de supervivencia incluso cuando el número de muertes es estable.

El sobrediagnóstico puede aumentar las tasas de supervivencia sin ningún beneficio real para la salud.

Imagine que no se detecta una pseudoenfermedad en la práctica actual y que entre 1000 pacientes diagnosticados, solo 100 están vivos 10 años después (es decir, la supervivencia a 10 años es 100 dividida entre 1000 o 10%). Ahora imagine que, además de identificar estos cánceres, la tomografía computarizada en espiral también identifica 4000 pacientes con pseudoenfermedad, todos los cuales sobreviven 10 años, ya que tienen cáncer no progresivo. La nueva supervivencia a 10 años incluirá a estos pacientes tanto en el numerador como en el denominador, lo que dará lugar a una supervivencia a 10 años de 4100 dividida por 5000 o el 82%. Tenga en cuenta que aunque la supervivencia ha cambiado drásticamente, el número de personas que mueren no ha cambiado; en cualquiera de las dos condiciones, han muerto 900 pacientes. Este ejemplo demuestra cómo el sobrediagnóstico puede aumentar las tasas de supervivencia, incluso si nadie evita la muerte.

Soluciones al sobrediagnóstico

Eliminar "cáncer" de los nombres de los diagnósticos de bajo riesgo

Se ha propuesto que se eliminen de su nombre las palabras cáncer o carcinoma en algunas afecciones premalignas. Otra propuesta es nombrar las afecciones Lesiones indolentes de origen epitelial o IDLE.

Se puede hacer una analogía con Neisseria meningitidis , una bacteria presente en 5 a 15% de la población adulta que puede causar meningitis potencialmente mortal . Decir que quienes portan el microorganismo "tienen meningitis" sería engañoso.

Ver también

• Traficante de enfermedades
• Falso positivo
• Medicalización
• Intervencionismo (medicina)
• Educación del paciente
• La escuelaiosis
• Cribado (medicina)

Referencias

Otras lecturas

• Welch, H. Gilbert, Schwartz, Lisa. Sobrediagnosticado: enfermar a las personas en pos de la salud . Beacon Press; 2011-01-18. ISBN  9780807022009 .