Cancer de prostata - Prostate cancer
| Cancer de prostata | |
|---|---|
| Otros nombres | Carcinoma de próstata |
 | |
| Posición de la próstata | |
| Especialidad | Oncología , urología |
| Síntomas | Ninguno, dificultad para orinar , sangre en la orina, dolor en la pelvis , espalda o al orinar |
| Inicio habitual | Edad> 50 |
| Factores de riesgo | Edad avanzada, antecedentes familiares, raza. |
| Método de diagnóstico | Biopsia de tejido , imaginología médica |
| Diagnóstico diferencial | Hiperplasia prostática benigna |
| Tratamiento | Vigilancia activa , cirugía, radioterapia , hormonoterapia , quimioterapia |
| Pronóstico | Tasa de supervivencia a 5 años 99% (EE. UU.) |
| Frecuencia | 1,2 millones de casos nuevos (2018) |
| Fallecidos | 359.000 (2018) |
El cáncer de próstata es un cáncer de próstata . La próstata es una glándula del sistema reproductor masculino que rodea la uretra justo debajo de la vejiga . La mayoría de los cánceres de próstata son de crecimiento lento. Las células cancerosas pueden diseminarse a otras áreas del cuerpo, particularmente a los huesos y los ganglios linfáticos . Inicialmente, puede no causar síntomas. En etapas posteriores, los síntomas incluyen dolor o dificultad para orinar , sangre en la orina o dolor en la pelvis o la espalda. La hiperplasia prostática benigna puede producir síntomas similares. Otros síntomas tardíos incluyen fatiga, debido a niveles bajos de glóbulos rojos .
Los factores que aumentan el riesgo de cáncer de próstata incluyen la edad avanzada, los antecedentes familiares y la raza . Aproximadamente el 99% de los casos ocurren después de los 50 años. Un pariente de primer grado con la enfermedad aumenta el riesgo de dos a tres veces. Otros factores incluyen una dieta rica en carnes procesadas y carnes rojas , mientras que el riesgo de una ingesta alta de productos lácteos no es concluyente. Se ha encontrado una asociación con la gonorrea , aunque no se ha identificado ninguna razón para esta relación. Un mayor riesgo está asociado con las mutaciones BRCA . El diagnóstico se realiza mediante biopsia . Se pueden realizar imágenes médicas para evaluar si hay metástasis .
La detección del cáncer de próstata , incluida la prueba del antígeno prostático específico (PSA), aumenta la detección del cáncer, pero si mejora los resultados es controvertido. Se recomienda la toma de decisiones informada para las personas de 55 a 69 años. Las pruebas, si se llevan a cabo, son más apropiadas para aquellos con una esperanza de vida más larga. Aunque los inhibidores de la 5α-reductasa parecen disminuir el riesgo de cáncer de bajo grado, no afectan el riesgo de cáncer de alto grado y no se recomiendan para la prevención. La suplementación con vitaminas o minerales no parece afectar el riesgo.
Muchos casos se tratan con vigilancia activa o espera vigilante . Otros tratamientos pueden incluir una combinación de cirugía , radioterapia , terapia hormonal o quimioterapia . Los tumores limitados a la próstata pueden ser curables. Los analgésicos , los bisfosfonatos y la terapia dirigida , entre otros, pueden ser útiles. Los resultados dependen de la edad, el estado de salud y la agresividad y extensión del cáncer. La mayoría de los hombres con cáncer de próstata no mueren a causa de él. La tasa de supervivencia a cinco años de Estados Unidos es del 98%.
A nivel mundial, es el segundo cáncer más común. Es la quinta causa principal de muerte relacionada con el cáncer en los hombres. En 2018, se diagnosticó en 1,2 millones y provocó 359.000 muertes. Fue el cáncer más común en hombres en 84 países, y se presentó con mayor frecuencia en el mundo desarrollado . Las tasas han ido aumentando en el mundo en desarrollo . La detección aumentó significativamente en las décadas de 1980 y 1990 en muchas áreas debido al aumento de las pruebas de PSA. Un estudio informó cáncer de próstata en 30% a 70% de los hombres rusos y japoneses mayores de 60 años que habían muerto por causas no relacionadas.
Signos y síntomas
El cáncer de próstata temprano generalmente no presenta síntomas claros. Cuando aparecen, suelen ser similares a los de la hiperplasia prostática benigna . Estos incluyen micción frecuente, nicturia (aumento de la micción por la noche), dificultad para iniciar y mantener un flujo constante de orina, hematuria (sangre en la orina), disuria (dolor al orinar), así como fatiga debido a la anemia y dolor de huesos. Un estudio encontró que alrededor de un tercio de los pacientes diagnosticados tenían uno o más de estos síntomas.
El cáncer de próstata se asocia con disfunción urinaria ya que la glándula prostática rodea la uretra prostática . Los cambios dentro de la glándula afectan directamente la función urinaria. Debido a que los conductos deferentes depositan líquido seminal en la uretra prostática y las secreciones de la próstata se incluyen en el contenido del semen, el cáncer de próstata también puede causar problemas con la función y el desempeño sexual, como dificultad para lograr la erección o eyaculación dolorosa .
El cáncer de próstata metastásico puede causar síntomas adicionales. El síntoma más común es el dolor de huesos , a menudo en las vértebras (huesos de la columna vertebral), la pelvis o las costillas . La diseminación del cáncer a otros huesos, como el fémur, suele ocurrir en la parte del hueso más cercana a la próstata . El cáncer de próstata en la columna vertebral puede comprimir la médula espinal , causando hormigueo, debilidad en las piernas e incontinencia urinaria y fecal .
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo son la obesidad , la edad y los antecedentes familiares. Se ha descubierto que los hombres obesos tienen un 34% más de mortalidad por cáncer de próstata que los que tienen un peso normal. El cáncer de próstata es poco común en hombres menores de 45 años, pero se vuelve más común con la edad. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 70 años. Los estudios de autopsia de hombres chinos, alemanes, israelíes, jamaicanos, suecos y ugandeses que murieron por otras causas encontraron cáncer de próstata en el 30% de los hombres de 50 años y en el 80% de los hombres. en sus 70.
Los hombres con presión arterial alta tienen más probabilidades de desarrollar cáncer de próstata. Un pequeño aumento del riesgo se asocia con la falta de ejercicio. Los niveles elevados de testosterona en sangre pueden aumentar el riesgo.
Genética
La genética puede afectar el riesgo, como lo sugieren las asociaciones con la raza, la familia y variantes genéticas específicas . Los hombres que tienen un pariente de primer grado (padre o hermano) con cáncer de próstata tienen el doble de riesgo de desarrollar cáncer de próstata, y aquellos con dos parientes de primer grado afectados tienen un riesgo cinco veces mayor en comparación con los hombres sin antecedentes familiares. Este riesgo parece ser mayor para los hombres con un hermano afectado que para aquellos con un padre afectado. En los Estados Unidos, el cáncer de próstata afecta con mayor frecuencia a los hombres negros que a los blancos o hispanos, y también es más mortal en los hombres negros. En contraste, las tasas de incidencia y mortalidad de los hombres hispanos son un tercio más bajas que las de los blancos no hispanos. Los estudios de gemelos en Escandinavia sugieren que el 40% del riesgo de cáncer de próstata puede explicarse por factores hereditarios .
Muchos genes están involucrados en el cáncer de próstata. Se han implicado mutaciones en BRCA1 y BRCA2 (importantes factores de riesgo de cáncer de ovario y cáncer de mama en mujeres). Otros genes relacionados incluyen próstata hereditario gen del cáncer de 1 ( HPC1 ), el receptor de andrógenos , y el receptor de la vitamina D . TMPRSS2 - La fusión de la familia de genes ETS , específicamente TMPRSS2- ERG o TMPRSS2- ETV1 / 4 promueve el crecimiento de células cancerosas. Estas fusiones pueden surgir a través de complejas cadenas de reordenamiento llamadas cromoplexia .
