Necrolisis epidérmica toxica - Toxic epidermal necrolysis

Necrolisis epidérmica toxica
Otros nombres Síndrome de Lyell, síndrome de Lyell
Necrolisis-epidérmica-tóxica.jpg
Pérdida cutánea característica de la necrólisis epidérmica tóxica
Especialidad Dermatología
Síntomas Fiebre, ampollas en la piel, descamación de la piel, dolor en la piel, ojos rojos
Complicaciones Deshidratación , sepsis , neumonía , insuficiencia multiorgánica .
Inicio habitual Edad> 40
Factores de riesgo VIH / SIDA , lupus eritematoso sistémico , genética
Método de diagnóstico > 30% de la piel afectada, biopsia de piel
Diagnóstico diferencial Varicela , epidermólisis estafilocócica , síndrome de piel escaldada por estafilococos , enfermedad ampollosa autoinmune
Tratamiento Hospitalización, detener la causa, analgésicos.
Pronóstico Mortalidad del 20 al 50%
Frecuencia 1-2 por millón por año (junto con SJS)

La necrólisis epidérmica tóxica ( NET ) es un tipo de reacción cutánea grave . Junto con el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) forma un espectro de enfermedad, siendo la NET más grave. Los primeros síntomas incluyen fiebre y síntomas similares a los de la gripe . Unos días después, la piel comienza a ampollar y pelarse formando áreas dolorosas en carne viva. Las membranas mucosas , como la boca, también suelen estar afectadas. Las complicaciones incluyen deshidratación , sepsis , neumonía e insuficiencia orgánica múltiple .

La causa más común son ciertos medicamentos como lamotrigina , carbamazepina , alopurinol , antibióticos de sulfonamida y nevirapina . Otras causas pueden incluir infecciones como Mycoplasma pneumoniae y citomegalovirus o la causa puede permanecer desconocida. Los factores de riesgo incluyen el VIH / SIDA y el lupus eritematoso sistémico . El diagnóstico se basa en una biopsia de piel y afectación de más del 30% de la piel. La NET es un tipo de reacciones adversas cutáneas graves (SCAR), junto con SJS, SJS / TEN y una reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos . Se llama SSJ cuando menos del 10% de la piel está comprometida y una forma intermedia con compromiso del 10 al 30%. El eritema multiforme (EM) generalmente se considera una afección separada.

El tratamiento generalmente se lleva a cabo en un hospital , como una unidad de quemados o una unidad de cuidados intensivos . Los esfuerzos incluyen detener la causa, analgésicos y antihistamínicos . También se pueden usar antibióticos , inmunoglobulinas intravenosas y corticosteroides . Los tratamientos no suelen cambiar el curso de la enfermedad subyacente. Junto con SJS, afecta de 1 a 2 personas por millón por año. Es más común en mujeres que en hombres. El inicio típico es a partir de los 40 años. La piel suele volver a crecer en dos o tres semanas; sin embargo, la recuperación puede llevar meses y la mayoría se quedan con problemas crónicos.

Signos y síntomas

Pródromo

La TEN da como resultado en última instancia una afectación extensa de la piel con enrojecimiento , necrosis y desprendimiento de la capa superior (epidérmica) de la piel y la mucosa. Antes de que se desarrollen estos hallazgos graves, las personas a menudo tienen un pródromo similar a la gripe , con tos, secreción nasal, fiebre, disminución del apetito y malestar . Existe un historial de exposición al fármaco en promedio 14 días (que van de 1 a 4 semanas) antes de la aparición de los síntomas, pero puede aparecer a las 48 horas si se trata de una reexposición.

Hallazgos cutáneos

Los hallazgos iniciales en la piel incluyen manchas planas de color rojo púrpura, oscuras, conocidas como máculas, que comienzan en el tronco y se extienden desde allí. Estas lesiones cutáneas luego se transforman en grandes ampollas . La piel afectada puede entonces volverse necrótica o caerse del cuerpo y desprenderse en grandes franjas.

