Vuelo 610 de Lion Air - Lion Air Flight 610
.jpg) PK-LQP, la aeronave involucrada fotografiada en septiembre de 2018, seis semanas antes del accidente.
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| Accidente | |
|---|---|
| Fecha | 29 de octubre de 2018 |
| Resumen | Defecto de diseño MCAS , mantenimiento inadecuado |
| Sitio |
Mar de Java , frente a la costa norte de Karawang Regency , Indonesia 5 ° 46′15 ″ S 107 ° 07′16 ″ E / 5.77083 ° S 107.12111 ° E Coordenadas : 5 ° 46′15 ″ S 107 ° 07′16 ″ E / 5.77083 ° S 107.12111 ° E |
| Aeronave | |
| Tipo de aeronave | Boeing 737 MAX 8 |
| Operador | aire de Leon |
| Vuelo IATA No. | JT610 |
| Vuelo de la OACI No. | LNI610 |
| Señal de llamada | León Inter 610 |
| Registro | PK-LQP |
| Origen del vuelo |
Aeropuerto Internacional Soekarno – Hatta Tangerang , Indonesia |
| Destino |
Aeropuerto Depati Amir Pangkal Pinang , Indonesia |
| Ocupantes | 189 |
| Pasajeros | 181 |
| Tripulación | 8 |
| Muertes | 189 |
| Supervivientes | 0 |
El vuelo 610 de Lion Air ( JT610 / LNI610 ) era un vuelo nacional programado operado por la aerolínea indonesia Lion Air desde el aeropuerto internacional Soekarno-Hatta en Yakarta al aeropuerto Depati Amir en Pangkal Pinang . El 29 de octubre de 2018, el Boeing 737 MAX que operaba la ruta se estrelló en el mar de Java 13 minutos después del despegue , matando a los 189 pasajeros y la tripulación. Fue el primer accidente importante que involucró a la nueva serie de aviones Boeing 737 MAX, presentada en 2017, y el mayor número de muertos de cualquier accidente o incidente que involucre a toda la serie Boeing 737, Original, Classic, Next Generation o MAX, superando a Air India Express. Vuelo 812 en 2010. Es el accidente más mortal en la historia de Lion Air, superando al Vuelo 583 de Lion Air de 2004 que mató a 25 personas, y el segundo accidente de avión más mortal en Indonesia detrás del Vuelo 152 de Garuda Indonesia .
La búsqueda y el rescate del gobierno indonesio encontraron escombros y restos humanos poco después en un área de 280 km (150 millas náuticas) de ancho. La primera víctima fue identificada dos días después del accidente. El registrador de datos de vuelo se encontró el 1 de noviembre y se recuperó para su análisis. Un miembro del equipo de rescate voluntario murió durante las operaciones de recuperación.
Las investigaciones preliminares revelaron serios problemas de control de vuelo que traumatizaron a los pasajeros y a la tripulación en el vuelo anterior de la aeronave, así como señales de fallas en el sensor de ángulo de ataque (AoA) y otros instrumentos en ese vuelo y en vuelos anteriores, vinculados a un defecto de diseño relacionado con el aumento de las características de maniobra. Sistema (MCAS) de la serie MAX. Como resultado, la Administración Federal de Aviación de los Estados Unidos y Boeing emitieron advertencias y avisos de capacitación a todos los operadores de la serie MAX para evitar que el MCAS causara tragedias similares. Sin embargo, estos avisos no se implementaron por completo y se sospecha que los problemas de diseño están involucrados en el accidente del vuelo 302 de Ethiopian Airlines el 10 de marzo de 2019, lo que provocó una conexión a tierra mundial de todos los aviones MAX.
El accidente fue investigado por el Comité Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSC), que publicó su informe final en octubre de 2019. El NTSC encontró nueve factores que contribuyeron al accidente, sin asignar precedencia entre ellos.
Aeronaves y tripulación
La aeronave involucrada era un Boeing 737 MAX 8 , matrícula PK-LQP, número de línea 7058, propulsado por dos motores CFM International LEAP . El avión fue arrendado a China Minsheng Investment Group (CMIG) Aviation Capital. Hizo su primer vuelo el 30 de julio de 2018 y fue entregado nuevo a Lion Air el 13 de agosto de 2018. En el momento del accidente, la aeronave había volado unas 800 horas en servicio. Este fue el primer accidente que involucró a un 737 MAX desde la entrada en servicio del tipo el 22 de mayo de 2017, y el accidente más mortal que involucró a un Boeing 737.
La tripulación de la cabina del vuelo era el Capitán Bhavye Suneja (31), un ciudadano indio que había volado con la aerolínea durante más de siete años y tenía alrededor de 6.028 horas de experiencia de vuelo (incluidas 5.176 horas en el Boeing 737); y el copiloto indonesio Harvino (41), que tenía 5.174 horas de experiencia de vuelo, 4.286 de ellas en el Boeing 737. Los seis asistentes de vuelo eran todos indonesios.