Dos grandes estudios de asociación de todo el genoma vincularon los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) con el cáncer de próstata en 2008. Estos estudios identificaron varios SNP relevantes. Por ejemplo, se informó que los individuos con el par de alelos TT en el SNP rs10993994 tenían un riesgo 1,6 veces mayor que aquellos con el par de alelos CC. Este SNP explica parte del mayor riesgo que enfrentan los afroamericanos. El alelo C es mucho más frecuente en este último; este SNP se encuentra en la región promotora del gen MSMB , por lo que afecta la cantidad de proteína MSMB sintetizada y secretada por las células epiteliales de la próstata.
Si bien se han realizado menos estudios para evaluar el riesgo de ser diagnosticado con cáncer de próstata agresivo, un estudio de asociación de todo el genoma (GWAS) de 12,518 casos de cáncer de próstata identificó dos loci asociados con una puntuación de suma de Gleason alta , SNP rs78943174 más cercano al gen NAALADL2 y SNP rs35148638 más cercano a RASA1 .
Dietético
Se ha descubierto que el consumo de frutas y verduras tiene pocos beneficios preventivos. Algunos estudios informan que un mayor consumo de carne se asoció con un mayor riesgo.
El consumo de leche puede estar relacionado con el cáncer de próstata. Una revisión sistemática de 2020 encontró que los resultados sobre el consumo de leche y el cáncer de próstata no eran concluyentes, pero afirmó que las personas con mayor riesgo pueden reducir o eliminar la leche. Un resumen de 2019 indicó que la evidencia que relacionaba la leche con tasas más altas de cáncer de próstata era inconsistente y no concluyente. Un estudio de 2021 de Japón que analizó a 26,464 hombres encontró que el consumo de leche aumentaba el riesgo de cáncer de próstata en un 37%.
Los niveles sanguíneos más bajos de vitamina D pueden aumentar los riesgos. Un estudio no encontró efecto del ácido fólico suplementos en el riesgo.
Exposición a medicamentos
Se han establecido algunos vínculos entre el cáncer de próstata y los medicamentos, los procedimientos médicos y las afecciones médicas. Las estatinas también pueden reducir el riesgo.
Infección
La prostatitis ( infección o inflamación ) puede aumentar el riesgo. En particular, la infección por infecciones de transmisión sexual como clamidia , gonorrea o sífilis parece aumentar el riesgo.
Se ha propuesto que el virus del papiloma tiene un papel potencial, pero a partir de 2015, la evidencia no era concluyente; a partir de 2018, se debatió el aumento del riesgo.
Medio ambiente
Los veteranos de guerra estadounidenses que habían estado expuestos al Agente Naranja tenían un 48% más de riesgo de recurrencia del cáncer de próstata después de la cirugía.
Sexo
Aunque algunas pruebas de estudios de cohortes prospectivos indican que la eyaculación frecuente puede reducir el riesgo de cáncer de próstata, ningún ensayo controlado aleatorio informó este beneficio. Se encontró una asociación entre la vasectomía y el cáncer de próstata, pero no se ha establecido la causalidad.
Fisiopatología
La próstata es parte del sistema reproductor masculino que ayuda a producir y almacenar el líquido seminal . En los hombres adultos, una próstata típica mide unos 3 cm de largo y pesa unos 20 g. Se ubica en la pelvis , debajo de la vejiga urinaria y frente al recto . La próstata rodea parte de la uretra , el conducto que transporta la orina desde la vejiga durante la micción y el semen durante la eyaculación . La próstata contiene muchas glándulas pequeñas , que producen aproximadamente el 20% del líquido que constituye el semen .
Superiormente, la base de la próstata está contigua a la salida de la vejiga. En la parte inferior, el vértice de la próstata se dirige en la dirección del diafragma urogenital, que apunta hacia arriba y hacia abajo. La próstata se puede dividir en cuatro espacios anatómicos: estroma fibromuscular periférico, central, transicional y anterior . El espacio periférico contiene las porciones posterior y lateral de la próstata, así como las porciones inferiores de la próstata. El espacio central contiene la porción superior de la próstata, incluidos los aspectos más proximales de la uretra y el cuello de la vejiga. El espacio de transición está ubicado justo anterior al espacio central e incluye la uretra distal a la uretra de la glándula central. Los haces neurovasculares recorren la superficie posterolateral de la próstata y penetran allí también en la cápsula prostática.
La mayor parte del tejido glandular se encuentra en las zonas periférica y central (zona periférica: 70-80% del tejido glandular; zona central: 20% del tejido glandular). Algunos se encuentran en el espacio de transición (5% del tejido glandular). Por tanto, la mayoría de los cánceres que se desarrollan a partir del tejido glandular se encuentran en los espacios periférico y central, mientras que alrededor del 5% se encuentra en el espacio de transición. No se encuentra ninguno en el estroma fibromuscular anterior ya que no hay glándulas en ese espacio anatómico.
Las glándulas prostáticas requieren hormonas masculinas , conocidas como andrógenos , para funcionar correctamente. Los andrógenos incluyen la testosterona , que se produce en los testículos ; dehidroepiandrosterona , producida en las glándulas suprarrenales ; y dihidrotestosterona , que se convierte a partir de testosterona dentro de la propia próstata. Los andrógenos también son responsables de las características sexuales secundarias , como el vello facial y el aumento de la masa muscular.
Debido a la ubicación de la próstata, las enfermedades de la próstata a menudo afectan la micción, la eyaculación y rara vez la defecación . En el cáncer de próstata, las células de estas glándulas se transforman en células cancerosas.
La mayoría de los cánceres de próstata se clasifican como adenocarcinomas o cánceres glandulares, que comienzan cuando las células de las glándulas secretoras de semen mutan en células cancerosas. La región de la glándula prostática donde el adenocarcinoma es más común es la zona periférica. Inicialmente, pequeños grupos de células cancerosas permanecen dentro de las glándulas prostáticas normales, una afección conocida como carcinoma in situ o neoplasia intraepitelial prostática (PIN). Aunque no hay pruebas que establezcan que el PIN sea un precursor del cáncer, está estrechamente asociado con el cáncer. Con el tiempo, estas células se multiplican y se diseminan al tejido prostático circundante (el estroma ) formando un tumor .
Con el tiempo, el tumor puede crecer lo suficiente como para invadir órganos cercanos, como las vesículas seminales o el recto, o las células tumorales pueden desarrollar la capacidad de viajar por el torrente sanguíneo y el sistema linfático .
El cáncer de próstata se considera un tumor maligno porque puede invadir otras áreas del cuerpo. Esta invasión se llama metástasis . El cáncer de próstata suele hacer metástasis en los huesos y los ganglios linfáticos y puede invadir el recto, la vejiga y los uréteres inferiores después de la progresión local. Se cree que la vía de metástasis al hueso es venosa , ya que el plexo venoso prostático que drena la próstata se conecta con las venas vertebrales.
La próstata es un órgano productor de citrato que acumula zinc . La proteína de transporte ZIP1 es responsable del transporte de zinc a las células de la próstata. Una de las funciones importantes del zinc es cambiar el metabolismo de las células para producir citrato, un componente importante del semen. El proceso de acumulación de zinc, alteración del metabolismo y producción de citrato es energéticamente ineficiente, y las células de la próstata requieren enormes cantidades de energía ( ATP ) para realizar esta tarea. Las células de cáncer de próstata generalmente carecen de zinc. Las células del cáncer de próstata ahorran energía al no producir citrato y utilizan la energía conservada para crecer, reproducirse y diseminarse.
Se cree que la ausencia de zinc ocurre al silenciar el gen que produce ZIP1. Se denomina producto génico supresor de tumores para el gen SLC39A1 . Se desconoce la causa del silenciamiento epigenético . Las estrategias que transportan zinc a las células prostáticas transformadas eliminan eficazmente estas células en los animales. El zinc inhibe las vías de NF-κB , es antiproliferativo e induce la apoptosis en células anormales. Desafortunadamente, la ingestión oral de zinc es ineficaz ya que no es posible obtener altas concentraciones de zinc en las células de la próstata sin ZIP1.