Hallazgos mucosos

Casi todas las personas con TEN también tienen afectación oral, ocular y genital. Pueden desarrollarse costras dolorosas y erosiones en cualquier superficie de la mucosa . La boca se ampolla y se erosiona, lo que dificulta comer y, a veces, es necesario alimentarlo a través de una sonda nasogástrica a través de la nariz o una sonda gástrica directamente en el estómago. Los ojos pueden hincharse, formar costras y ulcerarse, lo que puede provocar ceguera. El problema más común de los ojos es la conjuntivitis grave .

Complicaciones

Aquellos que sobreviven a la fase aguda de la NET a menudo sufren complicaciones a largo plazo que afectan la piel y los ojos. Las manifestaciones cutáneas pueden incluir cicatrices, nevos melanocíticos eruptivos , estenosis vulvovaginal y dispareunia . El epitelio de la tráquea, los bronquios o el tracto gastrointestinal pueden estar afectados en SJS y TEN. Los síntomas oculares son la complicación más común de la NET, experimentada por 20 a 79% de las personas con NET, incluso por quienes no experimentan manifestaciones oculares inmediatas. Estos pueden incluir ojos secos , fotofobia , simbléfaron , cicatrización corneal o xerosis , fibrosis subconjuntival, triquiasis , disminución de la agudeza visual y ceguera.

Porque

Se ha informado que las reacciones a los medicamentos causan entre el 80 y el 95% de los casos de NET.

Los fármacos implicados con mayor frecuencia en la NET son:

También se ha informado que la NET es el resultado de una infección por Mycoplasma pneumoniae o el virus del dengue . Los agentes de contraste utilizados en estudios de imágenes, así como en el trasplante de médula ósea u órganos, también se han relacionado con el desarrollo de la NET.

VIH

Las personas VIH positivas tienen 1000 veces más riesgo de desarrollar SSJ / NET en comparación con la población general. La razón de este mayor riesgo no está clara.

Genética

Ciertos factores genéticos están asociados con un mayor riesgo de NET. Por ejemplo, se ha observado que ciertos tipos de HLA, como HLA-B * 1502, HLA-A * 3101, HLA-B * 5801 y HLA-B * 57: 01, están relacionados con el desarrollo de NET cuando se exponen a fármacos específicos. .

Patogénesis

El papel del sistema inmunológico en la patogenia precisa de la NET sigue sin estar claro. Parece que un cierto tipo de célula inmunitaria (célula T CD8 + citotóxica ) es la principal responsable de la muerte de los queratinocitos y el posterior desprendimiento de la piel. Los queratinocitos son las células que se encuentran en la parte inferior de la epidermis y se especializan en mantener unidas las células de la piel circundantes. Se teoriza que las células inmunes CD8 + se vuelven hiperactivas por estimulación de fármacos o metabolitos de fármacos. Las células T CD8 + luego median la muerte de las células de queratinocitos mediante la liberación de varias moléculas, incluidas la perforina, la granzima B y la granulisina. Otros agentes, incluidos el factor de necrosis tumoral alfa y el ligando fas, también parecen estar implicados en la patogénesis de la TEN.

Diagnóstico

El diagnóstico de NET se basa en hallazgos clínicos e histológicos. La NET temprana puede parecerse a reacciones farmacológicas inespecíficas, por lo que los médicos deben mantener un alto índice de sospecha de NET. La presencia de mucositis oral, ocular y / o genital es útil para el diagnóstico, ya que estos hallazgos están presentes en casi todos los pacientes con NET. El signo de Nikolsky (una separación de la dermis papilar de la capa basal con una presión lateral suave) y el signo de Asboe-Hansen (una extensión lateral de las ampollas con presión) también son signos de diagnóstico útiles que se encuentran en pacientes con NET.

Dada la significativa morbilidad y mortalidad de la NET, así como la mejora en el resultado del tratamiento rápido, existe un interés significativo en el descubrimiento de biomarcadores séricos para el diagnóstico temprano de NET. La granulisina sérica y la proteína B1 del grupo de alta movilidad sérica (HMGB1) se encuentran entre algunos de los marcadores que se están investigando y que se han mostrado prometedores en las primeras investigaciones.

