Carcinoma de células renales - Renal cell carcinoma

Carcinoma de células renales
Micrografía del tipo más común de carcinoma de células renales (células claras): a la derecha de la imagen; El riñón no tumoral está a la izquierda de la imagen. Espécimen de nefrectomía. Mancha H&E
Especialidad	Oncología

El carcinoma de células renales ( CCR ) es un cáncer de riñón que se origina en el revestimiento del túbulo contorneado proximal , una parte de los tubos muy pequeños del riñón que transportan la orina primaria. El CCR es el tipo más común de cáncer de riñón en adultos y es responsable de aproximadamente 90 a 95% de los casos. La ocurrencia de CCR muestra un predominio masculino sobre las mujeres con una proporción de 1.5: 1. El CCR ocurre con mayor frecuencia entre la sexta y la séptima década de la vida.

El tratamiento inicial suele consistir en la extirpación parcial o completa del riñón o riñones afectados. Cuando el cáncer no ha hecho metástasis (se ha diseminado a otros órganos) ni se ha hundido más profundamente en los tejidos del riñón, la tasa de supervivencia a cinco años es de 65 a 90%, pero se reduce considerablemente cuando el cáncer se ha diseminado.

El cuerpo es notablemente bueno para ocultar los síntomas y, como resultado, las personas con CCR a menudo tienen una enfermedad avanzada cuando se descubre. Los síntomas iniciales del CCR a menudo incluyen sangre en la orina (que ocurre en el 40% de las personas afectadas en el momento en que buscan atención médica por primera vez), dolor en el costado (40%), una masa en el abdomen o el costado (25%), pérdida de peso. (33%), fiebre (20%), presión arterial alta (20%), sudores nocturnos y malestar general . Cuando el CCR hace metástasis, lo más común es que se propague a los ganglios linfáticos , los pulmones , el hígado , las glándulas suprarrenales , el cerebro o los huesos. La inmunoterapia y la terapia dirigida han mejorado las perspectivas del CCR metastásico.

El CCR también está asociado con varios síndromes paraneoplásicos (SNP) que son afecciones causadas por las hormonas producidas por el tumor o por el ataque del cuerpo al tumor y están presentes en aproximadamente el 20% de las personas con CCR. Estos síndromes afectan con mayor frecuencia a tejidos que no han sido invadidos por el cáncer. Los SNP más comunes que se observan en personas con CCR son: niveles altos de calcio en sangre , recuento alto de glóbulos rojos , recuento alto de plaquetas y amiloidosis secundaria .

Signos y síntomas

Históricamente, los médicos esperaban que una persona presentara tres hallazgos. Esta tríada clásica es 1: hematuria , que es cuando hay sangre presente en la orina, 2: dolor en el costado, que es un dolor en el costado del cuerpo entre la cadera y las costillas, y 3: una masa abdominal, similar a la hinchazón pero más grande. Ahora se sabe que esta tríada clásica de síntomas solo ocurre en el 10-15% de los casos y suele ser indicativo de que el carcinoma de células renales (CCR) se encuentra en un estadio avanzado. Hoy en día, el CCR a menudo es asintomático (es decir, pocos o ningún síntoma) y generalmente se detecta de manera incidental cuando una persona está siendo examinada por otras dolencias.

Otros signos y síntomas pueden incluir hematuria ; dolor lumbar; masa abdominal; malestar , que es una sensación general de malestar; pérdida de peso y / o pérdida de apetito; anemia resultante de la depresión de la eritropoyetina ; eritrocitosis (aumento de la producción de glóbulos rojos ) debido al aumento de la secreción de eritropoyetina; varicocele , que se observa en los hombres como un agrandamiento del plexo pampiniforme de las venas que drenan el testículo (más a menudo el testículo izquierdo) hipertensión (presión arterial alta) resultante de la secreción de renina por parte del tumor; hipercalcemia , que es la elevación de los niveles de calcio en la sangre; alteración del sueño o sudores nocturnos; fiebres recurrentes ; y fatiga crónica.

Factores de riesgo

Estilo de vida

Los mayores factores de riesgo de CCR están relacionados con el estilo de vida; Se ha estimado que el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión (presión arterial alta) representan hasta el 50% de los casos. La exposición ocupacional a algunas sustancias químicas como el amianto, cadmio, plomo, solventes clorados, petroquímicos y PAH ( hidrocarburos aromáticos policíclicos ) ha sido examinada por múltiples estudios con resultados no concluyentes. Otro factor de riesgo sospechoso es el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroides (AINE).

Finalmente, los estudios han encontrado que las mujeres que se han sometido a una histerectomía tienen más del doble de riesgo de desarrollar CCR que las que no lo han hecho. Por otro lado, se ha demostrado que el consumo moderado de alcohol tiene un efecto protector.

Genética

Los factores hereditarios tienen un impacto menor en la susceptibilidad individual y los parientes inmediatos de las personas con CCR tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de desarrollar la afección. Otras afecciones ligadas genéticamente también aumentan el riesgo de CCR, incluido el carcinoma renal papilar hereditario , la leiomiomatosis hereditaria , el síndrome de Birt-Hogg-Dube , el síndrome de hiperparatiroidismo-tumor de la mandíbula , el carcinoma papilar de tiroides familiar , la enfermedad de von Hippel-Lindau y la anemia de células falciformes .

Sin embargo, la enfermedad más importante que afecta el riesgo no está relacionada genéticamente: los pacientes con enfermedad quística adquirida del riñón que requieren diálisis tienen 30 veces más probabilidades que la población general de desarrollar CCR.

Fisiopatología

El tumor surge de las células del epitelio tubular renal proximal . Se considera un adenocarcinoma . Hay dos subtipos: esporádico (es decir, no hereditario) y hereditario. Ambos subtipos están asociados con mutaciones en el brazo corto del cromosoma 3 , y los genes implicados son genes supresores de tumores ( VHL y TSC ) u oncogenes (como c-Met ).