La pérdida de genes supresores de cáncer, al inicio de la carcinogénesis prostática, se ha localizado en los cromosomas 8p , 10q , 13q y 16q . Las mutaciones de P53 en el cáncer de próstata primario son relativamente bajas y se observan con mayor frecuencia en entornos metastásicos, por lo que las mutaciones de p53 son un evento tardío en la patología. Otros genes supresores de tumores que se cree que juegan un papel incluyen PTEN y KAI1 . "Hasta el 70 por ciento de los hombres con cáncer de próstata han perdido una copia del gen PTEN en el momento del diagnóstico". También se ha observado una frecuencia relativa de pérdida de E-cadherina y CD44 . La pérdida de la proteína del retinoblastoma (RB) induce la desregulación del receptor de andrógenos en el cáncer de próstata resistente a la castración al desregular la expresión de ' E2F1 .
RUNX2 es un factor de transcripción que evita que las células cancerosas sufran apoptosis, contribuyendo así al desarrollo del cáncer.
La cascada de señalización PI3k / Akt trabaja con la cascada de señalización del factor de crecimiento transformante beta / SMAD para asegurar la supervivencia de las células cancerosas y proteger contra la apoptosis. Pim-1 está regulado positivamente en el cáncer de próstata. Se ha planteado la hipótesis de que el inhibidor de la apoptosis ligado al cromosoma X ( XIAP ) promueve la supervivencia y el crecimiento de las células cancerosas. La citocina-1 inhibidora de macrófagos (MIC-1) estimula la vía de señalización de la quinasa de adhesión focal (FAK) que conduce al crecimiento y supervivencia de las células cancerosas.
El receptor de andrógenos ayuda a las células cancerosas a sobrevivir. El antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) estimula el desarrollo del cáncer al aumentar los niveles de folato, lo que ayuda a las células cancerosas a sobrevivir y crecer; aumenta los folatos disponibles para su uso al hidrolizar los folatos glutamados.
Diagnóstico
La posición de la Sociedad Estadounidense del Cáncer con respecto a la detección temprana mediante pruebas de PSA es:
La investigación aún no ha demostrado que los beneficios potenciales de las pruebas superen los daños de las pruebas y el tratamiento. La Sociedad Estadounidense del Cáncer cree que los hombres no deben hacerse la prueba sin conocer lo que sabemos y lo que no sabemos sobre los riesgos y los posibles beneficios de las pruebas y el tratamiento. A partir de los 50 años, (45 si es afroamericano o hermano o padre padeció una afección antes de los 65 años) hable con su médico sobre los pros y los contras de las pruebas para que pueda decidir si las pruebas son la opción correcta para usted ".
Se pueden usar varias otras pruebas para recopilar información sobre la próstata y el tracto urinario. El tacto rectal puede permitir al médico detectar anomalías en la próstata. La cistoscopia muestra el tracto urinario desde el interior de la vejiga, utilizando un tubo de cámara delgado y flexible que se inserta en la uretra . La ecografía transrectal crea una imagen de la próstata usando ondas sonoras de una sonda en el recto, pero la única prueba que puede confirmar completamente el diagnóstico de cáncer de próstata es una biopsia , la extracción de pequeñas partes de la próstata para un examen microscópico.
Imagen
La ecografía y la resonancia magnética (IRM) son los dos métodos principales de obtención de imágenes que se utilizan para la detección del cáncer de próstata.
Resonancia magnética
Aspecto de la próstata en la resonancia magnética
En la resonancia magnética, las zonas central y de transición tienen una señal T2 más baja que la zona periférica. Dado que las zonas central y de transición no se pueden distinguir entre sí, se pueden describir mejor como la glándula central en la resonancia magnética. Por tanto, la glándula periférica tiene una señal más alta en T2WI que la glándula central. En la glándula periférica, el cáncer de próstata aparece como una lesión de baja intensidad . Sin embargo, en la glándula central, las lesiones de baja intensidad no se pueden distinguir de la glándula central de baja intensidad. La restricción de la difusión es fundamental para identificar y caracterizar las lesiones de las glándulas centrales. Se pueden utilizar imágenes combinadas de difusión ponderada (DW) y resonancia magnética dinámica con contraste para distinguir las lesiones de próstata malignas de las benignas. Las imágenes fusionadas, de DW y MRI con realce dinámico de contraste, pueden visualizar áreas con baja intensidad de señal y efecto de lavado rápido, característico de los carcinomas. La linfadenopatía se puede ver mejor con T1WI con supresión grasa poscontraste. Otras regiones se pueden describir en MRI. El estroma fibromuscular anterior y la cápsula prostática a lo largo de la próstata posterior y lateral tienen una señal T2WI baja, en contraste con la señal brillante de la zona periférica. Puede observarse extensión extraprostática con alteración de la integridad de la cápsula.
Resonancia magnética para la detección del cáncer de próstata
A partir de 2011, la resonancia magnética se utilizó para identificar los objetivos de la biopsia de próstata mediante la resonancia magnética de fusión con ecografía (EE. UU.) O la guía de resonancia magnética solo. Una resonancia magnética por sí sola identificará correctamente al 91% de los hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo, pero clasificará erróneamente al 63% de los hombres con riesgo de cáncer de próstata como pacientes con cáncer de próstata clínicamente significativo. Una biopsia dirigida por resonancia magnética identificará correctamente al 80% de los hombres con cáncer de próstata. Sin embargo, clasificará al 6% de los hombres con riesgo de cáncer de próstata como pacientes con cáncer de próstata clínicamente significativo. Se ha demostrado que la detección de cáncer clínicamente insignificante disminuye cuando la biopsia dirigida por resonancia magnética se combina con una biopsia estándar para hombres con resultados positivos en la resonancia magnética, en comparación con un método de biopsia estándar.
Después de una resonancia magnética, las regiones de interés dentro de la exploración que pueden ser cáncer a menudo se clasifican en una escala de probabilidad entre 1 y 5. Una de esas escalas es la escala del sistema de datos e informes de imágenes de próstata (PI-RADS) que define los estándares del servicio clínico. para resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI), incluida la creación y generación de informes de imágenes. La puntuación de PI-RADS versión 2 ha mostrado una especificidad y sensibilidad de 73% y 95%, respectivamente, para la detección de cáncer de próstata.
Cuando se utiliza una resonancia magnética para decidir si se debe realizar una biopsia en hombres que han tenido una biopsia previa, es un 5% más probable que haga un diagnóstico correcto que una biopsia estándar y es un 12% más probable que sea correcta para los hombres que pueden o puede no haber tenido una biopsia previa. En los hombres que han tenido una biopsia negativa, esta combinación tiene un 44% más de probabilidades de conducir a un diagnóstico correcto.
Otros usos de la resonancia magnética
La resonancia magnética de próstata también se utiliza para la planificación quirúrgica de la prostatectomía robótica . Ayuda a los cirujanos a decidir si resecar o preservar el haz neurovascular, determinar el retorno a la continencia urinaria y ayudar a evaluar la dificultad quirúrgica. La resonancia magnética se utiliza en otros tipos de planificación del tratamiento, tanto para la terapia focal como para la radioterapia. La resonancia magnética también se puede utilizar para seleccionar áreas para el muestreo de investigación en biobancos.
Base biológica de la visibilidad del cáncer de próstata en la resonancia magnética
Las propiedades biológicas que determinan si un tumor es visible o no en la resonancia magnética son poco conocidas. Una teoría es que las células tumorales sufren varios cambios genéticos durante la transformación que alteran la tasa de crecimiento celular y la formación de nuevos vasos sanguíneos, dando lugar a tumores con patrones histológicos más agresivos , regiones hipóxicas y aumento de la densidad celular, entre otras características. Tener tumores más grandes y densos con cambios en la distribución de los vasos sanguíneos puede alterar de manera factible la señal en la resonancia magnética mediante la restricción del agua y / o el movimiento de fluidos.
Algunos estudios han relacionado la presencia de patrones histológicos raros dentro del tumor, como el patrón cribiforme. Aunque investigaciones recientes sugieren que hay una serie de características histopatológicas que pueden influir en la detección de tumores por resonancia magnética. A nivel genético , la visibilidad del cáncer de próstata en la resonancia magnética parece estar relacionada con características genéticas de una enfermedad agresiva, incluidos procesos como la proliferación celular , la hipoxia tumoral y el daño del ADN . Los cambios genéticos que se observan consistentemente en los tumores visibles por resonancia magnética incluyen la pérdida del supresor de tumores PTEN , el aumento de la expresión de los genes asociados a la proliferación CENPF , AGR2 y el factor de crecimiento GDF15 , así como varios otros genes. Los cambios en estas vías y genes pueden facilitar un mayor crecimiento tumoral, cambios en la vasculatura y la densidad que, en última instancia, cambian la señal en la resonancia magnética.
