Los determinantes sociales de la salud - Social determinants of health

Los determinantes sociales de la salud ( SDOH ) son las condiciones económicas y sociales que influyen en las diferencias individuales y grupales en el estado de salud . Son los factores que promueven la salud que se encuentran en las condiciones de vida y de trabajo de una persona (como la distribución de ingresos, riqueza, influencia y poder), en lugar de factores de riesgo individuales (como factores de riesgo conductuales o genética) que influyen en el riesgo de una enfermedad. , o vulnerabilidad a enfermedades o lesiones . Las distribuciones de los determinantes sociales suelen estar determinadas por políticas públicas que reflejan las ideologías políticas predominantes en el área. La Organización Mundial de la Salud dice: "Esta distribución desigual de experiencias dañinas para la salud no es en ningún sentido un fenómeno 'natural', sino el resultado de una combinación tóxica de políticas sociales deficientes, arreglos económicos injustos [donde los ya acomodados y saludables se vuelven aún más ricos y los pobres que ya tienen más probabilidades de estar enfermos se vuelven aún más pobres], y la mala política ".

Los temas de especial atención son los determinantes sociales de la salud en la pobreza y los determinantes sociales de la obesidad .

Desarrollo historico

Determinantes sociales de la visualización de la salud

A principios de la década de 2000, la Organización Mundial de la Salud facilitó el trabajo académico y político sobre los determinantes sociales de una manera que proporcionó una comprensión profunda de las disparidades en salud desde una perspectiva global.

En 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) Europa sugirió que los determinantes sociales de la salud incluían: el gradiente social, el estrés , la vida temprana, la exclusión social , el trabajo, el desempleo , el apoyo social , la adicción , la alimentación y el transporte .

En 2008, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS publicó un informe titulado "Cerrar la brecha en una generación", cuyo objetivo era comprender, desde una perspectiva de justicia social, cómo se podría remediar la inequidad en salud y qué acciones podrían combatir los factores que injusticias exacerbadas. El trabajo de la comisión se basó en los objetivos de desarrollo y, por lo tanto, conectó el discurso de los determinantes sociales de la salud (SDH) con el crecimiento económico y la reducción de las brechas en el sistema de salud. Este informe identificó dos áreas amplias de determinantes sociales de la salud que debían abordarse. La primera área fue la de las condiciones de vida diaria , que incluía entornos físicos saludables , empleo justo y trabajo decente, protección social a lo largo de la vida y acceso a la atención médica. La segunda área importante fue la distribución del poder, el dinero y los recursos, incluida la equidad en los programas de salud, el financiamiento público de la acción sobre los determinantes sociales, las desigualdades económicas , el agotamiento de los recursos , las condiciones de trabajo saludables , la equidad de género , el empoderamiento político y el equilibrio de poder. y prosperidad de las naciones.

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) de 2010 establecida por la administración de Obama en los Estados Unidos, encarnó las ideas puestas en marcha por la OMS al cerrar la brecha entre la salud comunitaria y la atención médica como tratamiento médico, lo que significa que una mayor consideración de los servicios sociales los determinantes de la salud estaban surgiendo en las políticas. La ACA estableció el cambio comunitario a través de iniciativas como la concesión de Subvenciones para la Transformación de la Comunidad a las organizaciones comunitarias, lo que abrió más debates y habla sobre una mayor integración de políticas para generar cambios a mayor escala.

La Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud de 2011, en la que participaron 125 delegaciones, creó la Declaración Política de Río sobre Determinantes Sociales de la Salud. Con una serie de afirmaciones y anuncios, la Declaración tenía como objetivo comunicar que las condiciones sociales en las que existe un individuo eran clave para comprender las disparidades de salud que puede enfrentar el individuo, y pidió nuevas políticas en todo el mundo para combatir las disparidades de salud, junto con las colaboraciones.