Diagnóstico

Los primeros pasos que se toman para diagnosticar esta afección son la consideración de los signos y síntomas, y un historial médico (la revisión médica detallada del estado de salud anterior) para evaluar cualquier factor de riesgo. Según los síntomas presentados, también se puede considerar una variedad de pruebas bioquímicas (usando muestras de sangre y / u orina) como parte del proceso de detección para proporcionar un análisis cuantitativo suficiente de cualquier diferencia en los electrolitos , la función renal y hepática y los tiempos de coagulación de la sangre. . En el examen físico, la palpación del abdomen puede revelar la presencia de una masa o agrandamiento de un órgano.

Aunque esta enfermedad carece de caracterización en las primeras etapas del desarrollo tumoral, son importantes las consideraciones basadas en diversas manifestaciones clínicas, así como la resistencia a la radiación y la quimioterapia . Las principales herramientas de diagnóstico para detectar el carcinoma de células renales son la ecografía , la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de los riñones.

Clasificación

El carcinoma de células renales (CCR) no es una entidad única, sino un conjunto de diferentes tipos de tumores , cada uno derivado de las diversas partes de la nefrona ( epitelio o túbulos renales ) y que posee características genéticas, histológicas y, en algunos casos , distintas extensión, fenotipos clínicos.

Clasificación de los subtipos histológicos comunes de carcinoma de células renales
Subtipo de carcinoma de células renales	Frecuencia	Anomalías genéticas	Caracteristicas
Carcinoma de células renales de células claras (CCRCC) Generalmente, las células tienen un citoplasma claro , están rodeadas por una membrana celular distinta y contienen núcleos redondos y uniformes .	60–70%	Las alteraciones de los segmentos del cromosoma 3p ocurren en 70 a 90% de los CCRCC Inactivación del gen von Hippel-Lindau (VHL) por mutación e hipermetilación del promotor Ganancia del cromosoma 5q Pérdida de los cromosomas 8p, 9p y 14q En 2009–2010, se descubrieron cinco genes nuevos con mutación frecuente en CCRCC; KDM6A / UTX, SETD2, KDM5C / JARID1C y MLL2	CCRCC se deriva del túbulo contorneado proximal Afecta con mayor frecuencia a pacientes varones de entre sesenta y setenta años. La mayoría de CCRCC surgen esporádicamente Solo del 2 al 4% de los casos que se presentan como parte de un síndrome de cáncer hereditario
Carcinoma papilar de células renales (PRCC) El PRCC tipo 1 consiste en papilas cubiertas con una capa simple o doble de pequeñas células cuboides con escaso citoplasma y el PRCC tipo 2 consiste en papilas cubiertas por grandes células eosinofílicas dispuestas de manera irregular o pseudoestratificada .	10-15%	Trisomía de los cromosomas 7 y 17, pérdida del cromosoma Y en hombres en CCRP esporádico Trisomía del cromosoma 7 en PRCC hereditario Ganancia de los cromosomas 12, 16 y 20 Mutaciones raras del protooncogén Met	PRCC se deriva del túbulo contorneado distal Los PRCC afectan con mayor frecuencia a los hombres de entre sesenta y setenta años. Tumor menos agresivo que el CCR de células claras, con tasas de supervivencia a 5 años de 80 a 85%. La mayoría de los tumores ocurren esporádicamente , pero algunos pueden desarrollarse en miembros de familias con PRCC hereditario.
Cromófobo carcinoma de células renales (chRCC) El ChRCC está formado por células tumorales con abundante citoplasma eosinofílico (células pálidas y células eosinofílicas con un halo perinuclear) y presentan principalmente una estructura sólida.	3-5%	Pérdida de los cromosomas Y, 1, 2, 6, 10, 13, 17 y 21	El ChRCC se deriva del conducto colector cortical. El CCRc tiene un pronóstico mucho mejor que el CCR de células claras y papilar, con una tasa de supervivencia a 5 años superior al 90%. La mayoría de los casos surgen esporádicamente , mientras que algunos casos familiares están asociados con el síndrome de Birt-Hogg-Dube (BHD)

El cariotipo basado en matrices se puede utilizar para identificar aberraciones cromosómicas características en tumores renales con morfología desafiante. El cariotipo basado en matrices funciona bien en tumores embebidos en parafina y es susceptible de uso clínico de rutina. Consulte también Cariotipo virtual para laboratorios certificados por CLIA que ofrecen cariotipo basado en matrices de tumores sólidos.

La clasificación de 2004 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de tumores genitourinarios reconoce más de 40 subtipos de neoplasias renales . Desde la publicación de la última versión de la clasificación de la OMS en 2004, se han descrito varios subtipos nuevos de tumores renales:

• Carcinoma de células renales papilares de células claras y carcinoma de células renales de células claras con estroma de músculo liso
• Carcinoma mucinoso de células fusiformes y tubulares (MTSCC)
• Carcinoma de células renales de células claras quístico multilocular
• Carcinoma tubuloquístico de células renales
• Carcinoma folicular de células renales similar a la tiroides
• Carcinoma de células renales asociado a enfermedad renal quística adquirida
• Carcinoma de células renales con translocación t (6; 11) (TFEB)
• Oncocitoma híbrido / carcinoma de células renales cromófobo
• Leiomiomatosis hereditaria y carcinoma de células renales (HLRCC)

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de laboratorio se realizan generalmente cuando el paciente presenta signos y síntomas que pueden ser característicos de insuficiencia renal. No se utilizan principalmente para diagnosticar el cáncer de riñón, debido a su naturaleza asintomática y, por lo general, se encuentran de forma incidental durante las pruebas para otras enfermedades, como la enfermedad de la vesícula biliar . En otras palabras, estos cánceres generalmente no se detectan porque no causan dolor ni malestar cuando se descubren. El análisis de laboratorio puede proporcionar una evaluación de la salud general del paciente y puede proporcionar información para determinar la estadificación y el grado de metástasis a otras partes del cuerpo (si se ha identificado una lesión renal ) antes de administrar el tratamiento.