Ultrasonido
Las imágenes por ultrasonido se pueden obtener por vía transrectal y se utilizan durante las biopsias de próstata. El cáncer de próstata puede verse como una lesión hipoecoica en el 60% de los casos. El otro 40% de las lesiones cancerosas son hiperecoicas o isoecoicas. En el Doppler color, las lesiones aparecen hipervasculares.
Biopsia
Si se sospecha cáncer, se ofrece una biopsia oportunamente. Durante una biopsia, un urólogo o radiólogo obtiene muestras de tejido de la próstata a través del recto o el perineo. Una pistola de biopsia inserta y extrae agujas especiales de núcleo hueco (generalmente de tres a seis a cada lado de la próstata) en menos de un segundo. Las biopsias de próstata se realizan de forma rutinaria de forma ambulatoria y rara vez requieren hospitalización. Las biopsias sistemáticas identifican correctamente al 63% de los hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo, pero se perderán el resto. Para los hombres con riesgo de cáncer de próstata, la biopsia no clasificará erróneamente a ninguno de los hombres como pacientes con cáncer de próstata clínicamente significativo.
Se deben usar antibióticos para prevenir complicaciones como fiebre , infecciones del tracto urinario y sepsis, incluso si el curso o la dosis más apropiados no están definidos. Aproximadamente el 55% de los hombres informan malestar durante la biopsia de próstata.
Diagnóstico histopatológico
Un diagnóstico histopatológico incluye principalmente la evaluación de si existe un cáncer, así como cualquier subdiagnóstico, si es posible. El subdiagnóstico histopatológico tiene implicaciones para la posibilidad y metodología de la puntuación de Gleason . El subdiagnóstico histopatológico más común es el adenocarcinoma acinar , que constituye el 93% de los diagnósticos. La forma más común de adenocarcinoma acinar, a su vez, es el "adenocarcinoma, no especificado de otra manera", también denominado adenocarcinoma acinar convencional o habitual.
Diagnóstico bioquímico
La fosfatasa alcalina está más elevada en las células metastásicas que en las no metastásicas. Los niveles altos de fosfatasa alcalina se asocian con una disminución significativa en la supervivencia.
Puntuación de Gleason
El sistema de clasificación de Gleason se utiliza para ayudar a evaluar el pronóstico y ayuda a guiar la terapia. Una puntuación de Gleason se basa en la apariencia del tumor. Los cánceres con una puntuación de Gleason más alta son más agresivos y tienen un peor pronóstico. Los puntajes patológicos varían de 2 a 10, y un número más alto indica mayores riesgos y mayor mortalidad.
Puntaje ISUP
En 2014, la Sociedad Internacional de Patología Urológica (ISUP) proporcionó un nuevo sistema de clasificación del cáncer de próstata llamado puntajes ISUP.
| Grupo de riesgo | Grupo de grado ISUP | Puntuación de Gleason |
|---|---|---|
| Bajo | Grupo de grado 1 | Gleason <6 |
| Intermedio Favorable | Grupo de grado 2 | Gleason 7 (3 + 4) |
| Intermedio Desfavorable | Grupo de grado 3 | Gleason 7 (4 + 3) |
| Elevado | Grupo de grado 4 | Gleason 8 |
| Grupo de grado 5 | Gleason 9-10 |
Marcadores tumorales
Las muestras de tejido se pueden teñir para detectar la presencia de PSA y otros marcadores tumorales para determinar el origen de las células malignas que han hecho metástasis.
El carcinoma de células pequeñas es un tipo raro (1%) que no se puede diagnosticar con PSA. A partir de 2009, los investigadores estaban investigando formas de detectar este tipo, porque es rápido para hacer metástasis.
La oncoproteína BCL-2 se asocia con el desarrollo de cáncer de próstata independiente de andrógenos, debido a sus altos niveles de expresión en tumores independientes de andrógenos en estadios avanzados. La regulación positiva de BCL-2 después de la ablación de andrógenos en líneas celulares de carcinoma de próstata y en un modelo de rata macho castrada estableció además una conexión entre la expresión de BCL-2 y la progresión del cáncer de próstata.
Puesta en escena
Una parte importante de la evaluación del cáncer de próstata es determinar el estadio o el grado de diseminación. Conocer el estadio ayuda a definir el pronóstico y es útil a la hora de seleccionar terapias. El sistema más común es el sistema TNM de cuatro etapas (abreviado de tumor / ganglios / metástasis). Sus componentes incluyen el tamaño del tumor, el número de ganglios linfáticos afectados y la presencia de cualquier otra metástasis .
La distinción más importante que hace cualquier sistema de estadificación es si el cáncer se limita a la próstata. En el sistema TNM, los cánceres clínicos T1 y T2 se encuentran solo en la próstata, mientras que los cánceres T3 y T4 han hecho metástasis. Se pueden usar varias pruebas para buscar evidencia de propagación. Las organizaciones profesionales de especialidades médicas no recomiendan el uso de tomografías por emisión de positrones , tomografías computarizadas o gammagrafías óseas cuando un médico estadifica el cáncer de próstata temprano con bajo riesgo de metástasis. Esas pruebas serían apropiadas en casos como cuando una tomografía computarizada evalúa la diseminación dentro de la pelvis, una gammagrafía ósea busca diseminación a los huesos y la resonancia magnética de bobina endorrectal evalúa la cápsula prostática y las vesículas seminales . Las gammagrafías óseas deben revelar la apariencia osteoblástica debido al aumento de la densidad ósea en las áreas de metástasis ósea , lo contrario de lo que se encuentra en muchos otros cánceres metastásicos. Agentes de diagnóstico radiofarmacéutico aprobados utilizados en PET: fluciclovina (2016), Ga 68 PSMA-11 (2020), piflufolastat (2021).
Después de una biopsia, un patólogo examina las muestras con un microscopio. Si hay cáncer, el patólogo informa el grado del tumor. El grado indica cuánto difiere el tejido tumoral del tejido prostático normal y sugiere qué tan rápido es probable que crezca el tumor. El patólogo asigna un número de Gleason del 1 al 5 para el patrón más común observado bajo el microscopio, luego hace lo mismo para el segundo patrón más común. La suma de estos dos números es la puntuación de Gleason. La etapa de Whitmore-Jewett es otro método.
En hombres con cáncer de próstata localizado de alto riesgo, la estadificación con PSMA PET / CT puede ser apropiada para detectar diseminación nodal o metastásica a distancia. En 2020, un ensayo aleatorizado de fase 3 comparó la PET / TC con PSMA de galio-68 con las imágenes estándar (TC y gammagrafía ósea). Informó una precisión superior de la PET / TC con Galio-68 PSMA-11 (92% frente a 65%), un mayor cambio significativo en el manejo (28% frente a 15%), hallazgos de imágenes menos ambiguos / inciertos (7% frente a 23%) y menor exposición a la radiación (10 msV frente a 19 mSv). El estudio concluyó que PSMA PET / CT es un reemplazo adecuado para las imágenes convencionales.
Esclerosis de los huesos de la columna torácica debido a metástasis de cáncer de próstata (imagen de TC)
Esclerosis de los huesos de la columna torácica debido a metástasis de cáncer de próstata (imagen de TC)
Esclerosis de los huesos de la pelvis debido a metástasis de cáncer de próstata
Prevención
Dieta y estilo de vida
Los datos sobre la relación entre la dieta y el cáncer de próstata son escasos. Sin embargo, la tasa de cáncer de próstata está relacionada con el consumo de la dieta occidental. Hay poca o ninguna evidencia que asocie la ingesta de grasas trans , grasas saturadas y carbohidratos con el cáncer de próstata. La evidencia no ofrece un papel para los ácidos grasos omega-3 en la prevención del cáncer de próstata. Los suplementos vitamínicos parecen no tener ningún efecto y algunos pueden aumentar el riesgo. La ingesta alta de calcio suplementario se ha relacionado con el cáncer de próstata avanzado.
