Traumatismo cerrado - Blunt trauma
| Traumatismo cerrado | |
|---|---|
| Otros nombres | Lesión contundente, traumatismo no penetrante, traumatismo por fuerza contundente |
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| Una mujer con un ojo morado | |
| Síntomas | hematomas , ocasionalmente complicados como hipoxia , desajuste ventilación-perfusión , hipovolemia , gasto cardíaco reducido |
El trauma contundente , también conocido como trauma por fuerza contundente o trauma no penetrante , es un trauma físico o fuerza impactante en una parte del cuerpo, que a menudo ocurre con colisiones de tránsito , golpes directos, asaltos , lesiones durante los deportes y particularmente en los ancianos que se caen . Se contrasta con el trauma penetrante que ocurre cuando un objeto perfora la piel y entra en un tejido del cuerpo, creando una herida abierta y un hematoma .
Los traumatismos cerrados pueden provocar contusiones , abrasiones , laceraciones , hemorragias internas , fracturas óseas y la muerte.
En todo el mundo, una causa importante de discapacidad y muerte en personas menores de 35 años es el trauma, de los cuales la mayoría se debe a un trauma contundente.
Clasificación
Traumatismo abdominal cerrado
El traumatismo abdominal cerrado (MTD) representa el 75% de todos los traumatismos cerrados y es el ejemplo más común de esta lesión. El 75% de las MTD ocurren en accidentes automovilísticos, en los que una rápida desaceleración puede empujar al conductor hacia el volante , el tablero de instrumentos o el cinturón de seguridad, provocando contusiones en los casos menos graves o rotura de órganos internos por un aumento breve de la presión intraluminal en los más graves. dependiendo de la fuerza aplicada. Inicialmente, puede haber pocos indicios de que se haya producido una lesión abdominal interna grave, lo que dificulta la evaluación y requiere un alto grado de sospecha clínica.
Hay dos mecanismos físicos básicos en juego con el potencial de lesión de los órganos intraabdominales: compresión y desaceleración . El primero se produce por un golpe directo, como un puñetazo, o la compresión contra un objeto que no cede, como un cinturón de seguridad o una columna de dirección. Esta fuerza puede deformar un órgano hueco, aumentar su presión intraluminal o interna y posiblemente conducir a la ruptura.
La desaceleración, por otro lado, causa estiramiento y cizallamiento en los puntos donde se anclan los contenidos móviles en el abdomen , como el intestino . Esto puede causar un desgarro del mesenterio del intestino y lesiones en los vasos sanguíneos que viajan dentro del mesenterio. Ejemplos clásicos de estos mecanismos son un desgarro hepático a lo largo del ligamento redondo y lesiones en las arterias renales .
Cuando el traumatismo abdominal cerrado se complica por una "lesión interna", el hígado y el bazo (ver traumatismo esplénico cerrado ) son los más afectados, seguidos del intestino delgado .
En casos raros, esta lesión se ha atribuido a técnicas médicas como la maniobra de Heimlich , intentos de RCP y empujes manuales para despejar una vía respiratoria . Aunque estos son ejemplos raros, se ha sugerido que se deben a la aplicación de una presión excesiva al realizar estas técnicas que salvan vidas. Finalmente, la ocurrencia de ruptura esplénica con traumatismo abdominal cerrado leve en aquellos que se recuperan de mononucleosis infecciosa o 'mono' está bien informada.
Traumatismo abdominal cerrado en el deporte
El entorno supervisado en el que se producen la mayoría de las lesiones deportivas permite desviaciones leves de los algoritmos tradicionales de tratamiento del trauma, como el ATLS , debido a la mayor precisión en la identificación del mecanismo de la lesión. La prioridad en la evaluación de los traumatismos cerrados en las lesiones deportivas es separar las contusiones y las lesiones músculo-tendinosas de las lesiones en los órganos sólidos y el intestino y reconocer el potencial de desarrollar pérdida de sangre y reaccionar en consecuencia. Las lesiones contundentes en el riñón causadas por cascos, hombreras y rodillas se describen en accidentes de fútbol americano, fútbol americano, artes marciales y vehículos todo terreno.