Análisis de orina

La presencia de sangre en la orina es un presunto signo común de carcinoma de células renales. La hemoglobina de la sangre hace que la orina tenga un color oxidado, marrón o rojo. Alternativamente, el análisis de orina puede detectar azúcar , proteínas y bacterias que también pueden servir como indicadores de cáncer . Un hemograma completo también puede proporcionar información adicional sobre la gravedad y la propagación del cáncer .

Conteo completo de glóbulos

El CBC proporciona una medida cuantificada de las diferentes células en la muestra de sangre completa del paciente. Tales células examinadas en esta prueba incluyen glóbulos rojos ( eritrocitos ), glóbulos blancos ( leucocitos ) y plaquetas ( trombocitos ). Un signo común de carcinoma de células renales es la anemia por la cual el paciente presenta deficiencia de glóbulos rojos. Las pruebas de CBC son vitales como herramienta de detección para examinar la salud del paciente antes de la cirugía. Las inconsistencias con los recuentos de plaquetas también son comunes entre estos pacientes con cáncer y se deben considerar otras pruebas de coagulación, que incluyen la velocidad de sedimentación globular (VSG), el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).

Química de la sangre

Los análisis de química sanguínea se realizan si se sospecha un carcinoma de células renales, ya que el cáncer tiene el potencial de elevar los niveles de determinadas sustancias químicas en la sangre. Por ejemplo, las enzimas hepáticas como la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) se encuentran en niveles anormalmente altos. La estadificación del cáncer también puede estar determinada por niveles anormales de calcio elevados, lo que sugiere que el cáncer puede haber hecho metástasis a los huesos. En este caso, se le debe solicitar a un médico que realice una tomografía computarizada. Las pruebas de química sanguínea también evalúan la función general de los riñones y pueden permitirle al médico decidir sobre otras pruebas radiológicas.

Radiología

El aspecto característico del carcinoma de células renales (CCR) es una lesión renal sólida que altera el contorno renal. Con frecuencia tendrá un margen irregular o lobulado y puede verse como un bulto en la región pélvica inferior o del abdomen. Tradicionalmente, del 85 al 90% de las masas renales sólidas resultarán ser CCR, pero las masas renales quísticas también pueden deberse a CCR. Sin embargo, los avances de las modalidades diagnósticas permiten diagnosticar de manera incidental a una gran proporción de pacientes con lesiones renales que pueden parecer de pequeño tamaño y de estado benigno. El diez por ciento del CCR contendrá calcificaciones y algunos contienen grasa macroscópica (probablemente debido a la invasión y el recubrimiento de la grasa perirrenal). Decidir sobre la naturaleza benigna o maligna de la masa renal en función de su tamaño localizado es un problema, ya que el carcinoma de células renales también puede ser quístico. Como existen varias lesiones renales quísticas benignas (quiste renal simple, quiste renal hemorrágico , nefroma quístico multilocular , enfermedad renal poliquística ), en ocasiones puede ser difícil para el radiólogo diferenciar una lesión quística benigna de una maligna. El sistema de clasificación de Bosniak para las lesiones quísticas renales las clasifica en grupos que son benignos y aquellos que necesitan resección quirúrgica , según características de imagen específicas.

Las principales pruebas de imagen que se realizan para identificar el carcinoma de células renales son la tomografía computarizada pélvica y abdominal, las pruebas de ultrasonido de los riñones (ecografía), la resonancia magnética, la pielografía intravenosa (PIV) o la angiografía renal. Entre estas principales pruebas de diagnóstico, otras pruebas radiológicas como la urografía excretora , la tomografía por emisión de positrones (PET), la ecografía , la arteriografía , la venografía y la gammagrafía ósea también se pueden utilizar para ayudar en la evaluación de las masas renales de estadificación y para diferenciar tumores malignos de tumores malignos.

Tomografía computarizada

La exploración por tomografía computarizada (TC) con contraste se utiliza de forma rutinaria para determinar el estadio del carcinoma de células renales en las regiones abdominal y pélvica . Las tomografías computarizadas tienen el potencial de distinguir masas sólidas de masas quísticas y pueden proporcionar información sobre la localización, el estadio o la diseminación del cáncer a otros órganos del paciente. Las partes clave del cuerpo humano que se examinan en busca de afectación metastásica del carcinoma de células renales pueden incluir la vena renal , los ganglios linfáticos y la afectación de la vena cava inferior . Según un estudio realizado por Sauk et al., Las características de las imágenes de TC multidetectores tienen aplicaciones en el diagnóstico de pacientes con carcinoma de células renales claras al representar las diferencias de estas células a nivel citogénico.

Ultrasonido

El examen ecográfico puede ser útil para evaluar tumores renales asintomáticos cuestionables y lesiones renales quísticas si la tomografía computarizada no es concluyente. Este procedimiento radiológico seguro y no invasivo utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para generar una imagen interior del cuerpo en un monitor de computadora. La imagen generada por la ecografía puede ayudar a diagnosticar el carcinoma de células renales según las diferencias de los reflejos del sonido en la superficie de los órganos y las masas de tejido anormales. Esencialmente, las pruebas de ultrasonido pueden determinar si la composición de la masa renal es principalmente sólida o está llena de líquido.

Un radiólogo puede realizar una biopsia percutánea mediante ecografía o tomografía computarizada para guiar la toma de muestras del tumor con el fin de realizar un diagnóstico por patología . Sin embargo, esto no se realiza de forma rutinaria porque cuando están presentes las características de imagen típicas del carcinoma de células renales, la posibilidad de un resultado incorrectamente negativo junto con el riesgo de una complicación médica para el paciente puede hacer que sea desfavorable desde una perspectiva de riesgo-beneficio. Sin embargo, las pruebas de biopsia para el análisis molecular para distinguir los tumores renales benignos de los malignos son de interés investigativo.

Imagen de resonancia magnética

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) proporcionan una imagen de los tejidos blandos del cuerpo mediante ondas de radio e imanes potentes. La resonancia magnética se puede utilizar en lugar de la tomografía computarizada si el paciente presenta alergia al medio de contraste administrado para la prueba. A veces, antes de la resonancia magnética, se administra una inyección intravenosa de un material de contraste llamado gadolinio para permitir una imagen más detallada. Los pacientes en diálisis o los que tienen insuficiencia renal deben evitar este material de contraste, ya que puede inducir un efecto secundario raro, pero grave, conocido como fibrosis sistémica nefrogénica. Una gammagrafía ósea o una imagen cerebral no se realizan de forma rutinaria a menos que los signos o síntomas sugieran una posible afectación metastásica de estas áreas. También se deben considerar las imágenes por resonancia magnética para evaluar la extensión del tumor que ha crecido en los vasos sanguíneos principales, incluida la vena cava , en el abdomen. La resonancia magnética se puede utilizar para observar la posible propagación del cáncer al cerebro o la médula espinal si el paciente presenta síntomas que sugieran que este podría ser el caso.

Pielografía intravenosa

El pielograma intravenoso (PIV) es un procedimiento útil para detectar la presencia de una masa renal anormal en el tracto urinario . Este procedimiento implica la inyección de un tinte de contraste en el brazo del paciente. El tinte viaja desde el torrente sanguíneo hasta los riñones que, con el tiempo, pasa a los riñones y la vejiga. Esta prueba no es necesaria si se ha realizado una tomografía computarizada o una resonancia magnética.

Angiografía renal

La angiografía renal utiliza el mismo principio que la PIV, ya que este tipo de radiografía también utiliza un tinte de contraste. Esta prueba radiológica es importante para diagnosticar el carcinoma de células renales como ayuda para examinar los vasos sanguíneos de los riñones. Esta prueba de diagnóstico se basa en el agente de contraste que se inyecta en la arteria renal para ser absorbido por las células cancerosas. El tinte de contraste proporciona un contorno más claro de los vasos sanguíneos orientados anormalmente que se cree que están involucrados con el tumor. Esto es imperativo para los cirujanos, ya que permite mapear los vasos sanguíneos del paciente antes de la operación.

Puesta en escena

La estadificación del carcinoma de células renales es el factor más importante para predecir su pronóstico. La estadificación puede seguir el sistema de estadificación TNM , donde el tamaño y la extensión del tumor (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y las metástasis (M) se clasifican por separado. Además, puede utilizar la agrupación de etapas general en las etapas I a IV, con la revisión de 1997 del AJCC que se describe a continuación:

En el momento del diagnóstico, 30% de los carcinomas de células renales se diseminaron a la vena renal ipsolateral y 5 a 10% continuaron hacia la vena cava inferior.

Histopatología

Carcinoma de células renales

Tipos histopatológicos de tumor renal, con incidencias y pronósticos relativos , incluido el carcinoma de células renales y sus subtipos.

Carcinoma de células renales

El aspecto macroscópico y microscópico de los carcinomas de células renales es muy variable. El carcinoma de células renales puede presentar áreas enrojecidas donde los vasos sanguíneos han sangrado y quistes que contienen líquidos acuosos. El cuerpo del tumor muestra grandes vasos sanguíneos que tienen paredes compuestas por células cancerosas. El examen macroscópico a menudo muestra un tumor amarillento y multilobulado en la corteza renal , que con frecuencia contiene zonas de necrosis , hemorragia y cicatrices . En un contexto microscópico, hay cuatro subtipos histológicos principales de cáncer de células renales: células claras (CCR convencional, 75%), papilar (15%), cromófobo (5%) y conducto colector (2%). Los cambios sarcomatoides (morfología y patrones de IHC que imitan el sarcoma, células fusiformes) se pueden observar dentro de cualquier subtipo de CCR y se asocian con un curso clínico más agresivo y un peor pronóstico. Bajo microscopía óptica, estas células tumorales pueden presentar papilas , túbulos o nidos, y son bastante grandes, atípicas y poligonales.

Estudios recientes han llamado la atención sobre la estrecha asociación del tipo de células cancerosas con la agresividad de la enfermedad. Algunos estudios sugieren que estas células cancerosas acumulan glucógeno y lípidos, su citoplasma parece "claro", los núcleos permanecen en el medio de las células y la membrana celular es evidente. Algunas células pueden ser más pequeñas, con citoplasma eosinofílico, parecido a las células tubulares normales. El estroma está reducido, pero bien vascularizado. El tumor comprime el parénquima circundante y produce una pseudocápsula.

El tipo de célula más común que presenta el carcinoma de células renales es la célula clara , que recibe su nombre de la disolución del alto contenido de lípidos de las células en el citoplasma. Se cree que las células claras son las que tienen menos probabilidades de diseminarse y, por lo general, responden más favorablemente al tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los tumores contienen una mezcla de células. Se cree que la etapa más agresiva del cáncer renal es aquella en la que el tumor está mezclado y contiene células claras y granulares.

El esquema de clasificación histológico recomendado para el CCR es el sistema de Fuhrman (1982), que es una evaluación basada en la morfología microscópica de una neoplasia con hematoxilina y eosina (tinción H&E). Este sistema clasifica el carcinoma de células renales en grados 1, 2, 3, 4 según las características nucleares. Los detalles del sistema de clasificación de Fuhrman para RCC se muestran a continuación:

Se cree que el grado nuclear es uno de los factores de pronóstico más imperativos en pacientes con carcinoma de células renales. Sin embargo, un estudio de Delahunt et al. (2007) ha demostrado que la clasificación de Fuhrman es ideal para el carcinoma de células claras, pero puede que no sea adecuada para los carcinomas de células renales cromófobos y que la estadificación del cáncer (realizada por tomografía computarizada) es un predictor más favorable del pronóstico de esta enfermedad. En relación con la estadificación del cáncer renal, en 1976 se introdujo el sistema de clasificación de tumores renales de Heidelberg como un medio para correlacionar de manera más completa las características histopatológicas con los defectos genéticos identificados.

Prevención

El riesgo de carcinoma de células renales se puede reducir manteniendo un peso corporal normal.

Gestión

Micrografía de material embólico en un riñón extraído debido a carcinoma de células renales (cáncer no mostrado). Mancha H&E

El tipo de tratamiento depende de múltiples factores y del individuo, algunos de los cuales incluyen la etapa del carcinoma de células renales (órganos y partes del cuerpo afectados / no afectados), tipo de carcinoma de células renales, condiciones preexistentes o comórbidas y salud general y edad de la persona. Cada forma de tratamiento tiene tanto riesgos como beneficios; un profesional de la salud proporcionará las mejores opciones que se adapten a las circunstancias individuales.

Si se ha diseminado fuera de los riñones, a menudo a los ganglios linfáticos , los pulmones o la vena principal del riñón, se utilizan múltiples terapias que incluyen cirugía y medicamentos. El CCR es resistente a la quimioterapia y la radioterapia en la mayoría de los casos, pero responde bien a la inmunoterapia con interleucina-2 o interferón-alfa, terapia biológica o dirigida. En los casos en etapa temprana, la crioterapia y la cirugía son las opciones preferidas.

Vigilancia activa

La vigilancia activa o "espera vigilante" se está volviendo más común a medida que se detectan pequeñas masas renales o tumores y también dentro de la generación anterior cuando la cirugía no siempre es adecuada. La vigilancia activa implica completar varios procedimientos de diagnóstico, pruebas e imágenes para monitorear la progresión del CCR antes de embarcarse en una opción de tratamiento de mayor riesgo, como la cirugía. En ancianos, pacientes con comorbilidades y en malos candidatos quirúrgicos, esto es especialmente útil.

Cirugía

Los diferentes procedimientos pueden ser los más apropiados, según las circunstancias.

El tratamiento recomendado para el cáncer de células renales puede ser nefrectomía o nefrectomía parcial , extirpación quirúrgica de todo o parte del riñón. Esto puede incluir algunos de los órganos o tejidos circundantes o ganglios linfáticos. Si el cáncer está solo en los riñones, que es aproximadamente el 60% de los casos, se puede curar aproximadamente el 90% de las veces con cirugía .

Los tumores renales pequeños (<4 cm) se tratan cada vez más mediante nefrectomía parcial cuando es posible. La mayoría de estas pequeñas masas renales manifiestan un comportamiento biológico indolente con excelente pronóstico. La nefrectomía parcial con conservación de nefronas se utiliza cuando el tumor es pequeño (menos de 4 cm de diámetro) o cuando el paciente tiene otros problemas médicos, como diabetes o hipertensión . La nefrectomía parcial implica la extirpación del tejido afectado únicamente, sin afectar el resto del riñón, la fascia de Gerota y los ganglios linfáticos regionales. Esto permite una mayor preservación renal en comparación con la nefrectomía radical, y esto puede tener beneficios positivos para la salud a largo plazo. Los tumores más grandes y complejos también pueden ser tratados con nefrectomía parcial por cirujanos con mucha experiencia en cirugía renal.

La nefrectomía quirúrgica puede ser "radical" si el procedimiento extirpa todo el riñón afectado, incluida la fascia de Gerota , la glándula suprarrenal que está del mismo lado que el riñón afectado y los ganglios linfáticos retroperitoneales regionales, todo al mismo tiempo. Este método, aunque severo, es efectivo. Pero no siempre es apropiado, ya que es una cirugía mayor que contiene el riesgo de complicaciones tanto durante como después de la cirugía y puede tener un tiempo de recuperación más prolongado. Es importante tener en cuenta que el otro riñón debe ser completamente funcional, y esta técnica se usa con mayor frecuencia cuando hay un tumor grande presente en un solo riñón.

Tumor renal izquierdo con trombo en la vena cava inferior hacia la aurícula derecha

En los casos en que el tumor se ha diseminado a la vena renal, la vena cava inferior y posiblemente la aurícula derecha, esta parte del tumor también se puede extirpar quirúrgicamente. Cuando el tumor afecta la vena cava inferior, es importante clasificar qué partes de la vena cava están afectadas y planificar en consecuencia, ya que a veces la resección completa implicará una incisión en el tórax con mayor morbilidad. Por este motivo, el Dr. Gaetano Ciancio , adaptó las técnicas de movilización hepática del trasplante de hígado para abordar el trombo de vena cava inferior retrohepático o incluso suprahepático asociado a tumores renales. Con esta técnica se puede movilizar toda la vena cava inferior abdominal . Esto facilita el ordeño del tumor por debajo de las venas hepáticas principales con los dedos del cirujano, evitando la necesidad de una incisión toracoabdominal o un bypass cardiopulmonar . En casos de metástasis conocidas, la resección quirúrgica del riñón ("nefrectomía citorreductora") puede mejorar la supervivencia, así como la resección de una lesión metastásica solitaria. A veces, los riñones se embolizan antes de la cirugía para minimizar la pérdida de sangre.

La cirugía se realiza cada vez más mediante técnicas laparoscópicas . Comúnmente conocida como cirugía de ojo de cerradura, esta cirugía no tiene las grandes incisiones que se ven en una nefrectomía radical o parcial que se realiza de manera clásica, pero aún así extirpa con éxito todo o parte del riñón. La cirugía laparoscópica se asocia con estadías más cortas en el hospital y un tiempo de recuperación más rápido, pero aún existen riesgos asociados con el procedimiento quirúrgico. Éstos tienen la ventaja de ser una carga menor para el paciente y la supervivencia libre de enfermedad es comparable a la de la cirugía abierta. En el caso de lesiones exofíticas pequeñas que no afecten en gran medida los vasos principales o el sistema colector de orina, se puede realizar una nefrectomía parcial (también denominada "cirugía conservadora de nefronas"). Esto puede implicar la interrupción temporal del flujo sanguíneo al riñón mientras se extrae la masa, así como el enfriamiento renal con un aguanieve. También se puede administrar manitol para ayudar a limitar el daño renal. Por lo general, esto se realiza a través de una incisión abierta, aunque las lesiones más pequeñas se pueden realizar por laparoscopia con o sin asistencia robótica.

La crioterapia laparoscópica también se puede realizar en lesiones más pequeñas. Por lo general, se toma una biopsia en el momento del tratamiento. Se puede utilizar una ecografía intraoperatoria para ayudar a guiar la colocación de las sondas de congelación. A continuación, se realizan dos ciclos de congelación / descongelación para destruir las células tumorales. Como el tumor no se extirpa, el seguimiento es más complicado (ver más abajo) y las tasas generales de ausencia de enfermedad no son tan buenas como las obtenidas con la extirpación quirúrgica.

Cirugía para enfermedad metastásica: si hay enfermedad metastásica, el tratamiento quirúrgico puede seguir siendo una opción viable. La nefrectomía radical y parcial aún puede ocurrir y, en algunos casos, si la metástasis es pequeña, también se puede extirpar quirúrgicamente. Esto depende de la etapa de crecimiento y de la extensión de la enfermedad.

Terapias ablativas percutáneas

Las terapias de ablación percutánea utilizan la guía por imágenes de los radiólogos para tratar tumores localizados si un procedimiento quirúrgico no es una buena opción. Aunque el uso de técnicas quirúrgicas laparoscópicas para nefrectomías completas ha reducido algunos de los riesgos asociados con la cirugía, la cirugía de cualquier tipo en algunos casos aún no será factible. Por ejemplo, los ancianos, las personas que ya padecen una disfunción renal grave o las personas que tienen varias comorbilidades , no se justifica la cirugía de ningún tipo.

Se coloca una sonda a través de la piel y dentro del tumor utilizando imágenes en tiempo real tanto de la punta de la sonda como del tumor mediante tomografía computarizada , ultrasonido o incluso guía de imágenes por resonancia magnética , y luego se destruye el tumor con calor ( ablación por radiofrecuencia ) o frío. ( crioterapia ). Estas modalidades están en desventaja en comparación con la cirugía tradicional en el sentido de que no es posible la confirmación patológica de la destrucción completa del tumor. Por lo tanto, el seguimiento a largo plazo es crucial para evaluar la integridad de la ablación del tumor. Idealmente, la ablación percutánea se restringe a tumores menores de 3,5 cm y para guiar el tratamiento. Sin embargo, hay algunos casos en los que la ablación se puede utilizar en tumores más grandes.

Los dos tipos principales de técnicas de ablación que se utilizan para el carcinoma de células renales son la ablación por radiofrecuencia y la crioablación .

La ablación por radiofrecuencia utiliza una sonda de electrodo que se inserta en el tejido afectado, para enviar radiofrecuencias al tejido para generar calor a través de la fricción de las moléculas de agua. El calor destruye el tejido tumoral. La muerte celular se producirá generalmente a los pocos minutos de haber sido expuesta a temperaturas superiores a 50 ° C.

La crioablación también implica la inserción de una sonda en el área afectada, sin embargo, se usa frío para matar el tumor en lugar de calor. La sonda se enfría con fluidos químicos muy fríos. Las temperaturas de congelación hacen que las células tumorales mueran al causar deshidratación osmótica , que extrae el agua de la célula destruyendo la enzima , los orgánulos , la membrana celular y congelando el citoplasma .

Drogas dirigidas

Los cánceres a menudo crecen de manera desenfrenada porque pueden evadir el sistema inmunológico. La inmunoterapia es un método que activa el sistema inmunológico de la persona y lo usa para su propio beneficio. Se desarrolló luego de observar que en algunos casos hubo regresión espontánea. La inmunoterapia aprovecha este fenómeno y tiene como objetivo desarrollar la respuesta inmunitaria de una persona a las células cancerosas.

Otros medicamentos de terapia dirigida inhiben los factores de crecimiento que se ha demostrado que promueven el crecimiento y la diseminación de tumores. La mayoría de estos medicamentos fueron aprobados en los últimos diez años. Estos tratamientos son:

Para los pacientes con cáncer metastásico, sunitinib probablemente da como resultado una mayor progresión del cáncer que pembrolizumab, axitinib y avelumab. En comparación con pembrolizumab y axitinib, probablemente resulte en más muertes, pero puede reducir levemente los efectos no deseados graves. Cuando se compara con combinaciones de inmunoterapia (nivolumab e ipilimumab), sunitinib puede provocar una mayor progresión y efectos graves. Puede haber poca o ninguna diferencia en la progresión, la supervivencia y los efectos graves entre pazopanib y sunitib.

También se ha informado actividad de ipilimumab, pero no es un medicamento aprobado para el cáncer de riñón.

Se espera que estén disponibles más medicamentos en un futuro próximo, ya que actualmente se están llevando a cabo varios ensayos clínicos para nuevos tratamientos dirigidos, que incluyen: atezolizumab , varlilumab , durvalumab , avelumab , LAG525 , MBG453 , TRC105 y savolitinib .

Quimioterapia

La quimioterapia y la radioterapia no tienen tanto éxito en el caso del CCR. El CCR es resistente en la mayoría de los casos, pero hay una tasa de éxito de alrededor de 4 a 5%, pero a menudo es de corta duración y más tumores y crecimientos se desarrollan más tarde.

Terapia adyuvante y neoadyuvante

No se ha encontrado que la terapia adyuvante , que se refiere a la terapia administrada después de una cirugía primaria, sea beneficiosa en el cáncer de células renales. Por el contrario, la terapia neoadyuvante se administra antes del tratamiento primario o principal previsto. En algunos casos, se ha demostrado que la terapia neoadyuvante disminuye el tamaño y el estadio del CCR para luego permitir su extirpación quirúrgica. Esta es una nueva forma de tratamiento y la efectividad de este enfoque aún se está evaluando en ensayos clínicos .

Metástasis

El carcinoma metastásico de células renales (mRCC) es la diseminación del carcinoma primario de células renales desde el riñón a otros órganos. Entre el 25 y el 30% de las personas tienen esta diseminación metastásica en el momento en que se les diagnostica carcinoma de células renales. Esta alta proporción se explica por el hecho de que los signos clínicos son generalmente leves hasta que la enfermedad progresa a un estado más grave. Los sitios más comunes de metástasis son los ganglios linfáticos, los pulmones, los huesos, el hígado y el cerebro. La forma en que esta propagación afecta la estadificación de la enfermedad y, por lo tanto, el pronóstico se analiza en la sección "Diagnóstico" y "Pronóstico".

El CCRM tiene un pronóstico desfavorable en comparación con otros cánceres, aunque el tiempo medio de supervivencia ha aumentado en los últimos años debido a los avances en el tratamiento. El tiempo medio de supervivencia en 2008 para la forma metastásica de la enfermedad fue de menos de un año y en 2013 mejoró a un promedio de 22 meses. A pesar de esta mejora, la tasa de supervivencia a 5 años para el CCRm permanece por debajo del 10% y el 20-25% de los pacientes siguen sin responder a todos los tratamientos y, en estos casos, la enfermedad tiene una progresión rápida.

Los tratamientos disponibles para el CCR discutidos en la sección "Tratamiento" también son relevantes para la forma metastásica de la enfermedad. Las opciones incluyen interleucina-2, que es una terapia estándar para el carcinoma de células renales avanzado. De 2007 a 2013, se aprobaron siete nuevos tratamientos específicamente para el CCRm (sunitinib, temsirolimus, bevacizumab, sorafenib, everolimus, pazopanib y axitinib). Estos nuevos tratamientos se basan en el hecho de que los carcinomas de células renales son tumores muy vasculares, contienen una gran cantidad de vasos sanguíneos. Los medicamentos tienen como objetivo inhibir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en los tumores, por lo tanto, ralentizar el crecimiento y, en algunos casos, reducir el tamaño de los tumores. Desafortunadamente, los efectos secundarios son bastante comunes con estos tratamientos e incluyen:

• Efectos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia.
• Efectos respiratorios: tos, disnea (dificultad para respirar)
• Efectos cardiovasculares: hipertensión (presión arterial alta)
• Efectos neurológicos: hemorragia intracraneal (sangrado en el cerebro), trombosis (coágulos de sangre) en el cerebro.
• Efectos sobre la piel y las membranas mucosas: erupciones cutáneas, síndrome mano-pie , estomatitis.
• Supresión de la médula ósea: lo que resulta en una reducción de los glóbulos blancos, lo que aumenta el riesgo de infecciones, además de anemia y reducción de plaquetas.
• Efectos renales: función renal alterada
• Fatiga.

La radioterapia y la quimioterapia se utilizan con más frecuencia en la forma metastásica del CCR para atacar los tumores secundarios en los huesos, el hígado, el cerebro y otros órganos. Si bien no son curativos, estos tratamientos brindan alivio a quienes padecen síntomas asociados con la propagación de tumores.

Pronóstico

El pronóstico está influenciado por varios factores, incluido el tamaño del tumor, el grado de invasión y metástasis, el tipo histológico y el grado nuclear. La estadificación es el factor más importante en el resultado del cáncer de células renales. Las siguientes cifras se basan en pacientes diagnosticados por primera vez en 2001 y 2002 por la Base de datos nacional del cáncer:

Un estudio coreano estimó una tasa de supervivencia general a 5 años específica de la enfermedad del 85%. En conjunto, si la enfermedad se limita al riñón, sólo 20 a 30% desarrollan enfermedad metastásica después de la nefrectomía. Los subconjuntos más específicos muestran una tasa de supervivencia a cinco años de alrededor del 90-95% para los tumores de menos de 4 cm. Para tumores más grandes confinados al riñón sin invasión venosa, la supervivencia sigue siendo relativamente buena en 80 a 85%. Para los tumores que se extienden a través de la cápsula renal y fuera de las inversiones fasciales locales , la supervivencia se reduce a cerca del 60%. Factores como la salud y el estado físico generales o la gravedad de sus síntomas afectan las tasas de supervivencia. Por ejemplo, las personas más jóvenes (entre 20 y 40 años) tienen un mejor pronóstico a pesar de tener más síntomas al momento de la presentación, posiblemente debido a tasas más bajas de propagación del cáncer a los ganglios linfáticos (estadio III).

El grado histológico está relacionado con la agresividad del cáncer, y se clasifica en 4 grados, siendo 1 el de mejor pronóstico (supervivencia a 5 años superior al 89%) y el 4 de peor pronóstico (46% de supervivencia a 5 años).

A algunas personas se les detecta el cáncer de células renales antes de que presenten síntomas (por cierto) debido a la tomografía computarizada (tomografía computarizada) o la ecografía . El cáncer de células renales diagnosticado incidentalmente (sin síntomas) difiere en el pronóstico de los diagnosticados después de presentar síntomas de carcinoma de células renales o metástasis. La tasa de supervivencia a 5 años fue mayor para los tumores incidentales que para los sintomáticos: 85,3% frente a 62,5%. Las lesiones incidentales estuvieron en estadio significativamente más bajo que las que causan síntomas, ya que el 62,1% de los pacientes con carcinoma de células renales incidental se observaron con lesiones en estadio I, frente al 23% se encontraron con carcinoma de células renales sintomático.

Si ha hecho metástasis a los ganglios linfáticos, la supervivencia a 5 años es de alrededor del 5% al ​​15%. Para el carcinoma de células renales metastásico, los factores que pueden presentar un mal pronóstico incluyen una puntuación baja del estado funcional de Karnofsky (una forma estándar de medir el deterioro funcional en pacientes con cáncer), un nivel bajo de hemoglobina , un nivel alto de lactato deshidrogenasa sérica y una alto nivel corregido de calcio sérico. Para los casos no metastásicos, se puede utilizar el algoritmo de puntuación de Leibovich para predecir la progresión de la enfermedad posoperatoria.

El carcinoma de células renales es uno de los cánceres más fuertemente asociados con los síndromes paraneoplásicos , con mayor frecuencia debido a la producción de hormonas ectópicas por parte del tumor. El tratamiento de estas complicaciones del CCR generalmente se limita más allá del tratamiento del cáncer subyacente.

Epidemiología

La incidencia de la enfermedad varía según factores geográficos, demográficos y, en menor medida, hereditarios. Hay algunos factores de riesgo conocidos, sin embargo, la importancia de otros factores de riesgo potenciales sigue siendo más controvertida. La incidencia del cáncer ha ido aumentando en frecuencia en todo el mundo a una tasa de aproximadamente 2 a 3% por década hasta los últimos años en los que el número de casos nuevos se ha estabilizado.

La incidencia de CCR varía entre sexos, edades, razas y ubicación geográfica en todo el mundo. Los hombres tienen una mayor incidencia que las mujeres (aproximadamente 1,6: 1) y la gran mayoría se diagnostica después de los 65 años. Según se informa, los asiáticos tienen una incidencia significativamente menor de CCR que los blancos y, mientras que los países africanos tienen las incidencias más bajas, los afroamericanos tienen la mayor incidencia de la población en los Estados Unidos. Los países desarrollados tienen una incidencia más alta que los países en desarrollo, con las tasas más altas en América del Norte, Europa y Australia / Nueva Zelanda

Historia

Daniel Sennert hizo la primera referencia que sugiere un tumor que surge en el riñón en su texto Practicae Medicinae , publicado por primera vez en 1613.

Miril publicó el primer caso inequívoco de carcinoma renal en 1810. Describió el caso de Françoise Levelly, una mujer de 35 años, que acudió al Hospital Cívico de Brest el 6 de abril de 1809, supuestamente en las últimas etapas del embarazo.

Koenig publicó la primera clasificación de tumores renales basada en la morfología macroscópica en 1826. Koenig dividió los tumores en formas escirras, esteatomatosas, fungoides y medulares.

Controversia del hipernefroma

Siguiendo la clasificación del tumor, los investigadores intentaron identificar el tejido de origen del carcinoma renal.

La patogenia de los tumores epiteliales renales se debatió durante décadas. El debate fue iniciado por Paul Grawitz cuando en 1883 publicó sus observaciones sobre la morfología de los tumores renales pequeños y amarillos . Grawitz concluyó que solo los tumores alveolares eran de origen suprarrenal , mientras que los tumores papilares se derivaban del tejido renal .

En 1893, Paul Sudeck desafió la teoría postulada por Grawitz al publicar descripciones de tumores renales en las que identificó características atípicas dentro de los túbulos renales y observó una gradación de estas características atípicas entre los túbulos y el tumor maligno vecino . En 1894, Otto Lubarsch , quien apoyó la teoría postulada por Grawitz, acuñó el término tumor hipernefroide , que fue modificado a hipernefroma por Felix Victor Birch-Hirschfeld para describir estos tumores.

Oskar Stoerk en 1908 hizo una crítica enérgica de Grawitz, quien consideró que el origen suprarrenal de los tumores renales no estaba probado. A pesar de los convincentes argumentos en contra de la teoría postulada por Grawitz, el término hipernefroma, con su connotación suprarrenal asociada, persistió en la literatura.

Foot y Humphreys y Foote et al. introdujo el término carcinoma de células renales para enfatizar el origen tubular renal de estos tumores . Fetter modificó ligeramente su designación al término ahora ampliamente aceptado de carcinoma de células renales .

Oberling et al. en 1959 que estudió la ultraestructura de las células claras de ocho carcinomas renales . Descubrieron que el citoplasma de las células tumorales contenía numerosas mitocondrias y depósitos de glucógeno y grasa. Identificaron membranas citoplasmáticas insertadas perpendicularmente a la membrana basal con células ocasionales que contienen microvellosidades a lo largo de los bordes libres. Concluyeron que estas características indicaban que los tumores surgían de las células epiteliales del túbulo contorneado renal , resolviendo así finalmente uno de los temas más debatidos en la patología tumoral .

Ver también

• Síndrome de Stauffer
• Hipótesis de Knudson
• Interleucina-2
• Cancer de RIÑON
• Rapamicina
• Vinblastina
• Disuria
• Interferón

Referencias

enlaces externos