Determinantes sociales comúnmente aceptados

Los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos definen los determinantes sociales de la salud como "recursos que mejoran la vida, como el suministro de alimentos, la vivienda, las relaciones económicas y sociales, el transporte, la educación y la atención médica, cuya distribución entre las poblaciones determina efectivamente la duración y la calidad de vida". ". Estos incluyen el acceso a la atención y los recursos como alimentos, cobertura de seguro, ingresos, vivienda y transporte. Los determinantes sociales de la salud influyen en los comportamientos que promueven la salud , y la equidad en salud entre la población no es posible sin una distribución equitativa de los determinantes sociales entre los grupos. Un modelo de uso común que ilustra la relación entre los determinantes biológicos, individuales, comunitarios y sociales es el modelo de Whitehead y Dahlgren presentado originalmente en 1991.

En Canadá, estos determinantes sociales de la salud han ganado un amplio uso: Ingresos y distribución del ingreso ; Educación ; Desempleo y seguridad laboral ; Empleo y condiciones laborales ; Desarrollo de la primera infancia ; Inseguridad alimentaria ; Vivienda ; Exclusión / inclusión social ; Red de seguridad social ; Servicios de salud ; Condición de aborigen ; Género ; Raza ; Discapacidad .

La lista de determinantes sociales de la salud puede ser mucho más larga. Un artículo publicado recientemente identificó varios otros determinantes sociales. Desafortunadamente, no existe una taxonomía o criterios acordados sobre lo que debe considerarse un determinante social de la salud. En la literatura, una evaluación subjetiva —si los factores sociales que afectan la salud son evitables mediante cambios estructurales en las políticas y la práctica— parece ser la forma dominante de identificar un determinante social de la salud.

Género

Programa masivo de educación sanitaria comunitaria para educar a las mujeres Achham y desafiar la tradición de la región de mantener a las mujeres menstruantes en cobertizos pequeños y mal ventilados, que a veces comparten con las vacas. Esta tradición, también conocida como Chhaupadi, a menudo compromete la salud de la mujer de muchas formas diferentes.

La OMS ha definido la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia". Identificada por el Informe sobre el desarrollo mundial 2012 como una de las dos dotaciones de capital humano clave , la salud puede influir en la capacidad de una persona para alcanzar su máximo potencial en la sociedad . Sin embargo, si bien la igualdad de género ha logrado los mayores avances en áreas como la educación y la participación en la fuerza laboral, la desigualdad en salud entre hombres y mujeres sigue perjudicando a muchas sociedades en la actualidad.

Si bien tanto hombres como mujeres enfrentan disparidades de salud , las niñas y las mujeres experimentan la mayoría de las disparidades de salud . Esto se debe al hecho de que muchas ideologías y prácticas culturales han estructurado la sociedad de tal manera que las mujeres son más vulnerables al abuso y el maltrato, lo que las hace más propensas a las enfermedades y la muerte prematura . Las mujeres están subrepresentadas en los ensayos clínicos y están sujetas al sesgo médico en el diagnóstico y el tratamiento. Las mujeres también tienen restricciones para recibir muchas oportunidades, como educación y trabajo remunerado, que pueden ayudar a mejorar su acceso a mejores recursos de atención médica.

Raza

Raza y salud se refiere a cómo la identificación con una raza específica influye en la salud. La raza es un concepto complejo que ha cambiado a lo largo de las eras cronológicas y depende tanto de la autoidentificación como del reconocimiento social. En el estudio de la raza y la salud, los científicos organizan a las personas en categorías raciales en función de diferentes factores como: fenotipo , ascendencia , identidad social , composición genética y experiencia vivida. La “raza” y la etnia a menudo permanecen indiferenciadas en la investigación de la salud.

Las diferencias en el estado de salud , los resultados de salud , la esperanza de vida y muchos otros indicadores de salud en diferentes grupos raciales y étnicos están bien documentadas. Los datos epidemiológicos indican que los grupos raciales se ven afectados de manera desigual por las enfermedades, en términos de morbilidad y mortalidad. Algunas personas de ciertos grupos raciales reciben menos atención, tienen menos acceso a los recursos y viven vidas más cortas en general. En general, las disparidades raciales en salud parecen tener su origen en las desventajas sociales asociadas con la raza, como los estereotipos implícitos y las diferencias promedio en el nivel socioeconómico .