Traumatismo torácico cerrado
El término traumatismo torácico cerrado o, más informalmente, lesión torácica cerrada , abarca una variedad de lesiones en el tórax . En términos generales, esto también incluye daños causados por fuerza contundente directa (como un puño o un bate en un asalto), aceleración o desaceleración (como la de un accidente automovilístico por detrás), fuerza de corte (una combinación de aceleración y desaceleración) , compresión (como un objeto pesado que cae sobre una persona) y explosiones (como una explosión de algún tipo). Los signos y síntomas comunes incluyen algo tan simple como hematomas , pero en ocasiones tan complicado como hipoxia , desajuste ventilación-perfusión , hipovolemia y gasto cardíaco reducido debido a la forma en que los órganos torácicos pueden haber sido afectados. El traumatismo torácico cerrado no siempre es visible desde el exterior y estas lesiones internas pueden no mostrar signos o síntomas en el momento en que se produce el traumatismo inicialmente o incluso hasta horas después. A veces se puede requerir un alto grado de sospecha clínica para identificar tales lesiones, una tomografía computarizada puede resultar útil en tales casos. Aquellos que experimenten complicaciones más obvias por una lesión contundente en el pecho probablemente se sometan a una evaluación enfocada con ecografía para traumatismos ( FAST ) que puede detectar de manera confiable una cantidad significativa de sangre alrededor del corazón o en el pulmón mediante el uso de una máquina especial que visualiza las ondas sonoras enviadas a través de el cuerpo. Solo el 10-15% de los traumatismos torácicos requieren cirugía, pero pueden tener graves repercusiones en el corazón , los pulmones y los grandes vasos .
Las lesiones potencialmente mortales más inmediatas que pueden ocurrir incluyen neumotórax a tensión , neumotórax abierto, hemotórax , tórax inestable , taponamiento cardíaco y obstrucción / ruptura de las vías respiratorias .
Las lesiones pueden requerir un procedimiento, siendo el más común la inserción de un drenaje intercostal , más comúnmente conocido como tubo torácico. Este tubo se coloca típicamente porque ayuda a restablecer un cierto equilibrio en las presiones (generalmente debido al aire fuera de lugar o la sangre circundante) que impiden que los pulmones se inflen y, por lo tanto, intercambien gases vitales que permiten que el cuerpo funcione. Un procedimiento menos común que puede emplearse es la pericardiocentesis que, al extraer la sangre que rodea al corazón, permite que el corazón recupere cierta capacidad de bombear sangre de manera adecuada. En ciertas circunstancias extremas, se puede emplear una toracotomía de emergencia .
Traumatismo craneal cerrado
La principal preocupación clínica con el traumatismo cerrado en la cabeza es el daño al cerebro, aunque también están en riesgo otras estructuras, como el cráneo, la cara, las órbitas y el cuello. Tras la evaluación de las vías respiratorias, la circulación y la respiración del paciente, se puede colocar un collarín cervical si hay sospecha de traumatismo en el cuello. La evaluación del traumatismo contuso en la cabeza continúa con la exploración secundaria en busca de evidencia de traumatismo craneal, incluidos hematomas, contusiones, laceraciones y abrasiones. Además de notar una lesión externa, generalmente se realiza un examen neurológico completo para evaluar si hay daño en el cerebro. Según el mecanismo de la lesión y el examen, se puede solicitar una tomografía computarizada del cráneo y el cerebro. Por lo general, esto se hace para evaluar la presencia de sangre dentro del cráneo o una fractura de los huesos del cráneo .
Lesión cerebral traumática
La lesión cerebral traumática (TBI) es una causa importante de morbilidad y mortalidad y es causada más comúnmente por caídas, accidentes automovilísticos, lesiones deportivas y laborales y agresiones. Es la causa más común de muerte en pacientes menores de 25 años. La LCT se clasifica de leve a grave, y la mayor gravedad se correlaciona con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
La mayoría de los pacientes con traumatismo craneoencefálico más grave presenta una combinación de lesiones intracraneales, que pueden incluir lesión axonal difusa , contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal, incluida hemorragia subaracnoidea , hematoma subdural , hematoma epidural y hemorragia intraparenquimatosa . La recuperación de la función cerebral después de un accidente traumático es muy variable y depende de las lesiones intracraneales específicas que se produzcan; sin embargo, existe una correlación significativa entre la gravedad de la agresión inicial, así como el nivel de función neurológica durante la evaluación inicial y el nivel de déficits neurológicos duraderos. El tratamiento inicial puede tener como objetivo reducir la presión intracraneal si existe la preocupación de hinchazón o sangrado dentro de este cráneo, lo que puede requerir una cirugía como una hemicraniectomía , en la que se extirpa parte del cráneo.