Detalles del vuelo y accidente
El avión despegó de Yakarta el 29 de octubre de 2018 a las 6:20 a.m. hora local (28 de octubre de 2018, 11:20 p.m. UTC) y estaba programado para llegar al aeropuerto Depati Amir en Pangkal Pinang a las 7:20 a.m. Despegó en un dirección oeste antes de girar en círculo hacia un rumbo noreste, que mantuvo hasta estrellarse frente a la costa al noreste de Yakarta en aguas estimadas en hasta 115 pies (35 m) de profundidad. La tripulación de vuelo había solicitado autorización para regresar al aeropuerto de Yakarta a 35 km (19 millas náuticas) del vuelo. El lugar del accidente estaba ubicado a 34 km (18 millas náuticas) de la costa de la isla de Java.
La comunicación entre el control de tráfico aéreo (ATC) y el vuelo 610 se perdió repentinamente a las 6:33 am. ATC informó a la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate , que desplegó tres barcos y un helicóptero en el área. A las 7:30 am, la agencia recibió informes de que el vuelo 610 se había estrellado a pocos kilómetros de una plataforma petrolera en alta mar . Según los informes, los trabajadores de la plataforma vieron el accidente de la aeronave con un pronunciado ángulo de morro hacia abajo. Los barcos de la plataforma se desplegaron de inmediato y poco después se encontraron los escombros del avión accidentado.
Víctimas
Había 189 personas a bordo del avión: 181 pasajeros (178 adultos, 1 niño y 2 bebés), así como seis tripulantes de cabina y dos pilotos. Los 189 pasajeros y la tripulación a bordo murieron.
| Nacionalidad | Pasajeros | Tripulación | Total |
|---|---|---|---|
| Indonesia | 180 | 7 | 187 |
| Italia | 1 | 0 | 1 |
| India | 0 | 1 | 1 |
| Total | 181 | 8 | 189 |
Entre los pasajeros se encontraban veinte empleados del Ministerio de Finanzas , diez empleados de la Junta de Auditoría de Indonesia , dos auditores de la Agencia de Inspección de Finanzas y Desarrollo , tres empleados del Ministerio de Energía y Recursos Minerales , tres abogados públicos, tres agentes de la Policía Nacional de Indonesia , seis Miembros del Consejo Representativo del Pueblo Regional de Bangka Belitung y tres jueces del Tribunal Superior y del Tribunal Nacional de Indonesia, para un total de 38 funcionarios públicos, tres agentes de policía y 10 funcionarios estatales. Había dos extranjeros confirmados entre los que iban a bordo: el piloto de India y un ciudadano italiano, el ex ciclista profesional Andrea Manfredi .
Respuesta
El 29 de octubre, el Ministerio de Transporte de Indonesia ordenó a todas las aerolíneas del país que realizaran inspecciones de emergencia en sus aviones 737 MAX 8. El ministerio también lanzaría una auditoría especial sobre Lion Air para ver si había algún problema con su sistema de gestión. El Ministerio de Transporte anunció que todos los aviones Boeing 737 MAX 8 de Indonesia estaban en condiciones de volar y se les permitió reanudar las operaciones normales el 31 de octubre.
Un portavoz de Basarnas confirmó a los periodistas que la aeronave se había estrellado; Muhammad Syaugi, jefe de Basarnas, confirmó más tarde que había habido bajas, sin especificar un número.
El Ministerio de Transporte estableció centros de crisis en Yakarta y Pangkal Pinang. Lion Air ofreció vuelos gratuitos a las familias de las víctimas a Yakarta. El 30 de octubre, más de 90 familiares fueron trasladados en avión a Yakarta para la identificación de las víctimas. El director ejecutivo de Lion Air, Edward Sirait, declaró que se había proporcionado alojamiento a los familiares y luego agregó que los familiares deberían ir al Aeropuerto Internacional Halim Perdanakusuma para obtener más información. La Policía Nacional de Indonesia anunció que se proporcionaría un equipo de curación de traumas para los familiares de las víctimas.
El Consejo de Representantes del Pueblo de Indonesia anunció el 29 de octubre que examinaría el procedimiento operativo estándar de Lion Air y la aeronavegabilidad de la aeronave. También examinarían el historial de salud de la tripulación del vuelo 610. El presidente del Consejo de Representantes del Pueblo, Bambang Soesatyo , luego pidió al gobierno que hiciera cumplir reglas más estrictas para la industria de la aviación y que auditara todos los aviones en el país. El 1 de noviembre, el ministro de Transporte de Indonesia, Budi Karya Sumadi, anunció que el gobierno evaluaría todas las aerolíneas de bajo costo en Indonesia.
Como 20 de los pasajeros eran empleados del Ministerio de Finanzas de Indonesia, Sri Mulyani, el Ministro de Finanzas de Indonesia , visitó inmediatamente la oficina de la Agencia de Búsqueda y Rescate de Indonesia en Yakarta, en busca de coordinación y más información. Más tarde anunció que todos los empleados de su ministerio deberían usar una cinta negra durante una semana para conmemorar a las víctimas. Se otorgarían premios póstumos a las 20 víctimas y se otorgarían becas a los hijos de las víctimas.
La ministra de Salud, Nila F Moeloek, y el ministro de Transporte, Budi Karya Sumadi, visitaron a los familiares de las víctimas. El presidente de Indonesia, Joko Widodo , que asistía a una conferencia en Bali durante el accidente, visitó los esfuerzos de recuperación en el puerto de Tanjung Priok al día siguiente.