Las disparidades de salud se definen como “diferencias evitables en la carga de enfermedad, lesiones, violencia u oportunidades para lograr una salud óptima que experimentan las poblaciones socialmente desfavorecidas”. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. , Están intrínsecamente relacionados con la “distribución desigual histórica y actual de los recursos sociales, políticos, económicos y ambientales”.

La relación entre raza y salud se ha estudiado desde perspectivas multidisciplinarias, con un enfoque cada vez mayor en cómo el racismo influye en las disparidades de salud y cómo los factores ambientales y fisiológicos responden entre sí y a la genética .

Debates en curso

Steven H. Woolf, MD del Centro de Necesidades Humanas de la Universidad Commonwealth de Virginia, afirma que "el grado en que las condiciones sociales afectan la salud se ilustra mediante la asociación entre la educación y las tasas de mortalidad". Los informes de 2005 revelaron que la tasa de mortalidad fue de 206,3 por 100.000 para los adultos de 25 a 64 años con poca educación después de la escuela secundaria, pero fue el doble (477,6 por 100.000) para aquellos con sólo una educación secundaria y 3 veces mayor (650,4 por 100.000). por 100.000) para los menos educados. Según los datos recopilados, las condiciones sociales como la educación, los ingresos y la raza dependían unas de otras, pero estas condiciones sociales también se aplican a las influencias independientes de la salud.

Marmot y Bell del University College London encontraron que en los países ricos, los ingresos y la mortalidad están correlacionados como un marcador de posición relativa dentro de la sociedad, y esta posición relativa está relacionada con las condiciones sociales que son importantes para la salud, incluido el buen desarrollo de la primera infancia , el acceso a educación de alta calidad, trabajo gratificante con cierto grado de autonomía, vivienda digna y un entorno de vida limpio y seguro. Las condiciones sociales de autonomía , control y empoderamiento son influencias importantes sobre la salud y la enfermedad, y las personas que carecen de participación social y control sobre sus vidas tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardíacas y mentales.

El desarrollo de la primera infancia se puede promover o interrumpir como resultado de los factores sociales y ambientales que afectan a la madre, mientras el niño todavía está en el útero. La investigación de Janet Currie encuentra que las mujeres en la ciudad de Nueva York que reciben asistencia del Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC), en comparación con su parto anterior o futuro, tienen un 5.6% menos de probabilidades de dar a luz a un niño que tiene bajo peso, una indicación de que un niño tendrá un mejor desarrollo físico y cognitivo a corto y largo plazo.

Varios otros determinantes sociales están relacionados con los resultados de salud y las políticas públicas, y el público entiende fácilmente que tienen un impacto en la salud. Tienden a agruparse; por ejemplo, quienes viven en la pobreza experimentan una serie de determinantes de salud negativos.

Desigualdades internacionales en salud

Brecha de salud en Inglaterra y Gales, censo de 2011

Incluso en los países más ricos, existen desigualdades en salud entre ricos y pobres. Los investigadores Labonte y Schrecker del Departamento de Epidemiología y Medicina Comunitaria de la Universidad de Ottawa enfatizan que la globalización es clave para comprender los determinantes sociales de la salud y, como plantea Bushra (2011), los impactos de la globalización son desiguales. La globalización ha provocado una distribución desigual de la riqueza y el poder tanto dentro como a través de las fronteras nacionales, y dónde y en qué situación nace una persona tiene un impacto enorme en sus resultados de salud. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos encontró diferencias significativas entre los países desarrollados en los indicadores del estado de salud , como la esperanza de vida, la mortalidad infantil , la incidencia de enfermedades y la muerte por lesiones. Los migrantes y sus familiares también experimentan importantes impactos negativos en la salud.

Estas desigualdades pueden existir en el contexto del sistema de salud o en enfoques sociales más amplios. Según la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, el acceso a la atención médica es esencial para una salud equitativa, y argumentó que la atención médica debería ser un bien común en lugar de un producto de mercado . Sin embargo, existe una variación sustancial en los sistemas de atención de la salud y la cobertura de un país a otro. La comisión también pide que el gobierno actúe en cuestiones como el acceso a agua potable y condiciones de trabajo seguras y equitativas, y señala que existen condiciones de trabajo peligrosas incluso en algunos países ricos. En la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud, se identificaron varias áreas clave de acción para abordar las desigualdades, incluida la promoción de procesos participativos de formulación de políticas , el fortalecimiento de la gobernanza y la colaboración mundiales , y alentar a los países desarrollados a alcanzar una meta del 0,7% del valor bruto. producto nacional (PNB) para la asistencia oficial para el desarrollo .

Enfoques teóricos

Los informes UK Black y The Health Divide consideraron dos mecanismos principales para comprender cómo los determinantes sociales influyen en la salud: cultural / conductual y materialista / estructuralista La explicación cultural / conductual es que las elecciones de comportamiento de los individuos (p. Ej., Consumo de tabaco y alcohol, dieta, actividad física , etc.) fueron responsables de su desarrollo y muerte por una variedad de enfermedades. Sin embargo, tanto los informes de Black como Health Divide encontraron que las elecciones de comportamiento están determinadas por las condiciones materiales de vida de cada uno, y estos factores de riesgo de comportamiento explican una proporción relativamente pequeña de variación en la incidencia y muerte por diversas enfermedades.

La explicación materialista / estructuralista enfatiza las condiciones materiales de vida de las personas. Estas condiciones incluyen la disponibilidad de recursos para acceder a las comodidades de la vida, las condiciones de trabajo y la calidad de los alimentos y la vivienda disponibles, entre otros. Dentro de esta perspectiva, se han desarrollado tres marcos para explicar cómo los determinantes sociales influyen en la salud. Estos marcos son: (a) materialistas; (b) neomaterialista; y (c) comparación psicosocial . La visión materialista explica cómo las condiciones de vida - y los determinantes sociales de la salud que constituyen estas condiciones de vida - dan forma a la salud. La explicación neomaterialista amplía el análisis materialista preguntando cómo ocurren estas condiciones de vida. La explicación de la comparación psicosocial considera si las personas se comparan con los demás y cómo estas comparaciones afectan la salud y el bienestar.

La riqueza de una nación es un fuerte indicador de la salud de su población. Sin embargo, dentro de las naciones, la posición socioeconómica individual es un poderoso predictor de la salud. Las condiciones materiales de vida determinan la salud al influir en la calidad del desarrollo individual, la vida e interacción familiar y los entornos comunitarios. Las condiciones materiales de la vida conducen a diferentes probabilidades de problemas físicos ( infecciones , desnutrición , enfermedades crónicas y lesiones ), del desarrollo (retraso o deterioro cognitivo , de la personalidad y del desarrollo social , educativos ( problemas de aprendizaje, aprendizaje deficiente, abandono escolar temprano) y sociales. ( socialización , preparación para el trabajo y vida familiar). Las condiciones materiales de la vida también conducen a diferencias en el estrés psicosocial. Cuando la reacción de lucha o huida se desencadena de forma crónica en respuesta a amenazas constantes a los ingresos, la vivienda y la disponibilidad de alimentos, el sistema inmunológico está debilitado, la resistencia a la insulina aumenta y los trastornos de los lípidos y de la coagulación aparecen con mayor frecuencia.

El enfoque materialista ofrece una idea de las fuentes de las desigualdades en salud entre individuos y naciones. La adopción de comportamientos que amenazan la salud también se ve influenciada por la privación material y el estrés. Los entornos influyen en el hecho de que las personas consuman tabaco, consuman alcohol, consuman dietas deficientes y tengan niveles bajos de actividad física. El consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y las dietas ricas en carbohidratos también se utilizan para hacer frente a circunstancias difíciles. El enfoque materialista busca comprender cómo ocurren estos determinantes sociales.

El enfoque neomaterialista se ocupa de cómo las naciones, regiones y ciudades difieren en cómo se distribuyen los recursos económicos y de otro tipo entre la población. Esta distribución de recursos puede variar mucho de un país a otro. La visión neomaterialista se centra tanto en los determinantes sociales de la salud como en los factores sociales que determinan la distribución de estos determinantes sociales, y enfatiza especialmente cómo se distribuyen los recursos entre los miembros de una sociedad.

El enfoque de comparación social sostiene que los determinantes sociales de la salud desempeñan su papel a través de las interpretaciones de los ciudadanos de su posición en la jerarquía social . Hay dos mecanismos por los que esto ocurre. A nivel individual, la percepción y la experiencia del estatus de uno en sociedades desiguales conducen al estrés y la mala salud. Los sentimientos de vergüenza, inutilidad y envidia pueden provocar efectos nocivos sobre los sistemas neuroendocrino, autonómico, metabólico e inmunológico. Las comparaciones con los de una clase social más alta también pueden llevar a intentos de aliviar esos sentimientos gastando en exceso, asumiendo empleos adicionales que amenazan la salud y adoptando comportamientos de afrontamiento que amenazan la salud, como comer en exceso y consumir alcohol y tabaco. A nivel comunal, el ensanchamiento y fortalecimiento de la jerarquía debilita la cohesión social , que es un determinante de la salud. El enfoque de comparación social dirige la atención a los efectos psicosociales de las políticas públicas que debilitan los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, estos efectos pueden ser secundarios a la forma en que las sociedades distribuyen los recursos materiales y brindan seguridad a sus ciudadanos, que se describen en los enfoques materialista y neomaterialista.

Perspectiva del curso de vida

Los enfoques del curso de la vida enfatizan los efectos acumulados de la experiencia a lo largo de la vida para comprender el mantenimiento de la salud y la aparición de enfermedades. Las condiciones económicas y sociales (los determinantes sociales de la salud) en las que las personas viven sus vidas tienen un efecto acumulativo sobre la probabilidad de desarrollar cualquier número de enfermedades, incluidas las cardiopatías y los accidentes cerebrovasculares. Los estudios sobre los antecedentes de la diabetes de inicio en la edad adulta en la niñez y la edad adulta muestran que las condiciones económicas y sociales adversas a lo largo de la vida predisponen a las personas a padecer este trastorno.

Hertzman describe tres efectos sobre la salud que tienen relevancia para una perspectiva de ciclo de vida. Los efectos latentes son experiencias tempranas biológicas o de desarrollo que influyen en la salud más adelante en la vida. El bajo peso al nacer , por ejemplo, es un predictor confiable de la incidencia de enfermedades cardiovasculares y diabetes de inicio en la edad adulta en la edad adulta. La privación nutricional durante la infancia también tiene efectos duraderos en la salud.

Los efectos de la vía son experiencias que colocan a las personas en trayectorias que influyen en la salud, el bienestar y la competencia a lo largo del curso de la vida. Como ejemplo, los niños que ingresan a la escuela con vocabulario retrasado se encuentran en un camino que conduce a expectativas educativas más bajas, perspectivas laborales deficientes y una mayor probabilidad de enfermedades y dolencias a lo largo de la vida. Las privaciones asociadas con vecindarios, escuelas y viviendas de mala calidad empujan a los niños hacia caminos que no son propicios para la salud y el bienestar.

Los efectos acumulativos son la acumulación de ventajas o desventajas a lo largo del tiempo que se manifiesta en la mala salud, en particular entre mujeres y hombres. Estos involucran la combinación de efectos latentes y de vía. La adopción de una perspectiva de ciclo de vida dirige la atención a cómo operan los determinantes sociales de la salud en todos los niveles de desarrollo (niñez temprana, niñez, adolescencia y edad adulta) para influir inmediatamente en la salud y en el futuro.

Estrés crónico y salud

Se plantea la hipótesis de que el estrés tiene una gran influencia en los determinantes sociales de la salud. Existe una relación entre la experiencia de estrés crónico y los resultados negativos para la salud. Esta relación se explica a través de los efectos directos e indirectos del estrés crónico en los resultados de salud.

La relación directa entre el estrés y los resultados de salud es el efecto del estrés en la fisiología humana. Se cree que la hormona del estrés a largo plazo, el cortisol , es el factor clave en esta relación. Se ha descubierto que el estrés crónico está asociado significativamente con una inflamación crónica de bajo grado, una cicatrización más lenta de las heridas, una mayor susceptibilidad a las infecciones y una peor respuesta a las vacunas. El metanálisis de los estudios de curación ha encontrado que existe una relación sólida entre los niveles elevados de estrés y la curación más lenta para muchas afecciones agudas y crónicas diferentes.Sin embargo, también es importante tener en cuenta que ciertos factores, como los estilos de afrontamiento y el apoyo social, pueden mitigar la relación entre el estrés crónico y los resultados de salud.

También se puede ver que el estrés tiene un efecto indirecto sobre el estado de salud. Una de las formas en que esto sucede es debido a la tensión sobre los recursos psicológicos del individuo estresado. El estrés crónico es común en las personas de un nivel socioeconómico bajo, que tienen que equilibrar las preocupaciones sobre la seguridad financiera, cómo alimentarán a sus familias, el estado de la vivienda y muchas otras preocupaciones. Por lo tanto, las personas con este tipo de preocupaciones pueden carecer de los recursos emocionales para adoptar comportamientos positivos para la salud. Por lo tanto, es menos probable que las personas con estrés crónico prioricen su salud.

Además de esto, la forma en que una persona responde al estrés puede influir en su estado de salud. A menudo, las personas que responden al estrés crónico desarrollarán conductas de afrontamiento potencialmente positivas o negativas. Las personas que afrontan el estrés a través de comportamientos positivos como el ejercicio o las conexiones sociales pueden no verse tan afectadas por la relación entre el estrés y la salud, mientras que las que tienen un estilo de afrontamiento son más propensas al consumo excesivo (es decir , comer , beber, fumar o consumir drogas por motivos emocionales). ) tienen más probabilidades de ver los efectos negativos del estrés en la salud.

Se supone que los efectos perjudiciales del estrés en los resultados de salud explican en parte por qué los países que tienen altos niveles de desigualdad de ingresos tienen peores resultados de salud en comparación con países más iguales. Wilkinson y Picket plantean la hipótesis en su libro The Spirit Level de que los factores estresantes asociados con un estatus social bajo se amplifican en sociedades donde otros están claramente mucho mejor.

Un estudio histórico realizado por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo encontró que la exposición a largas jornadas de trabajo, operando a través del estrés psicosocial, es el factor de riesgo ocupacional con la mayor carga atribuible de enfermedad, es decir, un estimado de 745,000 muertes por cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares en 2016.

Mejorando las condiciones de salud en todo el mundo

Reducir la brecha de salud requiere que los gobiernos creen sistemas que permitan un nivel de vida saludable para todos los residentes.

Intervenciones

Tres intervenciones comunes para mejorar los resultados de los determinantes sociales según lo identificado por la OMS son la educación, la seguridad social y el desarrollo urbano. Sin embargo, la evaluación de las intervenciones ha sido difícil debido a la naturaleza de las intervenciones, su impacto y el hecho de que las intervenciones afectan fuertemente los resultados de salud de los niños.

Educación: Se han realizado muchos estudios científicos que sugieren firmemente que una mayor cantidad y calidad de educación conduce a beneficios tanto para el individuo como para la sociedad (por ejemplo, mejora de la productividad laboral). Las mejoras en los resultados económicos y de salud se pueden ver en medidas de salud como la presión arterial , la delincuencia y las tendencias de participación en el mercado. Los ejemplos de intervenciones incluyen la disminución del tamaño de las clases y la provisión de recursos adicionales a los distritos escolares de bajos ingresos. Sin embargo, actualmente no hay evidencia suficiente para apoyar la educación como una intervención de determinantes sociales con un análisis de costo-beneficio .
Protección social: Se ha demostrado que intervenciones como las “transferencias de efectivo relacionadas con la salud”, la educación materna y las protecciones sociales basadas en la nutrición tienen un impacto positivo en los resultados de salud. Sin embargo, los costos económicos completos y los impactos generados por las intervenciones de seguridad social son difíciles de evaluar, especialmente porque muchas protecciones sociales afectan principalmente a los hijos de los beneficiarios.
Desarrollo urbano: las intervenciones de desarrollo urbano incluyen una amplia variedad de objetivos potenciales, como mejoras en la vivienda, el transporte y la infraestructura. Los beneficios para la salud son considerables (especialmente para los niños), porque las mejoras en la vivienda como la instalación de alarmas de humo, pisos de concreto, remoción de pintura con plomo, etc. pueden tener un impacto directo en la salud. Además, existe una gran cantidad de evidencia para demostrar que las intervenciones de desarrollo urbano externo, como las mejoras en el transporte o la mejora de la transitabilidad de los vecindarios (que es muy eficaz en los países desarrollados) pueden tener beneficios para la salud. Las opciones de vivienda asequible (incluida la vivienda pública) pueden hacer grandes contribuciones tanto a los determinantes sociales de la salud como a la economía local, y el acceso a las áreas naturales públicas, incluidos los espacios verdes y azules , también se asocia con mejores beneficios para la salud.

La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud formuló recomendaciones en 2005 para la acción para promover la equidad en salud basada en tres principios: "mejorar las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen; abordar la distribución desigual del poder, el dinero, y recursos, los impulsores estructurales de las condiciones de la vida diaria, a nivel mundial, nacional y local, y medir el problema, evaluar la acción y ampliar la base de conocimientos ". Estas recomendaciones implicarían proporcionar recursos como educación de calidad, vivienda digna, acceso a atención médica asequible, acceso a alimentos saludables y lugares seguros para hacer ejercicio para todos, a pesar de las brechas en la riqueza. La expansión del conocimiento de los determinantes sociales de la salud, incluso entre los trabajadores de la salud, puede mejorar la calidad y el nivel de atención de las personas marginadas, pobres o que viven en países en desarrollo al prevenir la muerte prematura y la discapacidad mientras se trabaja para mejorar la calidad de vida.

Desafíos de medir el valor de las intervenciones

Se han realizado muchos estudios económicos para medir la efectividad y el valor de las intervenciones con determinantes sociales, pero no pueden reflejar con precisión los efectos sobre la salud pública debido a la naturaleza multifacética del tema. Si bien ni el análisis de costo-efectividad ni el de costo-utilidad pueden utilizarse en intervenciones de determinantes sociales, el análisis de costo-beneficio puede capturar mejor los efectos de una intervención en múltiples sectores de la economía. Por ejemplo, se ha demostrado que las intervenciones contra el tabaco reducen el consumo de tabaco, pero también prolongan la esperanza de vida, lo que aumenta los costos de atención de la salud durante toda la vida y, por lo tanto, se marca como una intervención fallida por la rentabilidad, pero no la rentabilidad. Otro problema con la investigación en esta área es que la mayoría de los artículos científicos actuales se centran en países ricos y desarrollados, y hay una falta de investigación en los países en desarrollo.

Los cambios de política que afectan a los niños también presentan el desafío de que se necesita una cantidad significativa de tiempo para recopilar este tipo de datos. Además, las políticas para reducir la pobreza infantil son particularmente importantes, ya que las hormonas del estrés elevadas en los niños interfieren con el desarrollo de los circuitos y conexiones cerebrales, causando daños químicos a largo plazo. En la mayoría de los países ricos, la tasa de pobreza infantil relativa es del 10 por ciento o menos; en los Estados Unidos, es del 21,9 por ciento. Las tasas de pobreza más bajas son más comunes en los estados de bienestar más pequeños, bien desarrollados y de alto gasto, como Suecia y Finlandia, con alrededor del 5 o 6 por ciento. Las tasas de nivel medio se encuentran en los principales países europeos donde la compensación por desempleo es más generosa y las políticas sociales brindan un apoyo más generoso a las madres solteras y mujeres trabajadoras (a través de permisos familiares pagados, por ejemplo), y donde los mínimos de asistencia social son altos. Por ejemplo, los Países Bajos, Austria, Bélgica y Alemania tienen tasas de pobreza que oscilan entre el 7 y el 8 por ciento.

