Endarterectomía carotídea - Carotid endarterectomy
| Endarterectomía carotídea | |
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 Pieza de endarterectomía carotídea. La muestra se extrae del interior de la luz de la arteria carótida común (parte inferior) y la arteria carótida interna (izquierda) y la arteria carótida externa (derecha).
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| ICD-9-CM | 38,1 |
| Malla | D016894 |
La endarterectomía carotídea ( CEA ) es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular por estenosis de la arteria carótida (estrechamiento de la arteria carótida interna ).
En la endarterectomía, el cirujano abre la arteria y elimina la placa. La placa se forma y se agranda en la capa interna de la arteria, o endotelio , de ahí el nombre del procedimiento que simplemente significa extirpación del endotelio de la arteria.
Un procedimiento alternativo es la colocación de un stent en la carótida , que también puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en algunos pacientes.
Usos médicos
La endarterectomía carotídea se usa para reducir el riesgo de accidentes cerebrovasculares causados por la estenosis de la arteria carótida con el tiempo. La estenosis carotídea puede tener síntomas (es decir, ser sintomática) o ser detectada por un médico en ausencia de síntomas (asintomática), y la reducción del riesgo de la endarterectomía es mayor para los pacientes sintomáticos que para los asintomáticos.
La endartectomía carotídea en sí misma puede causar accidentes cerebrovasculares, por lo que para ser beneficiosos en la prevención de accidentes cerebrovasculares a lo largo del tiempo, los riesgos de mortalidad combinada a 30 días y riesgo de accidente cerebrovascular después de la cirugía deben ser <3% para personas asintomáticas y ≤ 6% para personas sintomáticas.
La endarterectomía carotídea no trata los síntomas de accidentes cerebrovasculares anteriores. Es controvertido si el CEA puede mejorar la función cognitiva en algunos pacientes.
Sintomático
Las personas sintomáticas han tenido un ataque isquémico transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular .
En pacientes sintomáticos con una estenosis del 70 al 99%, por cada seis personas tratadas, se evitaría un accidente cerebrovascular mayor a los dos años (es decir, un número necesario a tratar (NNT) de seis).
A diferencia de los pacientes asintomáticos, las personas sintomáticas con estenosis carotídea leve (50-69%) todavía se benefician de la endarterectomía, aunque en menor grado, con un NNT de 22 a los cinco años. Además, la comorbilidad afecta negativamente el resultado: las personas con múltiples problemas médicos tienen una tasa de mortalidad postoperatoria más alta y, por lo tanto, se benefician menos del procedimiento. Para obtener el máximo beneficio, las personas deben operarse poco después de un AIT o un accidente cerebrovascular, preferiblemente dentro de las primeras 2 semanas.
Asintomático
Las personas asintomáticas tienen un estrechamiento de las arterias carótidas, pero no han experimentado un AIT ni un accidente cerebrovascular. El riesgo anual de ictus en pacientes con enfermedad carotídea asintomática se sitúa entre el 1 y el 2%, aunque se considera que algunos pacientes tienen mayor riesgo, como los que presentan placas ulceradas. Esta baja tasa de accidente cerebrovascular significa que hay menos reducción potencial del riesgo de accidente cerebrovascular de la endarterectomía para los pacientes asintomáticos en comparación con los pacientes sintomáticos. Sin embargo, la endarterectomía carotídea más el tratamiento con estatinas y la terapia antiplaquetaria reduce el riesgo de accidente cerebrovascular más que la medicación sola en los cinco años posteriores a la cirugía para pacientes asintomáticos con estenosis carotídea grave (80-99%).
Complicaciones
La complicación más temida de la endarterectomía carotídea es el accidente cerebrovascular . Los riesgos de accidente cerebrovascular en el momento de la cirugía son mayores para los pacientes sintomáticos (3-5%) que para los asintomáticos (1-3%).
El sangrado, la infección y la lesión de los nervios craneales también son riesgos en el momento de la cirugía. Después de la cirugía, una complicación temprana poco común es el síndrome de hiperperfusión cerebral , también conocido como síndrome de reperfusión, que se asocia con dolor de cabeza e hipertensión arterial después de la cirugía.
