Retinoblastoma - Retinoblastoma

Retinoblastoma
Tumores Rb tomados con un retinoscan antes y durante la quimioterapia
Especialidad	Neurooncología

El retinoblastoma (Rb) es una forma rara de cáncer que se desarrolla rápidamente a partir de las células inmaduras de la retina , el tejido del ojo que detecta la luz . Es el cáncer intraocular maligno primario más común en niños y se encuentra casi exclusivamente en niños pequeños.

Aunque la mayoría de los niños sobreviven a este cáncer, pueden perder la visión en los ojos afectados o necesitar que se les extirpe el ojo .

Casi la mitad de los niños con retinoblastoma tienen un defecto genético hereditario asociado con el retinoblastoma. En otros casos, es causada por una mutación congénita en el gen 13q14 del cromosoma 13 ( proteína del retinoblastoma ).

Signos y síntomas

Leucocoria en un niño con retinoblastoma

Ojos bizcos en un niño con retinoblastoma

El retinoblastoma se conoce universalmente como el cáncer intraocular más intrusivo entre los niños. La posibilidad de supervivencia y preservación del ojo depende completamente de la gravedad. El retinoblastoma es extremadamente raro ya que solo hay alrededor de 200 a 300 casos cada año en los Estados Unidos. En cuanto al retinoblastoma a nivel mundial, solo 1 de cada 15 000 niños tiene esta neoplasia maligna, pero estos números aumentan continuamente.

Las neoplasias malignas intraoculares son más curables que las extraoculares debido a un diagnóstico temprano y un pronóstico de tratamiento temprano. Durante los exámenes de detección de bebés, si incorporan un examen de la vista como hacen un examen de audición, es posible que podamos detectarlo a una edad más temprana y, por lo tanto, evitar su propagación. La leucocoria es la indicación principal de retinoblastoma y es cuando el cáncer todavía es intraocular, es decir, dentro del ojo. Cuando la luz es reflejada por el peligroso tumor blanco, la vista de la retina roja se bloquea. El retinoblastoma puede curarse después del signo inicial y hasta seis meses, si el tumor es intraocular. Si no visita a un oftalmólogo con signos de leucocoria dentro de un período de tiempo razonable, la demora en el diagnóstico podría conducir a un pronóstico más severo. Debido a un retraso en el diagnóstico, podría resultar en una proptosis que luego se considera extraocular, la más grave.

El signo más común y obvio del retinoblastoma es una apariencia anormal de la retina vista a través de la pupila, cuyo término médico es leucocoria , también conocida como reflejo del ojo de gato amaurótico. Otros signos y síntomas incluyen deterioro de la visión, ojo rojo e irritado con glaucoma y retraso en el crecimiento o retraso en el desarrollo. Algunos niños con retinoblastoma pueden desarrollar estrabismo, comúnmente conocido como "bizco" o "ojos de pared" ( estrabismo ). El retinoblastoma se presenta con una enfermedad avanzada en los países en desarrollo y el agrandamiento del ojo es un hallazgo común.

Dependiendo de la posición de los tumores, pueden ser visibles durante un simple examen ocular con un oftalmoscopio para mirar a través de la pupila . Un diagnóstico positivo generalmente se realiza solo con un examen bajo anestesia ( EUA ). Un reflejo de los ojos blancos no siempre es una indicación positiva de retinoblastoma y puede ser causado por una mala reflexión de la luz o por otras afecciones, como la enfermedad de Coats .

La presencia del ojo rojo de falla fotográfica en un solo ojo y no en el otro puede ser un signo de retinoblastoma. Un signo más claro es "ojo blanco" u "ojo de gato" (leucocoria).

Porque

La mutación de genes, que se encuentra en los cromosomas, puede afectar la forma en que las células crecen y se desarrollan dentro del cuerpo. Las alteraciones en RB1 o MYCN pueden dar lugar a retinoblastoma.

RB1

En los niños con la forma genética hereditaria del retinoblastoma, se produce una mutación en el gen RB1 del cromosoma 13 . RB1 fue el primer gen supresor de tumores clonado. Aunque RB1 interactúa con más de 100 proteínas de las células, su efecto regulador negativo sobre el ciclo celular surge principalmente de la unión y la inactivación de la factor de transcripción E2F , reprimiendo así la transcripción de genes que son necesarios para la fase S .

El gen RB1 defectuoso puede heredarse de cualquiera de los padres; en algunos niños, sin embargo, la mutación ocurre en las primeras etapas del desarrollo fetal. La expresión del alelo RB1 es autosómica dominante con una penetrancia del 90% .

Es más probable que las formas hereditarias de retinoblastomas sean bilaterales. Además, los retinoblastomas uni o bilaterales hereditarios pueden estar asociados con pineoblastoma y otros tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriales (PNET) de la línea media malignos con un resultado desalentador; El retinoblastoma concurrente con un TNEP se conoce como retinoblastoma trilateral . Un metaanálisis reciente ha demostrado que la supervivencia del retinoblastoma trilateral ha aumentado sustancialmente en las últimas décadas.

El desarrollo del retinoblastoma se puede explicar mediante el modelo de dos golpes . Según el modelo de dos impactos, ambos alelos deben verse afectados, por lo que se necesitan dos eventos para que la célula o células de la retina se conviertan en tumores. El primer evento mutacional puede ser heredado ( línea germinal o constitucional), que luego estará presente en todas las células del cuerpo. El segundo "impacto" resulta en la pérdida del alelo normal restante (gen) y ocurre dentro de una célula retiniana particular. En la forma esporádica y no hereditaria de retinoblastoma, ambos eventos mutacionales ocurren dentro de una sola célula retiniana después de la fertilización (eventos somáticos); El retinoblastoma esporádico tiende a ser unilateral.

Se han desarrollado varios métodos para detectar las mutaciones del gen RB1 . Los intentos de correlacionar mutaciones genéticas con la etapa de presentación no han mostrado evidencia convincente de una correlación.

MYCN

No todos los casos de retinoblastoma tienen inactivación de RB1. Hay casos reportados con solo una mutación RB1 o incluso dos alelos RB1 funcionales, lo que indica otras lesiones oncogénicas del retinoblastoma. La amplificación somática del oncogén MYCN es responsable de algunos casos de retinoblastoma unilateral agresivo, de aparición temprana y no hereditario. MYCN puede actuar como factor de transcripción y promueve la proliferación regulando la expresión de genes del ciclo celular. Aunque la amplificación de MYCN representó solo el 1,4% de los casos de retinoblastoma, los investigadores la identificaron en el 18% de los bebés diagnosticados con menos de 6 meses de edad. La mediana de edad en el momento del diagnóstico del retinoblastoma MYCN fue de 4,5 meses, en comparación con 24 meses para aquellos que tenían una enfermedad unilateral no familiar con dos mutaciones del gen RB1 .

Diagnóstico

La detección del retinoblastoma debe ser parte de la detección del "bebé sano" para los recién nacidos durante los primeros 3 meses de vida, para incluir:

• El reflejo rojo : comprobación de un reflejo naranja rojizo normal de la retina del ojo con un oftalmoscopio o retinoscopio de unos 30 cm o 1 pie, generalmente realizado en una habitación oscura o con poca luz.
• El reflejo de luz corneal o prueba de Hirschberg : verificar el reflejo simétrico del haz de luz en el mismo punto en cada ojo cuando se incide una luz en cada córnea, para ayudar a determinar si los ojos están cruzados.
• Examen ocular : comprobación de anomalías estructurales.

Clasificación

Las dos formas de la enfermedad son una hereditario forma y no hereditaria formulario (todos los cánceres se consideran genética en que las mutaciones del genoma son necesarios para su desarrollo, pero esto no implica que sean heredables, o transmitidos a la descendencia). Alrededor del 55% de los niños con retinoblastoma tienen la forma no hereditaria. Si no existen antecedentes de la enfermedad dentro de la familia, la enfermedad se etiqueta como "esporádica", pero esto no indica necesariamente que sea la forma no hereditaria. Los retinoblastomas bilaterales suelen ser hereditarios, mientras que los retinoblastomas unilaterales no suelen ser hereditarios.

En aproximadamente dos tercios de los casos, solo un ojo se ve afectado (retinoblastoma unilateral); en el otro tercio, los tumores se desarrollan en ambos ojos (retinoblastoma bilateral). La cantidad y el tamaño de los tumores en cada ojo pueden variar. En ciertos casos, también se afecta la glándula pineal o la región supraselar o paraselar (o en casos muy raros otras localizaciones intracraneales de la línea media) (retinoblastoma trilateral). La posición, el tamaño y la cantidad de tumores se consideran al elegir el tipo de tratamiento para la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

1. El vítreo primario hiperplásico persistente es una anomalía congénita del desarrollo del ojo resultante de la insuficiencia de la vasculatura embriológica, vítrea primaria y hialoidea para retroceder, por lo que el ojo es más corto, desarrolla una catarata y puede presentarse con blanqueamiento de la pupila.

2. La enfermedad de Coats es una enfermedad típicamente unilateral caracterizada por el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos detrás de la retina, lo que lleva a anomalías de los vasos sanguíneos en la retina y desprendimiento de retina para imitar el retinoblastoma.

3. La toxocariasis es una enfermedad parasitaria del ojo asociada con la exposición a cachorros infectados, que causa una lesión de retina que conduce al desprendimiento de retina.

4. La retinopatía del prematuro se asocia con bebés de bajo peso al nacer que reciben oxígeno suplementario en el período inmediatamente posterior al nacimiento, e involucra daño al tejido de la retina y puede conducir al desprendimiento de retina.

Patrón de resonancia magnética de retinoblastoma con afectación del nervio óptico (secuencia sagital potenciada en T1)

Si el examen ocular es anormal, las pruebas adicionales pueden incluir estudios de imágenes, como tomografía computarizada (TC), imágenes por resonancia magnética (IRM) y ultrasonido . La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ayudar a definir las anomalías de la estructura y revelar cualquier depósito de calcio. La ecografía puede ayudar a definir la altura y el grosor del tumor. También se puede realizar un examen de la médula ósea o una punción lumbar para determinar cualquier metástasis en los huesos o el cerebro.

Morfología

Las apariencias macroscópicas y microscópicas del retinoblastoma son idénticas en los tipos hereditarios y esporádicos. Macroscópicamente, las células tumorales viables se encuentran cerca de los vasos sanguíneos, mientras que las zonas de necrosis se encuentran en áreas relativamente avasculares. Microscópicamente, pueden estar presentes elementos tanto indiferenciados como diferenciados. Los elementos indiferenciados aparecen como conjuntos de células pequeñas y redondas con núcleos hipercromáticos; Los elementos diferenciados incluyen rosetas Flexner-Wintersteiner , rosetas de Homer Wright y fleuretas de diferenciación de fotorreceptores.

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  Dibujo de un gran retinoblastoma

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  Aspecto del retinoblastoma trilateral en la resonancia magnética

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  Una ecografía ocular de un gran tumor de retinoblastoma dentro del ojo de un niño de 3 años

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  Hallazgo funduscópico de un retinoblastoma

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  Aspecto del fondo de ojo del retinoblastoma

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  Patología macroscópica del tumor de retinoblastoma en ojo enucleado de una niña de 3 años

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  Gran tumor blanco exofítico con focos de calcificación que producen desprendimiento de retina exudativo total

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  Rosetas Flexner-Wintersteiner en el retinoblastoma

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  Retinoblastoma, aumento de 400 X

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  Estructura cristalina de la proteína supresora de tumores del retinoblastoma unida al polímero peptídico E2F

Prueba genética

La identificación de la mutación del gen RB1 que condujo al retinoblastoma de un niño puede ser importante en el cuidado clínico del individuo afectado y en el cuidado de (futuros) hermanos e hijos. Puede ser hereditario.

1. Se espera que los individuos afectados bilateralmente y el 13-15% de los individuos afectados unilateralmente muestren una mutación RB1 en sangre. Al identificar la mutación RB1 en el individuo afectado, los hermanos (futuros), los hijos y otros parientes pueden someterse a pruebas para detectar la mutación; si no son portadores de la mutación, los familiares de los niños no corren riesgo de retinoblastoma, por lo que no es necesario que se sometan al trauma y al costo de los exámenes bajo anestesia. Para el 85% de los pacientes afectados unilateralmente que no porta ninguna de las mutaciones de RB1 del tumor ocular en la sangre, no se requieren pruebas moleculares ni vigilancia clínica de los hermanos.
2. Si se identifica la mutación RB1 de un individuo afectado, se pueden analizar las células amnióticas en un embarazo de riesgo para la mutación familiar; cualquier feto que porta la mutación puede nacer temprano, lo que permite el tratamiento temprano de cualquier tumor ocular, lo que conduce a mejores resultados visuales.
3. Para los casos de retinoblastoma unilateral en los que no se dispone de un tumor ocular para la prueba, si no se detecta una mutación RB1 en la sangre después de una prueba molecular de alta sensibilidad (es decir,> 93% de sensibilidad de detección de la mutación RB1 ), el riesgo de una mutación RB1 de la línea germinal se reduce a menos del 1%, un nivel en el que solo se recomienda el examen clínico (y no los exámenes con anestesia) para el individuo afectado y su futura descendencia (Estrategia Nacional de Retinoblastoma, Directrices Canadienses para la Atención).

Imagen

La ecografía B tradicional puede detectar calcificaciones en el tumor, mientras que la ecografía B de alta frecuencia puede proporcionar una resolución más alta que la ecografía tradicional y determinar la proximidad del tumor con la parte frontal del ojo. La resonancia magnética puede detectar características de alto riesgo como la invasión del nervio óptico; invasión coroidea, invasión escleral e invasión intracraneal. Por lo general, se evita la tomografía computarizada porque la radiación puede estimular la formación de más tumores oculares en aquellos con mutación genética RB1.

Puesta en escena

Para diagnosticar correctamente el retinoblastoma, deben seguirse pautas para clasificar adecuadamente el riesgo del tumor. El Sistema de clasificación de Reese Ellsworth, del Dr. Algernon Reese y el Dr. Robert Ellsworth, se utiliza universalmente para determinar el tamaño, la ubicación y la multifocalidad del tumor. El sistema se utilizó originalmente para decidir el mejor resultado del tratamiento mediante el uso de radioterapia de haz externo, así como la probabilidad de salvar el globo ocular. Debido a que la quimioterapia no forma parte del Sistema de clasificación de Reese Ellsworth, es necesario que haya un sistema de clasificación actualizado para prever los resultados del tratamiento de la quimioterapia. La Clasificación Internacional para el Retinoblastoma Intraocular es ahora el sistema que se utiliza actualmente y fue creado por Murphree y asociados. Según Reese y Ellsworth, había diferentes grupos que tenían varias características para clasificar el salvamento del globo como muy favorable a la categoría de muy desfavorable. Para salvar el ojo afectado, el diámetro del disco tenía que estar alrededor de 4DD y detrás del ecuador para tener una mayor preferencia. Si el tumor tenía alrededor de diez de diámetro del disco e involucraba aproximadamente el 50% de la retina, se consideró desfavorable salvar el globo ocular, lo que podría resultar en una enucleación . Según Murphree, los diferentes grupos se clasificaron de muy bajo riesgo a muy alto riesgo que se determinó por las características del tumor dado. Riesgo muy bajo significa que el tumor debe tener menos de 3 mm y no debe haber siembra del área vítrea o subretiniana. Cuando un paciente tiene un riesgo muy alto, el tumor se presenta con múltiples características y tendrá que ser tratado con modalidades de tratamiento conservadoras o enucleación.

Clasificación internacional del retinoblastoma intraocular

Tratamiento

Imagen histórica que muestra a Gordon Isaacs, el primer paciente tratado con el acelerador lineal ( radioterapia de haz externo ) para el retinoblastoma, en 1957. El ojo derecho de Gordon fue extirpado el 11 de enero de 1957 porque el cáncer se había extendido. Sin embargo, su ojo izquierdo solo tenía un tumor localizado que llevó a Henry Kaplan a tratar de tratarlo con el haz de electrones.

La prioridad del tratamiento del retinoblastoma es preservar la vida del niño, luego preservar la visión y luego minimizar las complicaciones o los efectos secundarios del tratamiento. El curso exacto del tratamiento depende del caso individual y lo decide el oftalmólogo en consulta con el oncólogo pediatra. El tratamiento correcto también depende del tipo de mutación, ya sea una mutación de la línea germinal RB1, una mutación esporádica de RB1 o una amplificación de MYCN con RB1 funcional. Los niños con afectación de ambos ojos en el momento del diagnóstico generalmente requieren terapia multimodal (quimioterapia, terapias locales).

Las diversas modalidades de tratamiento del retinoblastoma incluyen:

• Enucleación del ojo : la mayoría de los pacientes con enfermedad unilateral presentan enfermedad intraocular avanzada, por lo que generalmente se someten a enucleación, lo que da como resultado una tasa de curación del 95%. En la Rb bilateral, la enucleación suele reservarse para los ojos que no han respondido a todas las terapias eficaces conocidas o que no tienen una visión útil.
• Radioterapia de haz externo (EBR): la indicación más común de EBR es para el ojo de un niño pequeño con retinoblastoma bilateral que tiene una enfermedad activa o recurrente después de completar la quimioterapia y las terapias locales. Sin embargo, se informa que los pacientes con enfermedad hereditaria que recibieron terapia con EBR tienen un riesgo del 35% de padecer segundos cánceres.
• La braquiterapia implica la colocación de un implante radiactivo (placa), generalmente en la esclerótica adyacente a la base de un tumor. Se utiliza como tratamiento primario, o con mayor frecuencia, en pacientes con tumores pequeños o en aquellos que han fallado en la terapia inicial, incluida la terapia EBR previa.
• La termoterapia implica la aplicación de calor directamente sobre el tumor, generalmente en forma de radiación infrarroja. También se usa para tumores pequeños.
• La fotocoagulación con láser se recomienda solo para tumores posteriores pequeños. Se utiliza un láser de argón o diodo o un arco de xenón para coagular todo el suministro de sangre al tumor.
• La crioterapia induce daño al endotelio vascular con trombosis secundaria e infarto del tejido tumoral al congelarlo rápidamente. Puede usarse como terapia primaria para pequeños tumores periféricos o para pequeños tumores recurrentes tratados previamente con otros métodos.
• La quimioterapia sistémica se ha convertido en un tratamiento de vanguardia en la última década, en la búsqueda de medidas para preservar el globo y para evitar los efectos adversos de la terapia EBR. Las indicaciones comunes de quimioterapia para el retinoblastoma intraocular incluyen tumores que son grandes y que no pueden tratarse con terapias locales solas en niños con tumores bilaterales. También se usa en pacientes con enfermedad unilateral cuando los tumores son pequeños, pero no se pueden controlar con terapias locales solamente.
• Quimioterapia intraarterial: los medicamentos quimioterapéuticos se administran localmente mediante un catéter delgado que se inserta en la ingle, a través de la aorta y el cuello, directamente en los vasos ópticos.
• Quimioterapia con nanopartículas : para reducir los efectos adversos de la terapia sistémica, se ha desarrollado la inyección subconjuctival (local) de portadores de nanopartículas que contienen agentes quimioterapéuticos (carboplatino), que ha mostrado resultados prometedores en el tratamiento del retinoblastoma en modelos animales sin efectos adversos.
• La quimiorreducción es un enfoque combinado que utiliza quimioterapia para reducir inicialmente el tamaño del tumor y tratamientos focales adyuvantes, como la termoterapia transpupilar, para controlar el tumor.

Pronóstico

En el mundo desarrollado, el retinoblastoma tiene una de las mejores tasas de curación de todos los cánceres infantiles (95-98%), con más del 90% de los pacientes que sobreviven hasta la edad adulta. En el Reino Unido, cada año se diagnostican entre 40 y 50 casos nuevos.

El buen pronóstico depende de la presentación temprana del niño en el establecimiento de salud. La presentación tardía se asocia con un mal pronóstico.

Los sobrevivientes de retinoblastoma hereditario tienen un mayor riesgo de desarrollar otros cánceres en el futuro.

Epidemiología

El retinoblastoma se presenta con una tasa de incidencia acumulada de por vida de un caso de retinoblastoma por cada 18.000 a 30.000 nacidos vivos en todo el mundo. Se observa una mayor incidencia en los países en desarrollo, lo que se ha atribuido a un nivel socioeconómico más bajo y a la presencia de secuencias del virus del papiloma humano en el tejido del retinoblastoma.

Casi el 80% de los niños con retinoblastoma se diagnostican antes de los tres años y el diagnóstico en niños mayores de seis años es extremadamente raro. En el Reino Unido, los casos bilaterales suelen presentarse en un plazo de 14 a 16 meses, mientras que el diagnóstico de casos unilaterales alcanza su punto máximo entre los 24 y 30 meses.

Ver también

• Cáncer de ojo
• Examen de la vista
• Proteína del retinoblastoma

Referencias

enlaces externos

• Información sobre retinoblastoma de MedlinePlus
• retinoblastoma en NIH / UW GeneTests
• Base de datos de mutaciones de RB1
• Retinoblastoma en Curlie
• Registro de pruebas genéticas del NCBI