El pescado puede reducir las muertes por cáncer de próstata, pero no parece afectar la ocurrencia. Alguna evidencia apoya tasas más bajas de cáncer de próstata con una dieta vegetariana , licopeno , vegetales crucíferos de selenio , soja, frijoles y / u otras legumbres .
El ejercicio regular puede reducir ligeramente el riesgo, especialmente la actividad vigorosa.
Medicamentos
En aquellos que se someten a exámenes de detección con regularidad, los inhibidores de la 5-alfa-reductasa ( finasterida y dutasterida ) reducen el riesgo general de cáncer de próstata. Los datos son insuficientes para determinar si afectan el riesgo de muerte y pueden aumentar la posibilidad de casos más graves.
Poner en pantalla
Las pruebas de detección del cáncer de próstata buscan cánceres en personas que no presentan síntomas. Las opciones incluyen el examen rectal digital y el análisis de sangre PSA. Este examen es controvertido y, para muchos, puede provocar interrupciones innecesarias y posiblemente consecuencias perjudiciales. Los daños de los exámenes de detección basados en la población, principalmente debido al sobrediagnóstico (la detección de cánceres latentes que de otro modo no se habrían descubierto) pueden superar los beneficios. Otros recomiendan la toma de decisiones compartida, un enfoque en el que la detección puede ocurrir después de una consulta médica.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, por sus siglas en inglés) sugiere que la decisión de realizarse una prueba de detección de PSA se base en una consulta con un médico para hombres de 55 a 69 años. USPSTF recomienda no realizar pruebas de detección de PSA después de los 70 años. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades respaldaron la conclusión de USPSTF. La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y el Colegio Estadounidense de Médicos desaconsejan las pruebas de detección para quienes se espera que vivan menos de 10 a 15 años, mientras que quienes tienen una mayor esperanza de vida deben tomar una decisión individualmente para equilibrar los riesgos y beneficios potenciales. En general, concluyeron, "es incierto si los beneficios asociados con las pruebas de PSA para la detección del cáncer de próstata valen los daños asociados con la detección y el tratamiento innecesario posterior".
Las pautas de la American Urological Association (AUA 2013) exigen sopesar los beneficios inciertos de la detección con los daños conocidos asociados con las pruebas de diagnóstico y el tratamiento. La AUA recomienda que la toma de decisiones compartida debe controlar las pruebas de detección para las personas de 55 a 69 años, y que las pruebas de detección no deben realizarse con más frecuencia que cada dos años. En el Reino Unido , en 2015, no existía ningún programa para detectar el cáncer de próstata.
Gestión
La primera decisión es si se necesita tratamiento. Las formas de bajo grado que se encuentran en los hombres mayores a menudo crecen tan lentamente que no se requiere tratamiento. El tratamiento también puede ser inapropiado si una persona tiene otros problemas de salud graves o no se espera que viva lo suficiente para que aparezcan los síntomas. Los enfoques en los que se pospone el tratamiento se denominan "manejo expectante". El manejo expectante se divide en dos enfoques: la espera vigilante , que tiene una intención paliativa (tiene como objetivo tratar los síntomas únicamente) y la vigilancia activa , que tiene una intención curativa (tiene como objetivo evitar que el cáncer avance).
La mejor opción depende del estadio de la enfermedad, la puntuación de Gleason y el nivel de PSA. Otros factores importantes son la edad, la salud general y las opiniones de una persona sobre los posibles tratamientos y sus posibles efectos secundarios. Debido a que la mayoría de los tratamientos pueden tener efectos secundarios importantes , como disfunción eréctil e incontinencia urinaria , las discusiones sobre el tratamiento a menudo se centran en equilibrar los objetivos de la terapia con los riesgos de alteraciones del estilo de vida. Una revisión de 2017 encontró que se necesita más investigación centrada en los resultados centrados en la persona para guiar a los pacientes. A menudo se recomienda una combinación de opciones de tratamiento.
Aunque el uso generalizado de la prueba de detección de PSA en los EE. UU. Ha dado como resultado un diagnóstico a una edad más temprana y en la etapa del cáncer, casi todos los casos todavía se diagnostican después de los 65 años, mientras que alrededor del 25% se diagnostican después de los 75 años. esperanza de vida para ayudar a tomar decisiones sobre el tratamiento, en la práctica, a muchos pacientes de edad avanzada no se les ofrecen opciones de tratamiento curativo como la prostatectomía radical o la radioterapia y, en cambio, se les trata con terapia hormonal o espera vigilante.
Las pautas para situaciones clínicas específicas requieren una estimación de la esperanza de vida. A medida que aumenta la esperanza de vida promedio debido a los avances en el tratamiento de otras enfermedades, más pacientes vivirán lo suficiente para que el cáncer de próstata exprese síntomas. Por lo tanto, creció el interés en modalidades de tratamiento agresivas como la cirugía o la radiación incluso para enfermedades localizadas.
Alternativamente, se propuso un cuestionario de 18 ítems para saber si los pacientes tienen el conocimiento y la comprensión adecuados de sus opciones de tratamiento. En un estudio de 2015, la mayoría de los recién diagnosticados respondieron correctamente menos de la mitad de las preguntas.
Vigilancia
Muchos hombres diagnosticados con cáncer de próstata de bajo riesgo son elegibles para la vigilancia activa. El tumor se observa cuidadosamente a lo largo del tiempo, con la intención de iniciar el tratamiento si aparecen signos de progresión. La vigilancia activa no es sinónimo de espera vigilante , término que no implica ningún tratamiento o programa específico de seguimiento, con el supuesto de que sólo se utilizaría tratamiento paliativo si se desarrolla una enfermedad sintomática avanzada.
La vigilancia activa implica monitorear el crecimiento del tumor o los síntomas que desencadenan el tratamiento. El proceso de monitoreo puede incluir pruebas de PSA, tacto rectal y / o biopsias repetidas cada pocos meses. El objetivo de la vigilancia activa es posponer el tratamiento y evitar el sobretratamiento y sus efectos secundarios, dado un tumor de crecimiento lento o autolimitado que, en la mayoría de las personas, es poco probable que cause problemas. Este enfoque no se usa para cánceres agresivos y puede causar ansiedad a las personas que creen erróneamente que todos los cánceres son mortales o que su condición es potencialmente mortal. Del 50 al 75% de los pacientes mueren por otras causas sin experimentar síntomas prostáticos. En la enfermedad localizada, basada en el seguimiento a largo plazo, la prostatectomía radical produce resultados oncológicos significativamente mejores en comparación con la espera vigilante. Sin embargo, también hay aumentos marcados en las tasas de incontinencia urinaria y disfunción eréctil . Dado que estos resultados se basan principalmente en hombres diagnosticados antes de la detección generalizada de PSA , los resultados no pueden ser muy generalizados. En comparación con la monitorización / vigilancia activa , en el seguimiento a los diez años, la prostatectomía radical probablemente tenga resultados similares para la supervivencia específica de la enfermedad y probablemente reduzca el riesgo de progresión y propagación de la enfermedad. Aún así, la función urinaria y sexual probablemente esté disminuida en pacientes tratados con prostatectomía radical.
Tratamiento activo
Se encuentran disponibles tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, pero el tratamiento puede ser difícil y se pueden utilizar combinaciones. El tratamiento mediante radioterapia de haz externo , braquiterapia , criocirugía , ultrasonido focalizado de alta intensidad y prostatectomía se ofrece, en general, a los hombres cuyo cáncer permanece dentro de la próstata. La terapia hormonal y la quimioterapia a menudo se reservan para la enfermedad metastásica. Las excepciones incluyen la terapia local o dirigida por metástasis con radiación que se puede usar para tumores avanzados con metástasis limitada. La terapia hormonal se usa para algunos tumores en etapa temprana. Se puede ofrecer crioterapia (el proceso de congelación del tumor), terapia hormonal y quimioterapia si el tratamiento inicial falla y el cáncer progresa. Se informó que Sipuleucel-T , una vacuna contra el cáncer , ofrece un aumento de cuatro meses en la supervivencia del cáncer de próstata metastásico, pero la autorización de comercialización se retiró el 19 de mayo de 2015.