Traumatismo cerrado en las extremidades.
Las lesiones en las extremidades (como brazos, piernas, manos, pies) son extremadamente comunes. Las caídas son la etiología más común y representan hasta el 30% de las lesiones de las extremidades superiores y el 60% de las inferiores . El mecanismo más común para las lesiones únicamente de las extremidades superiores es la operación de máquinas o el uso de herramientas. Los accidentes laborales y los choques de vehículos también son causas comunes. La extremidad lesionada se examina en busca de cuatro componentes funcionales principales que incluyen tejidos blandos , nervios , vasos y huesos . Los vasos se examinan para detectar hematoma en expansión , soplo , examen de pulso distal y signos / síntomas de isquemia , básicamente preguntando: "¿Parece que la sangre atraviesa el área lesionada de una manera que llega suficiente a las partes más allá de la lesión?" Cuando no es obvio que la respuesta es “sí”, se puede usar un índice de extremidad lesionada o un índice tobillo-brazo para ayudar a guiar si se realiza una evaluación adicional con arteriografía por tomografía computarizada . Esto utiliza un escáner especial y una sustancia que hace que sea más fácil examinar los vasos con más detalle de lo que la mano humana puede sentir o el ojo humano puede ver. El daño de los tejidos blandos puede provocar rabdomiólisis (una ruptura rápida del músculo lesionado que puede abrumar los riñones ) o puede desarrollar un síndrome compartimental (cuando la presión se acumula en los compartimentos musculares daña los nervios y vasos del mismo compartimento). Los huesos se evalúan con radiografía simple o tomografía computarizada si se observa deformidad (deformación), hematomas o laxitud articular (más floja o más flexible de lo habitual). La evaluación neurológica implica la prueba de las funciones nerviosas principales de los nervios axilar , radial y mediano en la extremidad superior , así como de los nervios femoral , ciático , peroneo profundo y tibial en la extremidad inferior . El tratamiento quirúrgico puede ser necesario según la extensión de la lesión y las estructuras afectadas, pero muchas se tratan de forma conservadora.
Traumatismo pélvico cerrado
Las causas más comunes de traumatismo pélvico cerrado son los accidentes automovilísticos y las caídas de varios pisos y, por lo tanto, las lesiones pélvicas se asocian comúnmente con lesiones traumáticas adicionales en otros lugares. En la pelvis específicamente, las estructuras en riesgo incluyen los huesos pélvicos , el fémur proximal , los principales vasos sanguíneos como las arterias ilíacas , el tracto urinario , los órganos reproductores y el recto .
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Una de las principales preocupaciones es el riesgo de fractura pélvica , que a su vez se asocia con una gran cantidad de complicaciones, que incluyen hemorragia, daño a la uretra y la vejiga y daño a los nervios . Si se sospecha un traumatismo pélvico, el personal de los servicios médicos de emergencia puede colocar un vendaje pélvico en los pacientes para estabilizar la pelvis del paciente y evitar daños mayores a estas estructuras mientras los pacientes son trasladados a un hospital. Durante la evaluación de los pacientes traumatizados en un departamento de emergencias, el proveedor de atención médica generalmente evalúa la estabilidad de la pelvis para determinar si es posible que se haya producido una fractura. Luego, los proveedores pueden decidir solicitar imágenes como una radiografía o una tomografía computarizada para detectar fracturas; sin embargo, si existe la preocupación de una hemorragia potencialmente mortal, los pacientes deben recibir una radiografía de la pelvis. Después del tratamiento inicial del paciente, es posible que las fracturas deban tratarse quirúrgicamente si son importantes, mientras que algunas fracturas menores pueden sanar sin necesidad de cirugía.