Las complicaciones a largo plazo incluyen la reestenosis del lecho de endarterectomía, aunque su importancia clínica es controvertida en pacientes asintomáticos.
Razones para evitar
El procedimiento debe evitarse cuando:
- Hay una oclusión completa de la arteria carótida interna.
- La persona tiene un accidente cerebrovascular hemisférico completo previo en el lado del territorio cerebrovascular ipsilateral y con déficits neurológicos graves (NIHSS> 15), porque no hay tejido cerebral en riesgo de más daño por accidente cerebrovascular.
- Personas consideradas no aptas para la operación por el cirujano o anestesiólogo debido a comorbilidades .
Los criterios de alto riesgo para CEA incluyen los siguientes:
- Edad ≥80 años.
- Insuficiencia cardíaca congestiva de clase III / IV.
- Angina de pecho de clase III / IV.
- Enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda o de vasos múltiples.
- Necesidad de una cirugía a corazón abierto dentro de los 30 días.
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 30%.
- Ataque cardíaco reciente (≤ 30 días).
- Enfermedad pulmonar grave o EPOC.
- Enfermedad renal severa.
- Lesión cervical alta (C2) o intratorácica.
- Radioterapia o cirugía radical de cuello previa.
- Oclusión de la arteria carótida contralateral.
- CEA ipsilateral previa.
- Lesión del nervio laríngeo contralateral.
- Traqueostoma.
La colocación de un stent en la arteria carótida es una alternativa a la endarterectomía carotídea en los casos en que la endarterectomía se considera demasiado riesgosa.
Procedimiento
Se hace una incisión en el lado de la línea media del músculo esternocleidomastoideo . La incisión mide entre 5 y 10 cm (2,0 y 3,9 pulgadas) de largo. Las arterias carótidas interna, común y externa se identifican cuidadosamente, se controlan con asas de vasos y se pinzan. Se abre el lumen de la arteria carótida interna y se extrae la sustancia de la placa de ateroma. La arteria se cierra con sutura y un parche para aumentar el tamaño de la luz . Se logra la hemostasia y las capas superpuestas se cierran con sutura. La piel se puede cerrar con suturas que pueden ser visibles o invisibles (absorbibles). Muchos cirujanos colocan una derivación temporal para asegurar el suministro de sangre al cerebro durante el procedimiento. El procedimiento se puede realizar bajo anestesia general o local . Este último permite el control directo del estado neurológico mediante contacto verbal intraoperatorio y prueba de la fuerza de agarre. Con anestesia general, se deben utilizar métodos indirectos para evaluar la perfusión cerebral. La electroencefalografía (EEG), el análisis Doppler transcraneal, la oximetría cerebral o la monitorización de la presión del muñón de la arteria carótida pueden guiar la colocación de una derivación, o se puede utilizar de forma rutinaria. En la actualidad, no existen pruebas sólidas que demuestren una diferencia importante en el resultado entre la anestesia local y la general, ni entre los métodos para determinar la necesidad de una derivación.
Historia
El procedimiento de endarterectomía fue desarrollado y realizado por primera vez por el cirujano portugués Joao Cid dos Santos en 1946, cuando operó una arteria femoral superficial ocluida, en la Universidad de Lisboa . En 1951, un cirujano argentino reparó una oclusión de la arteria carótida mediante un procedimiento de derivación. La primera endarterectomía fue realizada con éxito por Michael DeBakey alrededor de 1953, en el Hospital Metodista de Houston, TX, aunque la técnica no se informó en la literatura médica hasta 1975. El primer caso registrado en la literatura médica fue en The Lancet en 1954 ; el cirujano fue Felix Eastcott, cirujano consultor y subdirector de la unidad quirúrgica del St Mary's Hospital, Londres , Reino Unido. El procedimiento de Eastcott no fue estrictamente una endarterectomía como la entendemos ahora; extirpó la parte enferma de la arteria y luego volvió a suturar los extremos sanos juntos. Desde entonces, se ha acumulado evidencia de su efectividad en diferentes grupos de pacientes. En 2003 se realizaron casi 140.000 endarterectomías carotídeas en EE. UU.