Si la radioterapia falla, la prostatectomía radical puede ser una opción, aunque es una cirugía técnicamente desafiante. Sin embargo, la radioterapia después del fracaso quirúrgico puede tener muchas complicaciones. Se asocia con un pequeño aumento de cáncer de vejiga y colon. La radioterapia y la cirugía parecen producir resultados similares con respecto a la función intestinal, eréctil y urinaria después de cinco años.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico puede incluir radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal, radioterapia de haz externo y terapia de partículas , ultrasonido focalizado de alta intensidad o alguna combinación.
El cáncer de próstata que persiste cuando los niveles de testosterona se reducen mediante la terapia hormonal se denomina cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC). Muchos cánceres en etapa temprana necesitan niveles normales de testosterona para crecer, pero el CRPC no. Anteriormente considerado "cáncer de próstata resistente a hormonas" o "cáncer de próstata independiente de andrógenos", el término CRPC surgió porque estos cánceres muestran dependencia de hormonas, particularmente testosterona, para la activación del receptor de andrógenos .
El docetaxel quimioterapéutico contra el cáncer se ha utilizado como tratamiento para el CRPC con una mediana de beneficio de supervivencia de 2 a 3 meses. Un tratamiento de quimioterapia de segunda línea es cabazitaxel . Una combinación de bevacizumab , docetaxel , talidomida y prednisona parece eficaz en el tratamiento del CRPC.
El tratamiento de inmunoterapia con sipuleucel-T en CRPC pareció aumentar la supervivencia en cuatro meses. Sin embargo, la autorización de comercialización de sipuleucel-T se retiró el 19 de mayo de 2015. La terapia hormonal de segunda línea abiraterona aumenta la supervivencia en aproximadamente 4,6 meses. La enzalutamida es otro agente hormonal de segunda línea con una ventaja de supervivencia de cinco meses. Tanto la abiraterona como la enzalutamida se encuentran actualmente en ensayos clínicos en personas con CRPC que no han recibido previamente quimioterapia.
No todos los pacientes responden a los fármacos bloqueadores de la señalización de andrógenos. Ciertas células con características que se asemejan a las células madre no se ven afectadas. Por lo tanto, el deseo de mejorar los resultados de CRPC resultó en dosis crecientes o terapia de combinación con agentes bloqueadores de la señalización de andrógenos sinérgicos. Pero incluso estas combinaciones no afectarán a las células madre que no exhiben señalización de andrógenos.
Para los pacientes con cáncer de próstata metastásico que se ha extendido a los huesos, los médicos usan una variedad de agentes modificadores de los huesos para prevenir complicaciones esqueléticas y apoyar la formación de nueva masa ósea. El ácido zoledrónico (un bisfosfonato ) y el denosumab (un inhibidor del ligando RANK ) parecen ser agentes efectivos, pero se asocian con eventos adversos más frecuentes y graves.
Cirugía
La prostatectomía radical se considera el pilar del tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata, donde el cirujano extirpa la próstata, las vesículas seminales y los ganglios linfáticos circundantes . Puede realizarse mediante una técnica abierta (una incisión en la piel en la parte inferior del abdomen) o por vía laparoscópica . La prostatectomía radical retropúbica es la técnica quirúrgica abierta más utilizada. La prostatectomía asistida por robot se ha vuelto común. Los hombres con cáncer de próstata localizado, sometidos a prostatectomía radical laparoscópica o prostatectomía radical asistida por robot, pueden tener estadías más breves en el hospital y recibir menos transfusiones de sangre que los hombres sometidos a prostatectomía radical abierta. Se desconoce cómo se comparan estos tratamientos con respecto a la supervivencia general o la supervivencia libre de recurrencia.
La resección transuretral de la próstata es el tratamiento quirúrgico estándar para el agrandamiento benigno de la próstata . En el cáncer de próstata, este procedimiento se puede usar para aliviar los síntomas de retención urinaria causados por un tumor de próstata grande, pero no se usa para tratar el cáncer en sí. El procedimiento se realiza bajo anestesia espinal, se inserta un resectoscopio dentro del pene y se corta el tejido prostático adicional para despejar el paso de la orina.
Complicaciones
Las dos principales complicaciones encontradas después de la prostatectomía y la radioterapia prostática son la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria , principalmente de tipo estrés . La mayoría de los hombres recuperan la continencia entre 6 y 12 meses después de la operación, por lo que los médicos suelen esperar al menos un año antes de recurrir a tratamientos invasivos.
La incontinencia urinaria de esfuerzo generalmente ocurre después de una cirugía de próstata o radioterapia debido a factores que incluyen daño al esfínter uretral o al tejido y los nervios circundantes. La próstata rodea la uretra, un tubo muscular que cierra la vejiga urinaria. Cualquiera de las razones mencionadas puede provocar un cierre incompetente de la uretra y, por tanto, incontinencia. La terapia inicial incluye entrenamiento de la vejiga , cambios en el estilo de vida, ejercicios de Kegel y el uso de compresas para la incontinencia . El tratamiento quirúrgico más invasivo puede incluir la inserción de un cabestrillo uretral o un esfínter urinario artificial , que es un dispositivo mecánico que imita la función del esfínter uretral y que el paciente activa manualmente a través de un interruptor implantado en el escroto . Este último se considera el estándar de oro en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo moderada o grave.
La disfunción eréctil ocurre en diferentes grados en casi todos los hombres que se someten a un tratamiento para el cáncer de próstata, incluida la radioterapia o la cirugía; sin embargo, dentro de un año, la mayoría notará una mejora. Si los nervios se dañaron, es posible que este progreso no se lleve a cabo. El tratamiento farmacológico incluye inhibidores de la PDE-5 como viagra o cialis , o fármacos intracavernosos inyectables que se inyectan directamente en el pene ( prostaglandina E1 y mezclas de fármacos vasoactivos). Otra terapia no farmacológica incluye dispositivos de constricción por vacío e implantes de pene .
Pronóstico
Muchos cánceres de próstata no están destinados a ser letales y, en última instancia, la mayoría de los hombres no morirán como resultado de la enfermedad. La mortalidad varía ampliamente según la geografía y otros elementos. En los Estados Unidos, las tasas de supervivencia a cinco años oscilan entre el 29% (metástasis a distancia) y el 100% (tumores locales o regionales). En Japón, la tasa de letalidad se elevó a 8,6 / 100.000 en 2000. En la India, en la década de 1990, la mitad de los diagnosticados con cáncer local murieron en 19 años. Un estudio informó que los afroamericanos tienen entre 50 y 60 veces más muertes que las encontradas en Shanghai, China. En Nigeria , el 2% de los hombres desarrollan cáncer de próstata y el 64% de ellos muere después de 2 años. La mayoría de los hombres nigerianos presentan enfermedad metastásica con una supervivencia típica de 40 meses.
En los pacientes que se someten a tratamiento, los indicadores de pronóstico clínico más importantes del resultado de la enfermedad son el estadio, el nivel de PSA previo al tratamiento y la puntuación de Gleason. Cuanto mayor sea el grado y el estadio, peor será el pronóstico. Se pueden utilizar nomogramas para calcular el riesgo estimado de un paciente individual. Las predicciones se basan en la experiencia de grandes grupos de pacientes. Un factor de complicación es que la mayoría de los pacientes tienen múltiples focos tumorales independientes en el momento del diagnóstico, y estos focos tienen cambios genéticos y características moleculares independientes. Debido a esta gran heterogeneidad inter-focal, existe el riesgo de que el pronóstico se establezca en función del foco tumoral incorrecto.
La terapia de ablación de andrógenos causa remisión en 80 a 90% de los pacientes que reciben terapia, lo que resulta en una mediana de supervivencia libre de progresión de 12 a 33 meses. Después de la remisión, generalmente surge un fenotipo independiente de andrógenos, en el que la mediana de supervivencia general es de 23 a 37 meses desde el momento del inicio de la terapia de ablación de andrógenos. No está claro cómo se establece la independencia de los andrógenos y cómo restablece la progresión.
Sistemas de clasificacion
Hay varias herramientas disponibles para ayudar a predecir los resultados, como el estadio patológico y la recurrencia después de la cirugía o la radioterapia. La mayoría combina el estadio, el grado y el nivel de PSA, y algunos incluyen el número o porcentaje de núcleos de biopsia positivos, la edad y / u otra información.
- La clasificación de D'Amico estratifica a los hombres en riesgo bajo, intermedio o alto según el estadio, el grado y el PSA. Se utiliza ampliamente en la práctica clínica y en entornos de investigación. La principal desventaja del sistema de tres niveles es que no tiene en cuenta múltiples parámetros adversos (p. Ej., Puntuación de Gleason alta y PSA alto) en la estratificación de los pacientes.
- La tabla de Partin] predice resultados patológicos (estado de los márgenes, extensión extraprostática e invasión de vesículas seminales) basándose en las mismas tres variables y se publican como tablas de búsqueda.
- Los nomogramas de Kattan predicen la recurrencia después de la cirugía y / o la radioterapia, según los datos disponibles en el momento del diagnóstico o después de la cirugía. La puntuación de Kattan representa la probabilidad de permanecer libre de enfermedad en un intervalo de tiempo determinado después del tratamiento.
- La puntuación de la UCSF Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA) predice tanto el estado patológico como la recurrencia después de la cirugía. Ofrece una precisión comparable al nomograma preoperatorio de Kattan y se puede calcular sin tablas ni calculadora. Los puntos se asignan según el PSA, el grado, la etapa, la edad y el porcentaje de núcleos positivos; la suma arroja una puntuación de 0 a 10, y cada dos puntos representa aproximadamente el doble del riesgo de recurrencia. La puntuación CAPRA se obtuvo a partir de datos comunitarios en la base de datos CaPSURE. Ha sido validado entre más de 10,000 pacientes de prostatectomía, incluidos pacientes de CaPSURE; el registro SEARCH, que representa datos de varios centros médicos militares y de la Administración de Salud de los Veteranos ; una cohorte multiinstitucional en Alemania; y la cohorte de prostatectomía en la Universidad Johns Hopkins. Más recientemente, se ha demostrado que predice la metástasis y la mortalidad después de la prostatectomía, la radioterapia, la conducta expectante o la terapia de privación de andrógenos.
Esperanza de vida
Las proyecciones de esperanza de vida son promedios para toda la población masculina, y muchos factores médicos y de estilo de vida modifican estos números. Por ejemplo, los estudios han demostrado que un hombre de 40 años perderá 3,1 años de vida si tiene sobrepeso (IMC 25-29) y 5,8 años de vida si es obeso (IMC 30 o más), en comparación con los hombres de peso normal. Si tiene sobrepeso y fuma, perderá 6,7 años, y si es obeso y fuma, perderá 13,7 años.
No hay evidencia que demuestre que la cirugía o la radiación de haz tengan una ventaja sobre la otra en este sentido. Las tasas de mortalidad más bajas informadas con la cirugía parecen ocurrir porque es más probable que la cirugía se ofrezca a hombres más jóvenes con cánceres menos graves. No hay suficiente información disponible para determinar si la radiación de las semillas prolonga la vida más fácilmente que los otros tratamientos, pero los datos hasta ahora no sugieren que lo haga.
Es poco probable que los hombres con enfermedad de bajo grado (Gleason 2-4) mueran de cáncer de próstata dentro de los 15 años posteriores al diagnóstico. Los hombres mayores (70 a 75 años) con enfermedad de bajo grado tuvieron una supervivencia general de aproximadamente 20% a los 15 años debido a muertes por causas concurrentes. Los hombres con enfermedad de alto grado (Gleason 8-10) experimentaron una alta mortalidad dentro de los 15 años posteriores al diagnóstico, independientemente de su edad.
Epidemiología
A partir de 2012, el cáncer de próstata es el segundo cáncer diagnosticado con mayor frecuencia (con un 15% de todos los cánceres masculinos) y la sexta causa principal de muerte por cáncer en hombres en todo el mundo. En 2010, el cáncer de próstata provocó 256.000 muertes, frente a las 156.000 muertes en 1990. Las tasas de cáncer de próstata varían ampliamente. Las tarifas varían ampliamente entre países. Es menos común en el sur y este de Asia, y más común en Europa, América del Norte, Australia y Nueva Zelanda. El cáncer de próstata es menos común entre los hombres asiáticos y más común entre los hombres negros, con hombres blancos en el medio.
La tasa de incidencia anual promedio de cáncer de próstata entre 1988 y 1992 entre los hombres chinos en los Estados Unidos fue 15 veces mayor que la de sus contrapartes que viven en Shanghai y Tianjin, pero estas altas tasas pueden verse afectadas por tasas más altas de detección. Muchos sugieren que el cáncer de próstata puede no estar informado, pero la incidencia de hiperplasia prostática benigna en China y Japón es similar a las tasas en los países occidentales.
Más del 80% de los hombres desarrollan cáncer de próstata a los 80 años.
Estados Unidos
El cáncer de próstata es la tercera causa principal de muerte por cáncer en los hombres, superado por el cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal. Representa el 19% de todos los cánceres masculinos y el 9% de las muertes relacionadas con el cáncer masculinos.
Los casos oscilaron entre unos 230.000 en 2005 y unos 164.690 en 2018.
Las muertes se mantuvieron estables en torno a 30.000 en 2005 y 29.430 en 2018.
Las tasas de incidencia ajustadas por edad aumentaron de manera constante desde 1975 hasta 1992, con aumentos particularmente dramáticos asociados con la propagación de la detección del PSA a fines de la década de 1980, seguidos más tarde por una disminución en la incidencia. Una disminución en las tasas de incidencia en etapa temprana de 2011 a 2012 (19%) en hombres de 50 años o más persistió hasta 2013 (6%).
La disminución de las tasas de mortalidad en determinadas jurisdicciones puede reflejar la interacción de la detección del PSA y la mejora del tratamiento. El riesgo de por vida estimado es de aproximadamente el 14% y el riesgo de mortalidad de por vida es del 2,6%.
Entre 2005 y 2011, la proporción de enfermedades diagnosticadas en una etapa locorregional fue del 93% para los blancos y del 92% para los afroamericanos; la proporción de enfermedades diagnosticadas en una etapa tardía fue del 4% para los blancos y del 5% para los afroamericanos.
El cáncer de próstata es más común en la población afroamericana que en la población blanca estadounidense . Un estudio de autopsia de hombres blancos y asiáticos también encontró un aumento en el cáncer de próstata oculto con la edad, alcanzando casi el 60% en hombres mayores de 80 años. Más del 50% de los cánceres en los hombres asiáticos y el 25% de los cánceres en los hombres blancos tenían una puntuación de Gleason de 7 o más, lo que sugiere que la puntuación de Gleason puede ser un indicador impreciso de casos clínicamente insignificantes.
Canadá
El cáncer de próstata es el tercer tipo de cáncer entre los hombres canadienses. En 2016, alrededor de 4.000 murieron y 21.600 hombres fueron diagnosticados con cáncer de próstata.
Europa
En Europa, en 2012, fue el tercer cáncer más diagnosticado después de los cánceres de mama y colorrectal con 417.000 casos.
En el Reino Unido, es la segunda causa más común de muerte por cáncer después del cáncer de pulmón, donde se diagnostican alrededor de 35.000 casos cada año, de los cuales alrededor de 10.000 son mortales.
Historia
La próstata fue descrita por primera vez por el anatomista veneciano Niccolò Massa en 1536 e ilustrada por el anatomista flamenco Andreas Vesalius en 1538. El cáncer de próstata se identificó en 1853. Inicialmente se consideró una enfermedad rara, probablemente debido a la menor esperanza de vida y los métodos de detección más deficientes en el Siglo 19. Los primeros tratamientos fueron cirugías para aliviar la obstrucción urinaria.
La extirpación de la glándula se describió por primera vez en 1851, y la prostatectomía perineal radical fue realizada por primera vez en 1904 por Hugh H. Young en el Hospital Johns Hopkins .
La extirpación quirúrgica de los testículos ( orquiectomía ) para tratar el cáncer de próstata se realizó por primera vez en la década de 1890, con un éxito limitado. La resección transuretral de la próstata (RTUP) reemplazó la prostatectomía radical para el alivio sintomático de la obstrucción a mediados del siglo XX porque podría preservar mejor la función eréctil del pene. La prostatectomía radical retropúbica fue desarrollada en 1983 por Patrick Walsh. Este abordaje quirúrgico permitió la extirpación de la próstata y los ganglios linfáticos con el mantenimiento de la función del pene.
En 1941, Charles B. Huggins publicó estudios en los que utilizó estrógeno para oponerse a la producción de testosterona en hombres con cáncer de próstata metastásico. Este descubrimiento de la " castración química " le valió a Huggins el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1966 . El papel de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) en la reproducción fue determinado por Andrzej W. Schally y Roger Guillemin , quienes compartieron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1977 por este trabajo. Los agonistas del receptor de GnRH, como la leuprorelina y la goserelina , se desarrollaron posteriormente y se utilizaron para tratar el cáncer de próstata.
La radioterapia para el cáncer de próstata se desarrolló por primera vez a principios del siglo XX e inicialmente consistía en implantes de radio intraprostático . La radioterapia de haz externo se hizo más popular a medida que se dispuso de fuentes de radiación [rayos X] más potentes a mediados del siglo XX. La braquiterapia con semillas implantadas (para el cáncer de próstata) se describió por primera vez en 1983.
La quimioterapia sistémica para el cáncer de próstata se estudió por primera vez en la década de 1970. El régimen inicial de ciclofosfamida y 5-fluorouracilo se unió rápidamente a regímenes que utilizaban otros fármacos de quimioterapia sistémica.
La enzalutamida obtuvo la aprobación de la FDA en 2012 para el tratamiento del cáncer de próstata resistente a la castración (CRPC). Alpharadin ganó la aprobación de la FDA en 2013, bajo el programa de revisión prioritaria.
En 2006, un retrovirus previamente desconocido, el virus Xenotrópico relacionado con MuLV (XMRV), se asoció con tumores de próstata humanos, pero PLOS Pathogens se retractó del artículo en 2012.
sociedad y Cultura
Los hombres con cáncer de próstata generalmente encuentran disparidades significativas en la concientización, el financiamiento, la cobertura de los medios y la investigación, y por lo tanto, un tratamiento inferior y peores resultados, en comparación con otros cánceres de igual prevalencia. En 2001, The Guardian señaló que Gran Bretaña tenía 3.000 enfermeras especializadas en cáncer de mama , en comparación con una sola enfermera para el cáncer de próstata. El tiempo de espera entre la derivación y el diagnóstico fue de dos semanas para el cáncer de mama y de tres meses para el cáncer de próstata.
Un informe de 2007 de la Coalición Nacional contra el Cáncer de Próstata, con sede en EE. UU., Declaró que los medicamentos contra el cáncer de mama superaron en número siete a uno a los medicamentos contra el cáncer de mama. El Times también señaló un "sesgo anti-masculino en la financiación del cáncer" con una discrepancia de cuatro a uno en el Reino Unido tanto por parte del gobierno como por organizaciones benéficas contra el cáncer como Cancer Research UK . Los críticos citan estas cifras cuando afirman que la salud de la mujer se ve favorecida por la salud de los hombres.
Las disparidades se extienden a la detección, y los gobiernos no financian ni exigen la detección del cáncer de próstata al tiempo que apoyan plenamente los programas de cáncer de mama. Por ejemplo, un informe de 2007 encontró que 49 estados de EE. UU. Exigen cobertura de seguro para la detección de cáncer de mama de rutina, en comparación con 28 para el cáncer de próstata.
El cáncer de próstata experimenta una cobertura de los medios significativamente menor que otros cánceres igualmente prevalentes, superados en 2,6: 1 por el cáncer de mama.
El Mes de Concientización sobre el Cáncer de Próstata tiene lugar en septiembre en varios países. Se usa una cinta azul claro para promover la causa.
Investigar
Cáncer de próstata resistente a la castración
La enzalutamida es un antiandrógeno no esteroideo (NSAA).
Alpharadin utiliza isótopos de radio 223 dirigidos a los huesos para destruir las células cancerosas mediante radiación alfa .
PARP inhibidor olaparib es un fármaco aprobado para el cáncer de mama / ovario que está siendo sometido a ensayos clínicos. También en ensayos para CRPC se encuentran: el inhibidor del punto de control ipilimumab , el inhibidor del CYP17 galeterona (TOK-001) y la inmunoterapia PROSTVAC .
Todos los medicamentos para el CRPC bloquean la señalización del receptor de andrógenos (AR) mediante el direccionamiento directo o indirecto del dominio de unión al ligando AR (LBD). AR pertenece a la familia de receptores nucleares de esteroides . El desarrollo de la próstata depende de la señalización de andrógenos mediada a través de la AR, y la AR también es importante para la progresión de la enfermedad. Han surgido moléculas que podrían apuntar con éxito a dominios alternativos. Tales terapias podrían proporcionar una ventaja; particularmente en el tratamiento de cánceres de próstata que son resistentes a las terapias actuales.
Preclínico
Se ha identificado que la araquidonato 5-lipoxigenasa juega un papel importante en la supervivencia de las células del cáncer de próstata. Se están desarrollando medicamentos que se dirigen a esta enzima. En particular, los inhibidores de la araquidonato 5-lipoxigenasa producen una muerte celular programada rápida y masiva en las células del cáncer de próstata.
La galectina-3 es otro objetivo potencial. Se han descrito perfiles de glicanos aberrantes en el cáncer de próstata y los estudios han encontrado vínculos específicos entre la firma de galectina y el cáncer de próstata.
La familia de quinasas PIM es otro objetivo potencial para la inhibición selectiva. Se están desarrollando varios fármacos relacionados. Se ha sugerido que el enfoque más prometedor puede ser co-dirigirse a esta familia con otras vías, incluida PI3K .
Modelos de cáncer
Los científicos han establecido líneas celulares de cáncer de próstata para investigar la progresión de la enfermedad. LNCaP , PC-3 ( PC3 ) y DU-145 ( DU145 ) son líneas celulares de cáncer de próstata de uso común. La línea celular de cáncer LNCaP se estableció a partir de una lesión metastásica de ganglio linfático humano de adenocarcinoma de próstata. Las células PC-3 y DU-145 se establecieron a partir de adenocarcinoma de próstata humano metastásico al hueso y al cerebro, respectivamente. Las células LNCaP expresan AR, pero las células PC-3 y DU-145 expresan muy poca o ninguna AR.
La proliferación de células LNCaP depende de los andrógenos, pero la proliferación de las células PC-3 y DU-145 es insensible a los andrógenos . La elevación de la expresión de AR se observa a menudo en pacientes con tumores de próstata avanzados . Se han desarrollado algunas sublíneas de LNCaP independientes de andrógenos a partir de las células LNCaP dependientes de andrógenos de la ATCC después de la privación de andrógenos para el estudio de la progresión del cáncer de próstata. Estas células LNCaP independientes de andrógenos tienen una expresión de AR elevada y expresan antígeno prostático específico tras el tratamiento con andrógenos. Paradójicamente, los andrógenos inhiben la proliferación de estas células de cáncer de próstata independientes de los andrógenos .
Diagnóstico
Un área de investigación activa y las investigaciones no aplicadas clínicamente son los métodos no invasivos de detección de tumores. Se está investigando una prueba molecular que detecta la presencia de ARNm de PCA3 asociado a células en el líquido obtenido de la próstata y la muestra de orina del primer vaciado. El ARNm de PCA3 se expresa casi exclusivamente en las células de próstata y se ha demostrado que se sobreexpresa en gran medida en las células de cáncer de próstata. El resultado de la prueba se informa actualmente como una proporción de muestras de ARNm de PCA3 a ARNm de PSA.
La prueba de PCA3 intenta ayudar a decidir si, en hombres con sospecha de cáncer de próstata (especialmente si una biopsia inicial no explica el PSA sérico elevado), es necesaria una biopsia / rebiopsia. Cuanto mayor sea la expresión de PCA3 en la muestra, mayor será la probabilidad de una biopsia positiva. El Grupo de Trabajo de Evaluación de Aplicaciones Genómicas en la Práctica y Prevención de los CDC desaconseja el uso clínico.
Ver también
Referencias
enlaces externos
| Clasificación | |
|---|---|
| Recursos externos |
- Cáncer de próstata en Curlie
- Información centrada en el paciente de la Asociación Urológica Europea
- "Diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata (video)" . Mayo Clinic . Febrero de 2020.