Una preocupación potencialmente mortal es la hemorragia , que puede resultar de daño a la aorta , arterias ilíacas o venas en la pelvis. La mayor parte del sangrado debido a un traumatismo pélvico se debe a una lesión en las venas. Se puede detectar líquido (a menudo sangre) en la pelvis a través de una ecografía durante la exploración FAST que a menudo se realiza después de accidentes traumáticos. Si un paciente parece hemodinámicamente inestable en ausencia de sangre evidente en la exploración FAST, puede haber preocupación por sangrado en el espacio retroperitoneal , conocido como hematoma retroperitoneal . Detener el sangrado puede requerir una intervención endovascular o cirugía, según la ubicación y la gravedad.
Diagnóstico
En la mayoría de los entornos, la evaluación inicial y la estabilización de una lesión traumática sigue los mismos principios generales de identificación y tratamiento inmediato de lesiones potencialmente mortales. En los EE. UU., El American College of Surgeons publica las pautas de soporte vital avanzado para traumatismos, que proporcionan un enfoque paso a paso para la evaluación inicial, la estabilización, el razonamiento diagnóstico y el tratamiento de las lesiones traumáticas que codifica este principio general. Por lo general, la evaluación comienza asegurándose de que las vías respiratorias del sujeto estén abiertas y sean competentes, que la respiración no esté complicada y que la circulación, es decir, los pulsos que se puedan sentir, esté presente. Esto a veces se describe como las "A, B, C" (vía aérea, respiración y circulación) y es el primer paso en cualquier reanimación o triaje. Luego, el historial del accidente o lesión se amplifica con cualquier historial médico, dietético (momento de la última ingesta oral) y pasado, de cualquier fuente, como familiares, amigos, médicos tratantes anteriores que puedan estar disponibles. Este método a veces recibe el mnemónico " MUESTRA ". La cantidad de tiempo dedicado al diagnóstico debe minimizarse y acelerarse mediante una combinación de evaluación clínica y el uso apropiado de tecnología, como el lavado peritoneal de diagnóstico (DPL) o el examen de ultrasonido de cabecera (FAST) antes de proceder a la laparotomía si es necesario. Si el tiempo y la estabilidad del paciente lo permiten, se puede realizar una tomografía computarizada si está disponible. Sus ventajas incluyen una definición superior de la lesión, lo que lleva a la clasificación de la lesión y, a veces, la confianza para evitar o posponer la cirugía. Entre sus desventajas se encuentran el tiempo necesario para adquirir imágenes, aunque éste se acorta con cada generación de escáneres, y la eliminación del paciente de la vista inmediata del personal quirúrgico o de urgencias. Muchos proveedores utilizan la ayuda de un algoritmo como las pautas de ATLS para determinar qué imágenes obtener después de la evaluación inicial. Estos algoritmos tienen en cuenta el mecanismo de la lesión, el examen físico y los signos vitales del paciente para determinar si los pacientes deben someterse a imágenes o proceder directamente a la cirugía.
Recientemente, se han definido criterios que podrían permitir que los pacientes con traumatismo abdominal cerrado sean dados de alta de forma segura sin una evaluación adicional. Las características de tales pacientes incluyen:
- ausencia de intoxicación
- sin evidencia de disminución de la presión arterial o aumento del pulso
- sin dolor abdominal o sensibilidad
- sin sangre en la orina.
Para ser considerados de bajo riesgo, los pacientes deberían cumplir con todos los criterios de bajo riesgo.
Tratamiento
Cuando un traumatismo cerrado es lo suficientemente importante como para requerir una evaluación por parte de un proveedor de atención médica, el tratamiento generalmente tiene como objetivo tratar lesiones potencialmente mortales, lo que requiere garantizar que el paciente pueda respirar y prevenir la pérdida continua de sangre. Si hay evidencia de que el paciente ha perdido sangre, se pueden colocar una o más vías intravenosas y se administrarán soluciones cristaloides y / o sangre a velocidades suficientes para mantener la circulación. Algunos pacientes pueden requerir una operación quirúrgica llamada laparotomía exploratoria para reparar lesiones internas.
Epidemiología
A nivel mundial, una causa importante de discapacidad y muerte en personas menores de 35 años es el trauma, de los cuales la mayoría se debe a un trauma contundente.
Ver también
- Traumatismo renal cerrado
- Lesión cardíaca cerrada
- Equipo de protección personal para traumatismos cerrados