Demencia vascular - Vascular dementia

Demencia vascular
Otros nombres Demencia arterioesclerótica (en la CIE-9)
Demencia por infartos múltiples (en la CIE-10)
Deterioro cognitivo vascular
Especialidad Psiquiatría , neurología Edita esto en Wikidata
Síntomas deterioro cognitivo

La demencia vascular (DV) es una demencia causada por problemas en el suministro de sangre al cerebro, por lo general una serie de accidentes cerebrovasculares menores , que conducen a un empeoramiento de las capacidades cognitivas , cuyo deterioro se produce paso a paso. El término se refiere a un síndrome que consiste en una interacción compleja de enfermedad cerebrovascular y factores de riesgo que conducen a cambios en las estructuras cerebrales debido a accidentes cerebrovasculares y lesiones , lo que resulta en cambios en la cognición . La relación temporal entre un accidente cerebrovascular y los déficits cognitivos es necesaria para hacer el diagnóstico.

Signos y síntomas

La diferenciación de los síndromes de demencia puede ser un desafío, debido a las características clínicas que frecuentemente se superponen y la patología subyacente relacionada. En particular, la enfermedad de Alzheimer a menudo coexiste con la demencia vascular.

Las personas con demencia vascular presentan deterioro cognitivo progresivo , agudo o subagudo como en el deterioro cognitivo leve , con frecuencia escalonado, después de múltiples eventos cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares). Algunas personas pueden parecer mejorar entre eventos y disminuir después de más golpes silenciosos . Una afección que se deteriora rápidamente puede provocar la muerte por accidente cerebrovascular, enfermedad cardíaca o infección.

La enfermedad se describe como un trastorno mental y un trastorno del comportamiento dentro de la Clasificación Internacional de Enfermedades . Los signos y síntomas son cognitivos, motores, conductuales y, para una proporción significativa de pacientes, también afectivos . Estos cambios suelen ocurrir durante un período de 5 a 10 años. Los signos son típicamente los mismos que en otras demencias , pero principalmente incluyen deterioro cognitivo y deterioro de la memoria de gravedad suficiente como para interferir con las actividades de la vida diaria, a veces con presencia de signos neurológicos focales y evidencia de características consistentes con enfermedad cerebrovascular en las imágenes cerebrales ( CT o MRI). Los signos neurológicos que se localizan en ciertas áreas del cerebro que se pueden observar son hemiparesia , bradicinesia , hiperreflexia , reflejos plantares extensores , ataxia , parálisis pseudobulbar , así como problemas de marcha y dificultad para tragar . Las personas tienen déficits irregulares en términos de pruebas cognitivas. Tienden a tener una mejor memoria libre y menos intrusiones de memoria en comparación con los pacientes con enfermedad de Alzheimer . En los pacientes más gravemente afectados, o pacientes afectados por infartos en las áreas de Wernicke o Broca , pueden presentarse problemas específicos del habla llamados disartria y afasias .

En la enfermedad de vasos pequeños , los lóbulos frontales a menudo se ven afectados. En consecuencia, los pacientes con demencia vascular tienden a desempeñarse peor que sus contrapartes de la enfermedad de Alzheimer en tareas del lóbulo frontal , como la fluidez verbal, y pueden presentar problemas en el lóbulo frontal: apatía , abulia (falta de voluntad o iniciativa), problemas de atención, orientación, e incontinencia urinaria. Tienden a exhibir un comportamiento más perseverante . Los pacientes con DV también pueden presentar una disminución general de la capacidad de procesamiento, dificultad para cambiar de conjunto y deterioro del pensamiento abstracto. La apatía en las primeras etapas de la enfermedad sugiere más demencia vascular.

Los trastornos genéticos raros que causan lesiones vasculares en el cerebro tienen otros patrones de presentación. Por regla general, tienden a aparecer más temprano en la vida y tienen un curso más agresivo. Además, los trastornos infecciosos, como la sífilis , pueden causar daño arterial, accidentes cerebrovasculares e inflamación bacteriana del cerebro.

Causas

La demencia vascular puede ser causada por infartos isquémicos o hemorrágicos que afectan a múltiples áreas del cerebro, incluido el territorio de la arteria cerebral anterior , los lóbulos parietales o la circunvolución del cíngulo . En raras ocasiones, los infartos en el hipocampo o el tálamo son la causa de la demencia. Un historial de accidente cerebrovascular aumenta el riesgo de desarrollar demencia en aproximadamente un 70%, y un accidente cerebrovascular reciente aumenta el riesgo en aproximadamente un 120%. Las lesiones vasculares cerebrales también pueden ser el resultado de una enfermedad cerebrovascular difusa , como la enfermedad de los vasos pequeños .

Los factores de riesgo de demencia vascular incluyen edad, hipertensión , tabaquismo, hipercolesterolemia , diabetes mellitus , enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular . Otros factores de riesgo incluyen el origen geográfico, la predisposición genética y los accidentes cerebrovasculares previos.