Dentro de entornos clínicos

Conectar a los pacientes con los servicios sociales necesarios durante sus visitas a hospitales o clínicas médicas es un factor importante para evitar que los pacientes experimenten una disminución de los resultados de salud como resultado de factores sociales o ambientales.

Un estudio clínico realizado por investigadores de la Universidad de California en San Francisco, indicó que conectar a los pacientes con los recursos para utilizar y comunicarse con los servicios sociales durante las visitas clínicas, disminuyó significativamente las necesidades sociales de las familias y mejoró significativamente la salud general de los niños.

Política pública

La Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud adopta un modelo transparente y participativo de desarrollo de políticas que, entre otras cosas, aborda los determinantes sociales de la salud que conducen a desigualdades persistentes en la salud de los pueblos indígenas. En 2017, citando la necesidad de rendir cuentas por las promesas hechas por los países en la Declaración Política de Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia pidieron el seguimiento de las intervenciones intersectoriales sobre los determinantes sociales de la salud que mejoran la salud. capital.

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos incluye los determinantes sociales en su modelo de salud de la población, y una de sus misiones es fortalecer las políticas respaldadas por la mejor evidencia y conocimiento disponible en el campo Los determinantes sociales de la salud no existen en un aspiradora. Su calidad y disponibilidad para la población suelen ser el resultado de decisiones de política pública tomadas por las autoridades de gobierno. Por ejemplo, la vida temprana está determinada por la disponibilidad de suficientes recursos materiales que aseguren oportunidades educativas adecuadas, alimentación y vivienda, entre otros. Mucho de esto tiene que ver con la seguridad del empleo y la calidad de las condiciones de trabajo y los salarios. La disponibilidad de servicios de cuidado infantil regulados y de calidad es una opción política especialmente importante en apoyo de la vida temprana. No se trata de cuestiones que habitualmente estén bajo el control individual, sino que son condiciones construidas socialmente que requieren respuestas institucionales. Un enfoque orientado a las políticas ubica dichos hallazgos dentro de un contexto político más amplio. En este contexto, Salud en Todas las Políticas se ha visto como una respuesta para incorporar la salud y la equidad en salud en todas las políticas públicas como medio para fomentar la sinergia entre sectores y, en última instancia, promover la salud.

Sin embargo, no es raro ver a las autoridades gubernamentales y de otro tipo individualizar estos temas. Los gobiernos pueden considerar que la vida temprana se trata principalmente de comportamientos de los padres hacia sus hijos. Luego se enfocan en promover una mejor crianza de los hijos, ayudar a que los padres le lean a sus hijos o instar a las escuelas a fomentar el ejercicio entre los niños en lugar de aumentar la cantidad de recursos financieros o de vivienda disponibles para las familias. De hecho, para cada determinante social de la salud, se dispone de una manifestación individualizada de cada uno. Hay poca evidencia que sugiera la eficacia de tales enfoques para mejorar el estado de salud de los más vulnerables a la enfermedad en ausencia de esfuerzos para modificar sus condiciones de vida adversas.

Un equipo de la Colaboración Cochrane llevó a cabo la primera revisión sistemática integral del impacto en la salud de las transferencias monetarias incondicionales, como un determinante social estructural ascendente de la salud cada vez más común. La revisión de 21 estudios, incluidos 16 ensayos controlados aleatorios, encontró que las transferencias monetarias incondicionales pueden no mejorar el uso de los servicios de salud. Sin embargo, conducen a una reducción grande y clínicamente significativa en la probabilidad de enfermarse en un 27% estimado. Las transferencias de efectivo incondicionales también pueden mejorar la seguridad alimentaria y la diversidad dietética. Los niños de las familias receptoras tienen más probabilidades de asistir a la escuela y las transferencias de efectivo pueden aumentar el dinero gastado en atención médica.

Una de las recomendaciones de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud es ampliar los conocimientos, especialmente a los trabajadores de la salud.

Aunque la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud no las aborda, la orientación sexual y la identidad de género se reconocen cada vez más como determinantes sociales de la salud.

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