El Departamento de Asuntos Exteriores y Comercio de Australia anunció que a su personal se le prohibiría volar en Lion Air, así como en sus aerolíneas subsidiarias Batik Air y Wings Air , hasta que se conociera la causa del accidente. El ministro de Transporte de Indonesia, Budi Karya Sumadi, declaró más tarde que su ministerio mantendría conversaciones con el gobierno australiano sobre la advertencia.
La compañía estatal de seguros sociales Jasa Raharja anunció que las familias de las víctimas recibirían 50 millones de rupias (3534 dólares estadounidenses) cada una en concepto de indemnización.
Inmediatamente después del accidente, la Comisión de Radiodifusión de Indonesia advirtió a los medios de comunicación indonesios por su cobertura poco ética del accidente. Algunos medios fueron acusados de presionar a los familiares para que respondieran preguntas poco éticas. El presidente de la Alianza de Periodistas Independientes de Indonesia (AJI), Abdul Manan, declaró que las imágenes de los escombros se transmitieron repetida e inapropiadamente. Esto, a su vez, traumatizó a los familiares de las víctimas. En respuesta, algunos indonesios expresaron su enojo y decepción en las redes sociales.
El 31 de octubre, el ministro de Transporte, Budi Karya Sumadi, suspendió temporalmente de sus funciones al director técnico de Lion Air, Muhammad Arif, basándose en la investigación del accidente. Budi dijo que el ministerio también había suspendido a un número no especificado de técnicos de Lion Air que habían autorizado la aeronave para su vuelo final.
Operaciones de recuperación
La Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate de Indonesia (Basarnas) lanzó una operación de búsqueda y rescate, con la asistencia de la Fuerza Aérea de Indonesia , la Armada de Indonesia y la Armada de la República de Singapur . Basarnas envió a unas 150 personas en barcos y helicópteros al lugar del accidente. Los buques civiles también respondieron a los informes de un avión derribado, y la tripulación de un remolcador informó a las autoridades de Tanjung Priok que habían presenciado un accidente aéreo a las 6:45 a.m. y habían localizado escombros en el agua a las 7:15 a.m. La Agencia de Indonesia para Evaluación y Aplicación de Tecnología desplegó el barco de investigación Baruna Jaya , que se había utilizado anteriormente en la búsqueda del vuelo 574 de Adam Air y el vuelo 8501 de Indonesia AirAsia .
Funcionarios de la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate anunciaron que la operación de búsqueda y rescate se llevaría a cabo durante siete días y se extendería por tres días si fuera necesario. Se estableció un centro de mando en Tanjung Priok .
El 29 de octubre, el director de operaciones de Basarnas dijo que todos los que iban a bordo se daban por muertos y que se habían recuperado los primeros restos humanos. Los buzos habían localizado fragmentos del fuselaje de la aeronave y una variedad de escombros, pero aún tenían que encontrar los registradores de vuelo a bordo . El mariscal del aire Muhammad Syaugi, jefe de Basarnas, sugirió que la mayoría de las víctimas todavía estaban dentro del fuselaje, ya que en los días posteriores al accidente el personal de rescate solo logró recuperar una pequeña cantidad de partes del cuerpo. La mala visibilidad submarina y la fuerte corriente del mar obstaculizaron los esfuerzos de búsqueda y rescate.
Ese mismo día, la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate publicó el área de la operación de búsqueda y rescate. Se dividió en dos áreas principales. El primero era un área de búsqueda submarina de 115 km (62 nmi) mientras que el segundo era un área de "búsqueda visual", de 230 km (124 nmi) de ancho.
El 30 de octubre, el área de búsqueda se dividió en 13 sectores. El área de búsqueda se amplió a 280 km (150 millas náuticas), llegando hasta Indramayu al este. Aproximadamente 850 efectivos de la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate, Fuerzas Armadas Nacionales y voluntarios participaron en la operación. Se recuperaron al menos 13 cuerpos del lugar del accidente. Funcionarios indonesios confirmaron que se habían escuchado débiles pings en el área de búsqueda.
El 31 de octubre, se informó que se habían detectado "pings" acústicos, a no más de 3 km (1,6 nmi) del grupo de ocho puntos de búsqueda actuales, que posiblemente eran de una o ambas balizas de localización submarina (ULB) conectadas a los registradores de vuelo de la aeronave.
La primera víctima fue identificada el 31 de octubre. En ese momento, las autoridades habían encontrado más de una docena de partes del cuerpo. Algunas de las partes se habían desplazado más de 5 km (2,7 nmi) en la corriente del mar. La policía también informó que se habían recolectado 152 muestras de ADN de los familiares de las víctimas. También se han recuperado cientos de piezas de la aeronave; todos ellos fueron transportados a Tanjung Priok, Yakarta. Las autoridades declararon que el área de búsqueda de cadáveres y escombros se centraría en el mar frente a Karawang Regency , una zona costera de Java cercana al lugar del accidente, ya que el análisis mostró que las corrientes marinas en el área traerían escombros al sur. Se estableció un centro de comando en Tanjung Pakis, Karawang para supervisar el esfuerzo de salvamento.
El mismo día, las autoridades ampliaron el área de búsqueda de 19 a 28 km (10 a 15 millas náuticas). En total, se desplegaron 39 barcos (incluidos 4 equipados con sonar ) y 50 buzos en el área de búsqueda. La Policía Nacional anunció que 651 efectivos se habían sumado y asistido en la operación de búsqueda y rescate. Los funcionarios declararon que la operación, a partir del 31 de octubre, se centraría en encontrar el fuselaje de la aeronave y los registradores de vuelo.
El equipo conjunto de búsqueda y rescate anunció el 31 de octubre que al menos tres objetos, uno de los cuales se sospechaba que era una de las alas de la aeronave, fueron encontrados en el área de búsqueda. Los funcionarios confirmaron que también se escucharon "pings" de los ULB de la aeronave cerca del área.
El 1 de noviembre, los investigadores recuperaron el registrador de datos de vuelo (FDR) del vuelo 610 , que estaba ubicado a una profundidad de 32 m (105 pies). El registrador de voz de cabina (CVR), sin embargo, se informó que aún no se encuentra. Haryo Satmiko, subdirector del Comité Nacional de Seguridad del Transporte (NTSC) ( indonesio : Komite Nasional Keselamatan Transportasi ), el organismo que investiga el accidente, dijo a los periodistas que el mal estado del dispositivo era evidencia del "impacto extraordinario" del accidente, que se había separado la unidad de memoria de su alojamiento. A pesar del daño, los investigadores pudieron recuperar datos de los 19 vuelos más recientes de la aeronave que abarcaron 69 horas y planearon comenzar el análisis el 5 de noviembre.
El 2 de noviembre, el equipo conjunto de búsqueda y rescate desplegó a más de 850 personas y 45 embarcaciones al lugar del accidente. El área de búsqueda aérea se amplió a 350 km (190 nmi) y el "área de búsqueda submarina" se amplió a 500 km (270 nmi). El equipo conjunto de búsqueda y rescate anunció que se encontraron algunas partes del motor en el área de búsqueda. Uno de los trenes de aterrizaje de la aeronave se recuperó por la tarde. Mientras tanto, el equipo de Identificación de Víctimas del Desastre declaró que se habían recuperado al menos 250 partes del cuerpo del lugar del accidente.
Un buzo voluntario de rescate murió durante la búsqueda, en la tarde del 2 de noviembre. Se cree que murió de una enfermedad por descompresión .
El personal de búsqueda y rescate recuperó un segundo tren de aterrizaje y los dos motores de la aeronave, y se localizó el cuerpo principal de la aeronave. Los restos principales de la aeronave se ubicaron a 13,9 km (7,5 millas náuticas) de la costa de Tanjung Pakis ya unos 200 m (220 yardas) del lugar donde se descubrió el FDR. Los buzos fueron enviados inmediatamente a la zona. También se escucharon débiles "pings" del ULB conectado al CVR de la aeronave.
El 4 de noviembre, casi 1.400 personas, incluidos 175 buzos, fueron enviados al lugar del accidente. También se enviaron 69 barcos, 5 helicópteros y 30 ambulancias. El jefe de la Agencia Nacional de Búsqueda y Rescate, Muhammad Syaugi, anunció que la operación de búsqueda y rescate se prolongaría por otros tres días.
El 10 de noviembre, la NSRA puso fin a la búsqueda de víctimas, pero el 22 de noviembre continuó la búsqueda intensiva de la CVR.
El 23 de noviembre, los investigadores concluyeron el proceso de identificación de las víctimas. De las 189 personas a bordo, 125 (89 hombres y 36 mujeres) fueron identificadas, incluidos los dos extranjeros. Aún se desconoce el paradero de otros 64 cadáveres.
Lion Air pagó 2,8 millones de dólares por un segundo intento de búsqueda del CVR entre el 19 y el 29 de diciembre, utilizando el buque de suministro en alta mar MPV Everest . Los buzos identificaron la posición aproximada del CVR debajo de los restos de la aeronave a partir de su señal ULB, pero no lograron recuperarla.
El NTSC financió una nueva búsqueda submarina utilizando el buque de la Armada de Indonesia KRI Spica , que comenzó el 8 de enero de 2019 y continuó hasta que se recuperó el CVR el 14 de enero. El CVR se encontró a una profundidad de 30 m (98 pies) y cubierto por lodo de 8 m (26 pies) de espesor.
Investigación
Ayuda internacional
Los registradores de vuelo de los aviones Lion Air se recuperaron con la ayuda de la Oficina de Investigación de Seguridad del Transporte (TSIB) de Singapur, que envió el 29 de octubre de 2018, tres especialistas y un detector de baliza de localización submarina para ayudar a recuperar los dispositivos. La Oficina de Seguridad del Transporte de Australia envió a dos miembros de su personal para ayudar al Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia (NTSC) con el proceso de descarga del FDR. Un equipo de ingenieros de la NTSB y un técnico de Boeing llegaron a Indonesia para ayudar con la investigación del accidente de Lion Air el 31 de octubre de 2018, dos días después del equipo de Singapur.
En agosto de 2019, se filtró un borrador inicial del informe NTSC. El informe en circulación culpó a los lapsos de diseño y supervisión que jugaron un papel clave en el accidente del vuelo 610 de Lion Air y también identificó los errores del piloto y de mantenimiento como factores causales entre un centenar de elementos de la cronología del accidente, sin clasificarlos. Lion Air expresó objeciones porque el borrador de NTSC, según una fuente que solicitó el anonimato, atribuyó 25 fallas a Lion Air de las 41 fallas encontradas. También existen dudas sobre la aceptabilidad de algunas fotografías utilizadas en la investigación, ya que podrían ser pruebas fabricadas de la reparación del condenado Lion Air MAX. La compañía se opone a plantear un problema sobre las fotografías en el informe final del accidente.
Un equipo técnico y de ingeniería de Boeing y un equipo de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de EE. UU . Llegaron el 31 de octubre para ayudar con la investigación que está llevando a cabo la NTSC. También se envió a Indonesia personal de la Administración Federal de Aviación (FAA) de EE. UU . Y del fabricante de motores GE Aviation . Un equipo de Singapur, que ya había llegado la noche del 29 de octubre, debía ayudar a recuperar los registradores de vuelo de la aeronave. La Oficina de Seguridad del Transporte de Australia envió a dos miembros de su personal para ayudar con el proceso de descarga del FDR.
Problemas de vuelo anteriores
La aeronave se utilizó en un vuelo desde el Aeropuerto Internacional Ngurah Rai , Bali, al Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta , Yakarta, la noche antes del accidente. Informes detallados de ese vuelo revelaron que la aeronave había sufrido un grave incidente, que dejó a muchos pasajeros traumatizados. Los pasajeros en la cabina informaron fuertes temblores y olor a goma quemada dentro de la cabina. En un momento, la aeronave había caído más de 61 m (200 pies) en unos pocos segundos. La señal del cinturón de seguridad nunca se apagó desde el despegue hasta el aterrizaje. Una grabación de las comunicaciones de control de tráfico aéreo indicó que el piloto había llamado " pan-pan ". Más tarde, la tripulación decidió cancelar el pan-pan y continuar el vuelo a Yakarta.
El diario de mantenimiento de la aeronave reveló que la aeronave sufrió una falla de navegación no especificada en el lado del capitán, mientras que se informó que el lado del primer oficial estaba en buenas condiciones.
Los pasajeros relataron que la aeronave había sufrido un problema en el motor y se les dijo que no lo abordaran mientras los ingenieros intentaban solucionar el problema. Mientras el avión se dirigía a Yakarta, tuvo problemas para mantener una altitud constante, y los pasajeros dijeron que era como "un viaje en montaña rusa". El director ejecutivo de Lion Air, Edward Sirait, dijo que la aeronave tenía un "problema técnico" el domingo por la noche, pero que se había abordado de acuerdo con los manuales de mantenimiento emitidos por el fabricante. Los ingenieros habían declarado que la aeronave estaba lista para despegar la mañana del accidente. Más tarde surgió la información de que un tercer piloto estaba en el vuelo a Yakarta y le dijo a la tripulación que cortara la energía de los motores de compensación del estabilizador, lo que solucionó el problema. Este método es un elemento de memoria estándar en la lista de verificación del 737. Posteriormente, el Comité Nacional de Seguridad en el Transporte confirmó la presencia de un piloto calificado de Boeing 737 MAX 8 fuera de servicio en la cabina, pero no confirmó el papel del piloto en la solución del problema y negó que hubiera algún registro del vuelo anterior en el CVR del vuelo 610 de Lion Air.
Evaluación temprana de factores potenciales
La naturaleza errática de la trayectoria de vuelo llevó al experto en aviación de Indonesia, Gerry Soejatman, a especular que los tubos pitot , utilizados en el sistema de indicación de la velocidad del aire, pueden haber jugado un papel en el accidente. Han contribuido a choques anteriores.
La Agencia de Meteorología, Climatología y Geofísica de Indonesia (BMKG) informó que el tiempo estaba despejado en el momento del accidente, con vientos de 9,3 km / h (5 kN) del noroeste. La visibilidad fue buena sin nubes cumulonimbus . El jefe del hospital de la policía, Musyafak, dijo que un examen de las partes del cuerpo indicó que era poco probable que hubiera habido una explosión o un incendio a bordo del avión.
Anomalías de vuelo
Los expertos en aviación señalaron que había algunas anomalías en la altitud y la velocidad del vuelo 610. A los tres minutos de vuelo, el capitán pidió permiso al controlador para regresar al aeropuerto ya que había problemas de control de vuelo. Aproximadamente a los ocho minutos de vuelo, los datos transmitidos automáticamente por la aeronave mostraron que había descendido a unos 1.500 m (5.000 pies), pero su altitud seguía fluctuando. El valor medio de los datos de velocidad transmitida por el vuelo 610 fue de alrededor de 560 km / h (300 kN), lo que los expertos consideraron inusual, ya que, por lo general, las aeronaves a altitudes inferiores a los 3000 m (10000 pies) están restringidas a una velocidad aérea de 460 km / h (250 nudos). Diez minutos de vuelo, los datos registraron la caída de la aeronave en más de 910 m (3.000 pies). La última altitud registrada de la aeronave fue de 760 m (2500 pies).
Resultados de noviembre de 2018
El 5 de noviembre, la NTSC anunció que el vuelo 610 aún estaba intacto cuando se estrelló contra el mar a gran velocidad, citando el tamaño relativamente pequeño de los escombros. El impacto fue tan poderoso que la parte más fuerte de la aeronave quedó arrasada. La NTSC también declaró que los motores del vuelo 610 aún estaban en funcionamiento cuando se estrelló contra el mar, lo que indica las altas revoluciones por minuto. Un examen más detallado de los instrumentos de la aeronave reveló que uno de los indicadores de velocidad aérea de la aeronave había funcionado mal durante sus últimos cuatro vuelos, incluido el vuelo a Denpasar.