La demencia vascular a veces puede desencadenarse por angiopatía amiloide cerebral , que implica la acumulación de placas de beta amiloide en las paredes de las arterias cerebrales, lo que conduce a la rotura y rotura de los vasos. Dado que las placas amiloides son un rasgo característico de la enfermedad de Alzheimer , la demencia vascular puede ocurrir como consecuencia. Sin embargo, la angiopatía amiloide cerebral puede aparecer en personas sin una afección previa de demencia. La acumulación de beta amiloide a menudo está presente en personas mayores cognitivamente normales.

Dos revisiones de 2018 y 2019 encontraron una asociación potencial entre la enfermedad celíaca y la demencia vascular.

Diagnóstico

Se pueden utilizar varios criterios de diagnóstico específicos para diagnosticar la demencia vascular, incluidos los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales , cuarta edición (DSM-IV), la Clasificación internacional de enfermedades , décima edición (ICD-10), los criterios del Instituto Nacional de Criterios de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares , Criterios de la Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN), los criterios del Centro de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer y la Puntuación Isquémica de Hachinski (según Vladimir Hachinski ).

Las investigaciones recomendadas para el deterioro cognitivo incluyen: análisis de sangre (para anemia, deficiencia de vitaminas, tirotoxicosis, infección, etc.), radiografía de tórax, ECG y neuroimagen, preferiblemente una exploración con una sensibilidad funcional o metabólica más allá de una simple tomografía computarizada o resonancia magnética. . Cuando esté disponible como herramienta de diagnóstico, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET) se pueden usar para confirmar un diagnóstico de demencia por infarto múltiple junto con evaluaciones que involucren un examen del estado mental . En una persona que ya tiene demencia, la SPECT parece ser superior para diferenciar la demencia por infarto múltiple de la enfermedad de Alzheimer, en comparación con las pruebas mentales y el análisis del historial médico habituales . Los avances han llevado a la propuesta de nuevos criterios diagnósticos.

Los análisis de sangre de detección típicamente incluyen hemograma completo , pruebas de función hepática , pruebas de función tiroidea , perfil lipídico, velocidad de sedimentación globular , proteína reactiva C , sífilis serología, nivel sérico de calcio, glucosa en ayunas, urea , electrolitos , vitamina B-12 , y ácido fólico . En pacientes seleccionados, se puede realizar la serología del VIH y ciertas pruebas de autoanticuerpos.

La demencia mixta se diagnostica cuando las personas tienen evidencia de enfermedad de Alzheimer y enfermedad cerebrovascular, ya sea clínicamente o en base a evidencia de neuroimagen de lesiones isquémicas.

Patología

El examen macroscópico del cerebro puede revelar lesiones notables y daño a los vasos sanguíneos. La acumulación de diversas sustancias, como depósitos de lípidos y sangre coagulada, aparece en vistas microscópicas. La sustancia blanca es la más afectada, con atrofia notable (pérdida de tejido), además de calcificación de las arterias. Los microinfartos también pueden estar presentes en la sustancia gris (corteza cerebral), a veces en grandes cantidades. Aunque el ateroma de las principales arterias cerebrales es típico de la demencia vascular, los vasos más pequeños y las arteriolas se ven afectados principalmente.

Prevención

La detección temprana y el diagnóstico preciso son importantes, ya que la demencia vascular se puede prevenir al menos parcialmente. Los cambios isquémicos en el cerebro son irreversibles, pero el paciente con demencia vascular puede mostrar períodos de estabilidad o incluso una leve mejoría. Dado que el accidente cerebrovascular es una parte esencial de la demencia vascular, el objetivo es prevenir nuevos accidentes cerebrovasculares. Esto se intenta mediante la reducción de factores de riesgo de accidente cerebrovascular, como presión arterial alta , niveles altos de lípidos en sangre , fibrilación auricular o diabetes mellitus . Los metanálisis han encontrado que los medicamentos para la presión arterial alta son efectivos para prevenir la demencia previa al accidente cerebrovascular, lo que significa que el tratamiento para la presión arterial alta debe iniciarse temprano. Estos medicamentos incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina , diuréticos , bloqueadores de los canales de calcio , inhibidores del nervio simpático, antagonistas del receptor de angiotensina II o antagonistas adrenérgicos . Se encontró que los niveles elevados de lípidos, incluido el HDL , aumentan el riesgo de demencia vascular. Sin embargo, seis grandes revisiones recientes mostraron que la terapia con estatinas fue ineficaz en el tratamiento o la prevención de esta demencia. La aspirina es un medicamento que se receta comúnmente para la prevención de accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos; también se administra con frecuencia a pacientes con demencia. Sin embargo, su eficacia para ralentizar la progresión de la demencia o mejorar la cognición no ha sido respaldada por estudios. No se ha encontrado que dejar de fumar y la dieta mediterránea ayuden a los pacientes con deterioro cognitivo; La actividad física fue siempre el método más eficaz para prevenir el deterioro cognitivo.

Tratamiento

Actualmente, no existen medicamentos que hayan sido aprobados específicamente para la prevención o el tratamiento de la demencia vascular. El uso de medicamentos para el tratamiento de la demencia de Alzheimer, como los inhibidores de la colinesterasa y la memantina , ha mostrado una pequeña mejora de la cognición en la demencia vascular. Lo más probable es que esto se deba a las acciones de los fármacos sobre la patología coexistente relacionada con la EA. Múltiples estudios encontraron un pequeño beneficio en el tratamiento de VaD con: memantina, un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) no competitivo ; inhibidores de colinesterasa galantamina , donepezil , rivastigmina ; Los estudios han demostrado que un extracto de Ginkgo biloba EGb761 mejora la cognición, las actividades diarias y la calidad de vida en el tratamiento de la demencia vascular, y parece ser eficaz independientemente de la gravedad de los síntomas.

En aquellos con enfermedad celíaca o sensibilidad al gluten no celíaca , una dieta estricta sin gluten puede aliviar los síntomas del deterioro cognitivo leve. Debe iniciarse lo antes posible. No hay evidencia de que una dieta sin gluten sea útil contra la demencia avanzada. Las personas sin síntomas digestivos tienen menos probabilidades de recibir un diagnóstico y tratamiento tempranos.

El manejo general de la demencia incluye la derivación a servicios comunitarios, ayuda con el juicio y la toma de decisiones con respecto a cuestiones legales y éticas (p. Ej., Conducción, capacidad, directivas anticipadas) y consideración del estrés del cuidador . Los síntomas conductuales y afectivos merecen una consideración especial en este grupo de pacientes. Estos problemas tienden a resistir el tratamiento psicofarmacológico convencional y, a menudo, conducen al ingreso hospitalario y la colocación en atención permanente.

Pronóstico

Se han realizado muchos estudios para determinar la supervivencia media de los pacientes con demencia. Los estudios fueron frecuentemente pequeños y limitados, lo que provocó resultados contradictorios en la conexión de la mortalidad con el tipo de demencia y el sexo del paciente. Un estudio muy grande realizado en los Países Bajos en 2015 encontró que la mortalidad a un año era de tres a cuatro veces mayor en los pacientes después de su primera derivación a una clínica de día para la demencia, en comparación con la población general. Si el paciente fue hospitalizado por demencia, la mortalidad fue incluso mayor que en los pacientes hospitalizados por enfermedad cardiovascular . Se encontró que la demencia vascular tiene tasas de supervivencia comparables o peores en comparación con la enfermedad de Alzheimer; Otro gran estudio sueco de 2014 encontró que el pronóstico para los pacientes con DV era peor para los hombres y los pacientes mayores.

A diferencia de la enfermedad de Alzheimer, que debilita al paciente y lo hace sucumbir a infecciones bacterianas como la neumonía , la demencia vascular puede ser una causa directa de muerte debido a la posibilidad de una interrupción fatal en el suministro de sangre al cerebro.

Epidemiología

La demencia vascular es la segunda forma más común de demencia después de la enfermedad de Alzheimer (EA) en los adultos mayores. La prevalencia de la enfermedad es del 1,5% en los países occidentales y de aproximadamente el 2,2% en Japón. Representa el 50% de todas las demencias en Japón, entre el 20% y el 40% en Europa y el 15% en América Latina. El 25% de los pacientes con accidente cerebrovascular desarrollan demencia de nueva aparición en el plazo de un año después del accidente cerebrovascular. Un estudio encontró que en los Estados Unidos, la prevalencia de demencia vascular en todas las personas mayores de 71 años es del 2,43%, y otro encontró que la prevalencia de las demencias se duplica con cada 5,1 años de edad. La incidencia alcanza su punto máximo entre la cuarta y la séptima década de la vida y el 80% de los pacientes tienen antecedentes de hipertensión .

Un metaanálisis reciente identificó 36 estudios de accidente cerebrovascular prevalente (1,9 millones de participantes) y 12 estudios de accidente cerebrovascular incidente (1,3 millones de participantes). Para el accidente cerebrovascular prevalente, el índice de riesgo combinado para la demencia por todas las causas fue de 1,69 (intervalo de confianza del 95%: 1,49–1,92; P <0,00001; I 2 = 87%). Para el accidente cerebrovascular incidente, el cociente de riesgos combinado fue 2,18 (intervalo de confianza del 95%: 1,90–2,50; P <0,00001; I 2 = 88%). Las características de los estudios no modificaron estas asociaciones, con la excepción del sexo, que explicó el 50,2% de la heterogeneidad entre estudios para el ictus prevalente. Estos resultados confirman que el accidente cerebrovascular es un factor de riesgo fuerte, independiente y potencialmente modificable para la demencia por todas las causas.

Ver también

Referencias

enlaces externos

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