Cofre de mayales - Flail chest
| Cofre de mayales | |
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| Una reconstrucción en 3D de una tomografía computarizada que muestra un tórax inestable. Las flechas marcan las fracturas costales. | |
| Especialidad |
Medicina de emergencia 
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El tórax inestable es una afección médica potencialmente mortal que se produce cuando un segmento de la caja torácica se rompe debido a un traumatismo y se desprende del resto de la pared torácica . Dos de los síntomas del tórax inestable son dolor de pecho y dificultad para respirar .
Ocurre cuando varias costillas adyacentes se rompen en varios lugares, separando un segmento, por lo que una parte de la pared torácica se mueve de forma independiente. El número de costillas que deben romperse varía según las diferentes definiciones: algunas fuentes dicen que al menos dos costillas adyacentes están rotas en al menos dos lugares, algunas requieren tres o más costillas en dos o más lugares. El segmento inestable se mueve en la dirección opuesta al resto de la pared torácica: debido a la presión ambiental en comparación con la presión dentro de los pulmones, entra mientras el resto del tórax se mueve hacia afuera y viceversa. Esta llamada "respiración paradójica" es dolorosa y aumenta el trabajo que implica la respiración.
El tórax inestable suele ir acompañado de una contusión pulmonar , un hematoma del tejido pulmonar que puede interferir con la oxigenación de la sangre. A menudo, es la contusión, no el segmento inestable, la principal causa de problemas respiratorios en personas con ambas lesiones.
La cirugía para reparar las fracturas parece producir mejores resultados.
Signos y síntomas
Dos de los síntomas del tórax inestable son dolor de pecho y dificultad para respirar .
El movimiento paradójico característico del segmento inestable se produce debido a cambios de presión asociados con la respiración a los que normalmente resiste la caja torácica:
- Durante la inspiración normal, el diafragma se contrae y los músculos intercostales tiran de la caja torácica. La presión en el tórax disminuye por debajo de la presión atmosférica y el aire entra rápidamente a través de la tráquea. El segmento del flagelo será atraído hacia adentro con la disminución de la presión, mientras que el resto de la caja torácica se expande.
- Durante la espiración normal, el diafragma y los músculos intercostales se relajan aumentando la presión interna, lo que permite que los órganos abdominales empujen el aire hacia arriba y fuera del tórax. Sin embargo, un segmento de mayal también será expulsado mientras el resto de la caja torácica se contrae.
El movimiento paradójico es un signo tardío del segmento de flagelación; por lo tanto, la ausencia de movimiento paradójico no significa que el paciente no tenga un segmento inestable.
El movimiento constante de las costillas en el segmento inestable en el sitio de la fractura es extremadamente doloroso y, si no se tratan, es probable que los bordes afilados y rotos de las costillas eventualmente perforen el saco pleural y el pulmón, lo que posiblemente cause un neumotórax . La preocupación por el "aleteo mediastínico" (el desplazamiento del mediastino con movimiento paradójico del diafragma) no parece merecer. Las contusiones pulmonares se asocian comúnmente con el tórax inestable y pueden provocar insuficiencia respiratoria . Esto se debe a los movimientos paradójicos de la pared torácica de los fragmentos que interrumpen la respiración normal y el movimiento torácico. El movimiento paradójico típico está asociado con la rigidez de los pulmones, que requiere un trabajo adicional para la respiración normal, y una mayor resistencia pulmonar, lo que dificulta el flujo de aire. La insuficiencia respiratoria del tórax inestable requiere ventilación mecánica y una estadía más prolongada en una unidad de cuidados intensivos. Es el daño a los pulmones del segmento inestable lo que pone en peligro la vida.
Causas
Las causas más comunes de lesiones torácicas inestables son las colisiones de vehículos , que representan el 76% de las lesiones torácicas inestables. Otra de las principales causas de las lesiones por inestabilidad torácica son las caídas. Esto ocurre principalmente en los ancianos , que se ven más afectados por las caídas como resultado de sus huesos débiles y frágiles , a diferencia de sus contrapartes más jóvenes, que pueden caer sin sufrir un impacto tan grave. Las caídas representan el 14% de las lesiones torácicas inestables.
El tórax inestable generalmente ocurre cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en dos o más lugares, lo que permite que ese segmento de la pared torácica se desplace y se mueva independientemente del resto de la pared torácica. El tórax inestable también puede ocurrir cuando las costillas se fracturan proximalmente junto con la desarticulación de los cartílagos costales distalmente. Para que ocurra la afección, generalmente debe aplicarse una fuerza significativa sobre una gran superficie del tórax para crear las múltiples fracturas de las costillas anterior y posterior. Las lesiones por vuelco y aplastamiento suelen romper las costillas en un solo punto, mientras que para que se produzca un golpe en el pecho se requiere un impacto significativo que rompa las costillas en dos o más lugares. Esto puede ser causado por accidentes contundentes como las colisiones de vehículos antes mencionadas o caídas importantes. En los ancianos, puede deberse al deterioro de los huesos, aunque es poco frecuente. En los niños, la mayoría de las lesiones torácicas por inestabilidad son el resultado de traumas comunes por fuerza contundente o enfermedades metabólicas de los huesos, incluido un grupo de trastornos genéticos conocidos como osteogénesis imperfecta .
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante un examen físico realizado por un médico. El diagnóstico puede ser asistido o confirmado mediante el uso de imágenes médicas con rayos X simples o una tomografía computarizada.
Tratamiento
El tratamiento del tórax inestable sigue inicialmente los principios del soporte vital avanzado para traumatismos . El tratamiento adicional incluye:
- Un buen manejo del dolor incluye bloqueos intercostales y evitar los analgésicos opioides tanto como sea posible. Esto permite una ventilación mucho mejor , con un volumen corriente mejorado y una mayor oxigenación de la sangre .
- Ventilación con presión positiva, ajustando meticulosamente la configuración del ventilador para evitar un barotrauma pulmonar .
- Sondas torácicas según sea necesario.
- Ajuste de posición para hacer que la persona se sienta más cómoda y aliviar el dolor.
- Aseo pulmonar agresivo
Una persona puede estar intubada con un tubo traqueal de doble lumen . En un tubo endotraqueal de doble lumen, cada lumen puede conectarse a un ventilador diferente. Por lo general, un lado del tórax se ve más afectado que el otro, por lo que cada pulmón puede requerir presiones y flujos drásticamente diferentes para ventilar adecuadamente.
La fijación quirúrgica puede ayudar a reducir significativamente la duración del soporte ventilatorio y a conservar la función pulmonar. También se ha demostrado que la intervención quirúrgica reduce la necesidad de traqueotomía, reduce el tiempo que se pasa en la unidad de cuidados intensivos después de una lesión traumática en el tórax por inestabilidad y podría reducir el riesgo de contraer neumonía después de tal evento.
Fisioterapia
Para comenzar un programa de rehabilitación para un tórax inestable, es importante tratar el dolor de la persona para que pueda realizar los ejercicios adecuados. Debido a las condiciones subyacentes que el segmento inestable ha causado en el sistema respiratorio, la fisioterapia torácica es importante para reducir más complicaciones. La posición adecuada del cuerpo es clave, incluida la alineación postural para el drenaje adecuado de las secreciones mucosas. La terapia consistirá en una variedad de posiciones y cambios posturales para aumentar la respiración normal. Junto con el reposicionamiento postural, también son muy importantes una variedad de ejercicios de respiración para permitir que la pared torácica se reposicione de nuevo a sus condiciones normales. Los ejercicios de respiración también incluirán procedimientos para toser. Además, se realizan ejercicios de rango de movimiento para reducir la atrofia de la musculatura. Con la progresión, se agregan ejercicios de resistencia al régimen en el hombro y el brazo del lado que contiene la lesión. Además, los ejercicios para el tronco se introducirán estando sentado y progresarán durante la bipedestación. Se pueden realizar ejercicios de flexión de cadera para expandir el tórax. Esto se hace acostado en decúbito supino sobre una superficie plana, flexionando las rodillas y las caderas y acercándolas al pecho. Las rodillas deben acercarse al pecho mientras la persona inhala y exhalar cuando bajan las rodillas. Este ejercicio se puede realizar en 3 series de 6 a 8 repeticiones con una pausa entre series. La persona siempre debe asegurarse de mantener la respiración controlada.
Eventualmente, la persona progresará a caminar y corregir la postura mientras camina. Antes de que la persona sea dada de alta del hospital, la persona debe poder realizar ejercicios de movilidad hasta el núcleo y debe haber logrado una buena postura.
Movilización del pecho y estiramiento de los músculos pectorales. Durante la inspiración, la persona unirá las manos detrás de la cabeza y abducirá horizontalmente los brazos.
Durante la exhalación, la persona se inclinará hacia adelante juntando los codos.
Pronóstico
La tasa de mortalidad de las personas con tórax inestable depende de la gravedad de su afección, que oscila entre el 10 y el 25%. Una revisión sistemática que comparó la seguridad y la eficacia de la fijación quirúrgica versus los métodos no quirúrgicos para el tratamiento del tórax inestable, informó que no hubo diferencias estadísticamente significativas en las muertes informadas entre los pacientes tratados quirúrgicamente y los tratados no quirúrgicamente, es decir, con métodos de manejo conservadores. . Los resultados de la revisión sistemática sugirieron que la intervención quirúrgica reduce la necesidad de traqueotomía, reduce el tiempo que se pasa en la unidad de cuidados intensivos después de una lesión traumática del tórax por inestabilidad y podría reducir el riesgo de contraer neumonía después de tal evento.
Epidemiología
Aproximadamente 1 de cada 13 personas ingresadas en el hospital con costillas fracturadas tienen el tórax inestable.
Referencias
enlaces externos
- Fracturas de costillas y tórax inestable en Trauma.org: información, imágenes y video del movimiento paradójico del segmento inestable
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