El 7 de noviembre, la NTSC confirmó que había habido problemas con los sensores de ángulo de ataque (AoA) del vuelo 610 . Pensando que solucionaría el problema, los ingenieros en Bali reemplazaron uno de los sensores AoA de la aeronave, pero el problema persistió en el penúltimo vuelo, de Denpasar a Yakarta. Apenas unos minutos después del despegue, el avión se zambulló abruptamente. La tripulación de ese vuelo, sin embargo, había logrado controlar la aeronave y decidió volar a una altitud inferior a la normal. Luego lograron aterrizar la aeronave de manera segura y registraron una diferencia de veinte grados entre las lecturas del sensor AoA izquierdo y el sensor derecho. El jefe de NTSC, Soerjanto Tjahjono, dijo a la prensa que las autoridades de aviación de Estados Unidos y Boeing decidirían los informes o las acciones futuras, promulgadas para prevenir problemas similares en aviones similares.
El 28 de noviembre, los investigadores de Indonesia dijeron que el avión de Lion Air no estaba en condiciones de volar en el vuelo antes del accidente. Varios familiares de las víctimas del accidente presentaron demandas contra Boeing.
Informe preliminar
El 28 de noviembre, el Comité Nacional de Seguridad en el Transporte de Indonesia (NTSC) publicó su informe preliminar de investigación de accidentes. Después de problemas de velocidad y altitud, un sensor AoA fue reemplazado y probado dos días antes en el avión accidentado. Las indicaciones erróneas de velocidad aérea todavía estaban presentes en el vuelo posterior del 28 de octubre, que experimentó un ajuste automático de morro hacia abajo . Se ejecutó la lista de verificación no normal del estabilizador fuera de control , se desactivó el ajuste del estabilizador eléctrico y el vuelo continuó con el ajuste manual; los problemas se informaron después del aterrizaje. Poco después del despegue el 29 de octubre, los problemas relacionados con la altitud y la velocidad del aire continuaron debido a datos erróneos de AoA y ordenaron el ajuste automático de morro hacia abajo a través del Sistema de aumento de características de maniobra (MCAS). La tripulación de vuelo ordenó repetidamente el ajuste de nariz hacia arriba durante los últimos diez minutos del vuelo. El informe preliminar no indicó si se ejecutó el procedimiento de compensación del estabilizador fuera de control o si los interruptores de compensación del estabilizador eléctrico se cortaron en el vuelo del accidente.
Leeham News , que cubre principalmente los problemas de Airbus , Boeing, Bombardier y Embraer , informó que la tripulación no tenía un conocimiento claro de que la lista de verificación de ajuste fuera de control desactivará el MCAS.
Boeing señaló la exitosa resolución de problemas realizada el 28 de octubre como evidencia de que el MCAS no cambió los procedimientos del estabilizador fuera de control, y enfatizó la existencia de procedimientos para cancelar los comandos de nariz hacia abajo del MCAS desde hace mucho tiempo.
Grabador de voz en cabina
La grabadora de voz de cabina (CVR) se encontró el 14 de enero de 2019. El 21 de enero de 2019, la NTSC anunció que no publicaría la transcripción de la grabadora de voz de cabina hasta que se publicara el informe final. Sin embargo, después del accidente del vuelo 302 de Ethiopian Airlines el 10 de marzo de 2019, que significó que los datos del CVR del vuelo 610 de Lion Air se compartieron entre los investigadores, los medios que citaron fuentes anónimas informaron que CVR registró a los pilotos mencionando varios problemas, tratando de escalar, y consultar el manual de referencia rápida para encontrar una solución. NTSC negó estas afirmaciones, pero afirmó que los pilotos comenzaron a entrar en pánico al final del vuelo.
Reporte final
El NTSC publicó su informe final sobre el accidente el 25 de octubre de 2019. El informe enumeró nueve "factores contribuyentes":
Los factores contribuyentes se definen como acciones, omisiones, eventos, condiciones o una combinación de los mismos que, de ser eliminados, evitados o ausentes, habrían reducido la probabilidad de que ocurriera el accidente o incidente, o mitigado la gravedad de las consecuencias del accidente o incidente. . La presentación se basa en orden cronológico y no para mostrar el grado de contribución.
1. Durante el diseño y la certificación del Boeing 737-8 (MAX), se hicieron suposiciones sobre la respuesta de la tripulación de vuelo a las fallas que, a pesar de ser consistentes con las pautas actuales de la industria, resultaron ser incorrectas.
2. Con base en las suposiciones incorrectas sobre la respuesta de la tripulación de vuelo y una revisión incompleta de los múltiples efectos asociados de la cabina de vuelo, la dependencia del MCAS de un solo sensor se consideró apropiada y cumplió con todos los requisitos de certificación.
3. MCAS fue diseñado para depender de un solo sensor AOA, haciéndolo vulnerable a entradas erróneas de ese sensor.
4. La ausencia de orientación sobre MCAS o el uso más detallado de la compensación en los manuales de vuelo y en el entrenamiento de la tripulación de vuelo, hizo más difícil para las tripulaciones de vuelo responder adecuadamente a MCAS no comandados.
5. La alerta AOA DISAGREE no se habilitó correctamente durante el desarrollo del Boeing 737-8 (MAX). Como resultado, no apareció durante el vuelo con el sensor AOA mal calibrado, no pudo ser documentado por la tripulación de vuelo y, por lo tanto, no estuvo disponible para ayudar al mantenimiento a identificar el sensor AOA mal calibrado.
6. El sensor AOA de repuesto que se instaló en la aeronave accidentada se había calibrado incorrectamente durante una reparación anterior. Esta mala calibración no se detectó durante la reparación.
7. La investigación no pudo determinar que la prueba de instalación del sensor AOA se realizó correctamente. No se detectó la mala calibración.
8. La falta de documentación en el registro de vuelo y mantenimiento de la aeronave sobre el agitador de palanca continuo y el uso del estabilizador de fuga NNC significó que la información no estaba disponible para el equipo de mantenimiento en Yakarta ni estaba disponible para la tripulación del accidente, lo que hace más difícil para cada uno para tomar las acciones apropiadas.
9. Las múltiples alertas, las activaciones repetitivas del MCAS y las distracciones relacionadas con numerosas comunicaciones ATC no pudieron gestionarse de manera eficaz. Esto se debió a la dificultad de la situación y el rendimiento en el manejo manual, la ejecución de NNC y la comunicación de la tripulación de vuelo, lo que provocó una aplicación de CRM y una gestión de la carga de trabajo ineficaces. Estas actuaciones habían sido previamente identificadas durante el entrenamiento y reaparecieron durante el vuelo del accidente.
- Fuente: Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT; Inglés: NTSC), "Aircraft Accident Investigation Report" (Abreviaturas: ATC = Air Traffic Control; NNC = Non-Normal Checklists; CRM = Crew Resource Management)
El informe indicó que faltaban 31 páginas del libro de registro del avión. La NTSC recomendó que Lion Air mejore la duración y el contenido de su capacitación en el Sistema de gestión de seguridad , incluida la identificación de los peligros del equipo, como el movimiento continuo de la palanca y la fuga de compensación, que el piloto en el vuelo anterior no informó. Se instó a la Dirección General de Aviación Civil de Indonesia (DGCA) a mejorar su supervisión de las líneas aéreas y las organizaciones de mantenimiento.
Secuelas
Reacción
Causa potencial
Los motores CFM International LEAP del 737 MAX tienen una relación de derivación más alta y tienen una góndola más grande que los motores de los modelos anteriores de Boeing 737, por lo que los motores se colocan más altos y más adelantados en relación con el ala que en los modelos anteriores. Esto desestabiliza el cabeceo de la aeronave en ángulos de ataque más altos (AoA) debido a un cambio en la aerodinámica. Para hacer frente a esto, Boeing diseñó un sistema de aumento de características de maniobra (MCAS) para la serie 737 MAX. Los ex ingenieros de Boeing expresaron la opinión de que un comando de morro hacia abajo desencadenado por un sensor de punto único de falla es una falla de diseño si la tripulación no está preparada, y la FAA estaba evaluando una solución de la posible falla e investigando si el entrenamiento de transición de los pilotos es adecuado. Un mal funcionamiento en los sensores AoA podría llevar al sistema MCAS a creer que la aeronave se está estancando cuando no lo está, haciendo que baje el morro de la aeronave para recuperarse de una pérdida inexistente incluso en vuelo nivelado.
Advertencias de la FAA
El 7 de noviembre, sobre la base de la información preliminar recopilada en la investigación del accidente de Lion Air, la Administración Federal de Aviación (FAA) emitió una Directiva de Aeronavegabilidad (AD) de emergencia que requiere que se modifiquen las limitaciones operativas y los procedimientos relacionados con datos erróneos de un sensor AoA insertarse en el manual de vuelo de cada avión 737 MAX, e instó a todas las aerolíneas que operan Boeing 737 MAX 8 a prestar atención a las advertencias.
El 25 de octubre de 2019, después de la publicación del Informe final por parte de NTSC, la FAA revocó la certificación de reparación de Xtra Aerospace LLC, con sede en Florida, que reparó un sensor AOA que se sospechaba contribuyó al accidente.
Preocupaciones del piloto
Durante el entrenamiento de diferencia , los pilotos de American Airlines y Southwest Airlines que se convirtieron de modelos anteriores de Boeing 737 Next Generation al 737 MAX no fueron informados del MCAS relacionado con el accidente fatal, dejándolos preocupados de que posiblemente no estaban entrenados con respecto a otras diferencias. En noviembre de 2018, Aviation Week revisó el manual de operaciones de la tripulación de vuelo del 737 MAX y descubrió que no mencionaba el MCAS. La Asociación de Pilotos Aliados de American Airlines y la Asociación de Pilotos de Southwest Airlines también fueron sorprendidas. El Wall Street Journal informó que Boeing había "decidido no revelar más detalles a las tripulaciones de cabina debido a las preocupaciones de que los pilotos promedio se inunden con demasiada información".
El 15 de noviembre, la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas de EE . UU. (ALPA), el sindicato de pilotos más grande, que representa a 61.000 pilotos, instó a la FAA y a la NTSB a garantizar que los pilotos reciban toda la información relevante que aborde una "deficiencia potencial y significativa en la seguridad del sistema de aviación". La sucursal de United Airlines de ALPA , en línea con su administración, no está de acuerdo ya que el manual del piloto del 737 incluye un procedimiento estándar para detener el comportamiento de control de vuelo y descartó la implicación del MCAS en el accidente como "especulación" según el boletín de advertencia de seguridad de Boeing. y la siguiente directiva de aeronavegabilidad de la FAA.
La defensa de Boeing
En un mensaje interno el 19 de noviembre de 2018, el CEO de Boeing, Dennis Muilenburg, defendió que el Manual de operaciones de la tripulación de vuelo describía la función relevante del MCAS. El 20 de noviembre, Boeing iba a realizar una teleconferencia con los operadores del 737 Max para detallar el nuevo MCAS que no está presente en los modelos Next Generation. La conferencia telefónica se canceló más tarde, para ser reemplazada por una serie de llamadas regionales para permitir más preguntas.
El 25 de octubre de 2019, después de la publicación del informe de investigación final por parte de NTSC, el presidente y director ejecutivo de Boeing, Dennis Muilenburg, respondió:
"Estamos abordando las recomendaciones de seguridad de KNKT y tomando medidas para mejorar la seguridad del 737 MAX para evitar que las condiciones de control de vuelo que ocurrieron en este accidente vuelvan a ocurrir. La seguridad es un valor perdurable para todos en Boeing y la seguridad del volar en público, nuestros clientes y las tripulaciones a bordo de nuestros aviones es siempre nuestra principal prioridad. Valoramos nuestra asociación de larga data con Lion Air y esperamos seguir trabajando juntos en el futuro ".
En enero de 2020, mensajes internos no redactados recientemente publicados dentro de los empleados de Boeing revelan que se han burlado de Lion Air con blasfemias, menospreciando a la aerolínea por solicitar capacitación adicional en simuladores para sus pilotos de Boeing 737 MAX en 2017, citando que la aerolínea hermana de Lion ( Malindo Air ) ya había operado. el tipo. El cofundador y exdirector ejecutivo de Lion Air, Rusdi Kirana, actualmente embajador de Indonesia en Malasia, consideró cancelar los pedidos pendientes de 190 aviones Boeing de Lion Air, por un valor de unos 22.000 millones de dólares a precios de catálogo, por lo que consideró un intento de Boeing de culpar a Lion Air. el choque.
Accion legal
El 31 de diciembre de 2018, la familia del primer oficial presentó una demanda contra Boeing, alegando negligencia. La demanda también afirmó que los sensores de la aeronave proporcionaron datos de vuelo inexactos, lo que provocó que su sistema anti-bloqueo se activara incorrectamente, así como que Boeing no proporcionara las instrucciones adecuadas a los pilotos sobre cómo manejar la situación.
En marzo de 2019, las familias de las víctimas denunciaron irregularidades y dijeron que Lion Air las presionó para que renunciaran a sus derechos de buscar un recurso legal por una compensación insuficiente.
En diciembre de 2020, un juez federal en Chicago congeló los activos del abogado Tom Girardi , ya que "descubrió que se apropió indebidamente de al menos $ 2 millones en fondos de clientes que se debían a las familias de los muertos en el accidente de un avión Boeing en Indonesia".
Segundo accidente
El 10 de marzo de 2019, otro 737 MAX 8, operado por Ethiopian Airlines (registro ET-AVJ), se estrelló poco después del despegue de Addis Abeba; las 157 personas a bordo perecieron. Esto generó más preocupaciones sobre la seguridad del 737 MAX y culminó con todos los aviones 737 MAX en tierra en todo el mundo durante 21 meses.
Dramatización
El accidente fue dramatizado en la temporada 21 de la serie de televisión Mayday en un episodio titulado " Grounded: Boeing Max 8 ".
Ver también
- Puesta a tierra del Boeing 737 MAX
- Vuelo 302 de Ethiopian Airlines
- Lista de accidentes e incidentes relacionados con el Boeing 737
- Lista de accidentes e incidentes de aviación en Indonesia
- Lista de accidentes e incidentes relacionados con aviones comerciales
- Lista de accidentes e incidentes de aviación que resultaron en al menos 50 muertes
- Vuelo 72 de Qantas , un caso en el que un problema de software provocó dos lanzamientos en un Airbus A330 .
- Vuelo 182 de Sriwijaya Air
- Vuelo 9446 de Colgan Air , otro vuelo en el que problemas con el ajuste del avión provocaron un accidente.
Notas
Referencias
enlaces externos
- Informe preliminar de investigación de accidentes de aeronaves del Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia (NTSC), publicado el 28 de noviembre de 2018
- Informe final de investigación de accidentes de aviación del Comité Nacional de Seguridad en el Transporte de Indonesia (NTSC), publicado el 25 de octubre de 2019
- Comunicado de prensa - Lion Air
- Declaración de Boeing sobre el vuelo JT 610 de Lion Air - Boeing
- Glanz, James; Creswell, Julie; Kaplan, Thomas; Wichter, Zach (3 de febrero de 2019). "Detrás del Lion Air Crash, un rastro de decisiones mantuvo a los pilotos en la oscuridad" . The New York Times .