Histología

El diagnóstico definitivo de NET a menudo requiere confirmación por biopsia. Histológicamente, la TEN temprana muestra queratinocitos necróticos dispersos. En la NET más avanzada se visualiza necrosis epidérmica de espesor total, con hendidura subepidérmica y escaso infiltrado inflamatorio en la dermis papilar . La necrosis epidérmica encontrada en la histología es un hallazgo sensible pero inespecífico para la NET.

Diagnóstico diferencial

Tratamiento

El tratamiento principal de la NET es la interrupción del factor o factores causales, generalmente un fármaco causal, derivación temprana y manejo en unidades de quemados o unidades de cuidados intensivos , manejo de apoyo y apoyo nutricional.

La literatura actual no respalda de manera convincente el uso de ninguna terapia sistémica adyuvante. El interés inicial en la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) provino de una investigación que muestra que la IVIG podría inhibir la apoptosis de queratinocitos mediada por Fas-FasL in vitro. Desafortunadamente, los estudios de investigación revelan un apoyo contradictorio para el uso de IVIG en el tratamiento de la NET. La capacidad para sacar conclusiones más generalizadas de la investigación hasta la fecha se ha visto limitada por la falta de ensayos controlados y la inconsistencia en el diseño del estudio en términos de gravedad de la enfermedad, dosis de IVIG y momento de administración de IVIG. Se necesitan ensayos más grandes y de alta calidad para evaluar el beneficio real de IVIG en TEN.

Se han probado muchas otras terapias adyuvantes en la NET, incluidos corticosteroides , ciclosporina , ciclofosfamida , plasmaféresis , pentoxifilina , acetilcisteína , ulinastatina , infliximab y factores estimulantes de colonias de granulocitos (si existe leucopenia asociada a la NET ). Hay evidencia mixta para el uso de corticosteroides y escasa evidencia para las otras terapias. Un metaanálisis de 2002 concluyó que no hay evidencia confiable para el tratamiento de la NET. La talidomida no mostró ningún beneficio y se asoció con un aumento de la mortalidad en comparación con el placebo.

Pronóstico

La mortalidad por necrólisis epidérmica tóxica es de 25 a 30%. Las personas con SJS o TEN causadas por un medicamento tienen un mejor pronóstico cuanto antes se retira el medicamento causante. La pérdida de piel deja a los pacientes vulnerables a infecciones por hongos y bacterias , y puede resultar en sepsis , la principal causa de muerte en la enfermedad. La muerte es causada por una infección o por una dificultad respiratoria que se debe a una neumonía o un daño al revestimiento de las vías respiratorias. El análisis microscópico del tejido (especialmente el grado de inflamación mononuclear dérmica y el grado de inflamación en general) puede desempeñar un papel en la determinación del pronóstico de casos individuales.

Puntuación de gravedad

La "Puntuación de gravedad de la enfermedad para la necrólisis epidérmica tóxica" (SCORTEN) es un sistema de puntuación desarrollado para evaluar la gravedad de la NET y predecir la mortalidad en pacientes con NET aguda.

Se otorga un punto por cada uno de los siguientes factores:

  • edad> 40
  • frecuencia cardíaca> 120 latidos / minuto
  • llevando el diagnóstico de cáncer
  • separación de la epidermis en más del diez por ciento de la superficie corporal (ASC) el día 1.
  • Nitrógeno ureico en sangre> 28 mg / dL
  • Glucosa> 252 mg / dL (14 mmol / L)
  • Bicarbonato <20 mEq / L

Puntaje

  • 0-1: 3,2% de mortalidad
  • 2: 12,2% de mortalidad
  • 3: 35,3% de mortalidad
  • 4: 58,3% de mortalidad
  • ≥5: 90% de mortalidad

Es de destacar que este sistema de puntuación es más valioso cuando se utiliza en el primer y tercer día de hospitalización y puede subestimar la mortalidad en pacientes con síntomas respiratorios.

Referencias

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos