Condición preexistente - Pre-existing condition

En el contexto de la atención médica en los Estados Unidos , una afección preexistente es una afección médica que comenzó antes de que entrara en vigencia el seguro médico de una persona . Antes de 2014, algunas pólizas de seguro no cubrirían gastos debido a condiciones preexistentes. Estas exclusiones de la industria de seguros estaban destinadas a hacer frente a la selección adversa de los clientes potenciales. Tales exclusiones han sido prohibidas desde el 1 de enero de 2014 por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio .

Según la Kaiser Family Foundation , más de una cuarta parte de los adultos menores de 65 años (aproximadamente 52 millones de personas) tenían afecciones preexistentes en 2016.

Definiciones

El Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh define una condición preexistente como una "condición médica que ocurrió antes de que entrara en vigencia un programa de beneficios para la salud". J. James Rohack, presidente de la Asociación Médica Estadounidense , declaró en una entrevista de Fox News Sunday que las exclusiones, basadas en estas condiciones, funcionan como una forma de " racionamiento " de la atención médica.

Las condiciones se pueden dividir en dos categorías más, según Lisa Smith de Investopedia :

La mayoría de las compañías de seguros utilizan una de dos definiciones para identificar tales afecciones. Según la definición de "estándar objetivo", una afección preexistente es cualquier afección por la cual el paciente ya ha recibido asesoramiento o tratamiento médico antes de inscribirse en un nuevo plan de seguro médico. Según la definición más amplia de "persona prudente", una afección preexistente es todo aquello para el que estaban presentes los síntomas y una persona prudente habría buscado tratamiento.

La definición que se puede utilizar a veces estaba regulada por las leyes estatales. Algunos estados requerían que las compañías de seguros usaran el estándar objetivo, mientras que otros requerían el estándar de persona prudente. Diez estados no especificaron ninguna de las dos definiciones, 21 exigieron el estándar de "persona prudente" y 18 exigieron el estándar de "objetivo".

Según la Kaiser Family Foundation, más de una cuarta parte de los adultos menores de 65 años (aproximadamente 52 millones de personas) tenían afecciones preexistentes en 2016.

Regulación federal actual de EE. UU.

Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Pub. L. 111-148) promulgada el 23 de marzo de 2010
  • Reforma inmediata: vigente a partir del 21 de junio de 2010 (90 días después de su promulgación)
    • Grupo nacional de alto riesgo para personas con una afección preexistente que no han estado aseguradas durante los 6 meses anteriores
      • La prima se fijará a una tasa estándar para una población estándar
      • La prima para las personas mayores se permite hasta 4 veces la prima para las personas más jóvenes
      • Se permite que la prima para los consumidores de tabaco sea hasta 1,5 veces la prima para los no fumadores
  • Reforma inmediata: vigente a partir del 23 de septiembre de 2010 (6 meses después de su promulgación)
    • Planes de seguro de salud grupales y planes de seguro de salud individuales nuevos (sin derechos adquiridos )
      • Exclusiones por condiciones preexistentes prohibidas para niños menores de 19 años
  • Reforma retrasada por 4 años: efectiva a partir del 1 de enero de 2014
    • Planes de seguro médico individuales y grupales
      • Exclusiones por condiciones preexistentes prohibidas en todos los planes de seguro médico
      • Prohibir tratar los actos de violencia doméstica como una condición preexistente.
      • Período de espera para la inscripción en nuevos planes de seguro médico limitado a 90 días
    • Los planes de seguro médico existentes protegidos por derechos adquiridos deben prohibir las exclusiones por afecciones preexistentes antes del 1 de enero de 2014

Antiguo reglamento

La regulación de las exclusiones de condiciones preexistentes en planes de seguro médico individuales (no grupales) y de grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) en los Estados Unidos se dejó a los estados individuales de EE. UU. Como resultado de la Ley McCarran-Ferguson de 1945, que delegó los seguros. regulación a los estados y la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA) que eximió a los planes de seguro médico para grupos grandes autoasegurados de la regulación estatal. Después de que, a principios de la década de 1990, la mayoría de los estados habían implementado algunos límites a las exclusiones de afecciones preexistentes por parte de planes de seguro médico para grupos pequeños (de 2 a 50 empleados), la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico ( Kassebaum - Ley Kennedy ) de 1996 (HIPAA) extendió algunos límites mínimos en las exclusiones por afecciones preexistentes para todos los planes de seguro médico grupal, incluidos los planes de seguro médico colectivo grande autoasegurados que cubren a la mitad de aquellos con seguro médico proporcionado por el empleador pero que están exentos de la regulación estatal de seguros.

Planes de seguro médico individuales (no grupales)
Planes de seguro médico para grupos pequeños (de 2 a 50 empleados)
Planes de seguro médico para grupos grandes (autoasegurados)
  • Período máximo de exclusión de condiciones preexistentes
    • 12 meses: 50 estados + DC
  • Periodo de retrospectiva máximo para condiciones preexistentes
    • 6 meses: 50 estados + DC

Se prohibieron las exclusiones por afecciones preexistentes para las personas elegibles para HIPAA (aquellas con 18 meses de cobertura continua ininterrumpida durante no más de 63 días y que provienen de un plan de seguro médico grupal).

Los planes de seguro médico individuales (no grupales) podrían excluir la cobertura de maternidad para una condición preexistente de embarazo.

La Ley de Discriminación por Embarazo de 1978 prohibió a los planes de seguro de salud grupales patrocinados por empleadores con 15 o más empleados excluir la cobertura de maternidad para una condición preexistente de embarazo; esta prohibición se extendió a todos los planes de seguro médico grupal por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA).

Práctica y efecto

Los defensores de las reglas de condiciones preexistentes argumentan que niegan cruelmente a las personas que necesitan tratamiento. La portavoz de State Farm , KC Eynatten, ha dicho: "Nos dimos cuenta de que nuestra posición se basaba en sentimientos viscerales, no en cifras concretas ... nos dimos cuenta de que éramos parte de la razón por la que una mujer y sus hijos podrían no dejar a un abusador. Perdería su seguro. Y no queríamos formar parte de eso ". Jerry Flanagan, director de políticas de atención médica de Consumer Watchdog , ha declarado que "las compañías de seguros quieren primas sin ningún riesgo" y hacen todo lo posible "para llegar a obtener ganancias". InsureMe, un sitio web de proveedores de cotizaciones de seguros, ha argumentado que aunque el seguro médico es básicamente para proteger a las personas de costos muy altos de atención médica, el sistema de seguro médico comercial no está jugando limpio y siempre está tratando de evitar riesgos para aumentar sus ganancias. .

Algunas prácticas de algunas compañías de seguros de salud , como determinar que la violencia doméstica es una condición preexistente excluible, han sido calificadas de abusos por Maria Tchijov, coordinadora de nuevos medios de la Unión Internacional de Empleados de Servicios , y por un informe de la Oficina de Política de Salud Rural .

La razón detrás de las cláusulas de condiciones preexistentes, según quienes defienden las pólizas, es que reducen el costo de la cobertura de seguro médico para quienes aún la reciben, lo que brinda a más personas la oportunidad de pagar un seguro en primer lugar. El San Francisco Chronicle ha informado que "[c] osts para aquellos con cobertura podrían aumentar porque las personas con mala salud que habían sido excluidas del grupo de seguros ahora estarían incluidas ... obtendrían atención médica a la que no podrían acceder antes de." El senador Mike Enzi , un republicano de Wyoming , votó para permitir que las compañías de seguros consideren la violencia doméstica como una condición preexistente y apoyó su voto diciendo que cubrir a esas personas podría aumentar las primas de seguro hasta el punto en que impediría que otros la compren. . Ha comentado que "si no tiene seguro, no importa qué servicios exija el estado".

Según el grupo de defensa con sede en California Consumer Watchdog , otras situaciones posibles que caen bajo cláusulas de condiciones preexistentes son condiciones crónicas como acné , hemorroides , uña hongo , alergias , amigdalitis , y juanetes , ocupaciones peligrosas como agente de policía , persona truco , prueba piloto , trabajador de circo y bombero , y embarazo y / o intención de adoptar .

Comentario de legisladores

Según un blog de opinión libertaria de Reason.com de Peter Suderman, el ' Compromiso con Estados Unidos ' emitido por el Partido Republicano en septiembre de 2010 decía: "La atención médica debe ser accesible para todos, independientemente de las condiciones preexistentes o enfermedades pasadas ... . Haremos que sea ilegal que una compañía de seguros niegue cobertura a alguien con cobertura previa sobre la base de una condición preexistente ". En un discurso del 3 de marzo de 2010, el presidente Barack Obama dijo que la negación de la cobertura a las personas con afecciones preexistentes es un problema grave que solo empeoraría sin reformas importantes. En una visita de septiembre de 2010 con residentes de Falls Church, Virginia , Obama se refirió a una mujer con una afección ocular y una mujer con linfoma no Hodgkin como ejemplos personales en la audiencia de quienes se benefician de los cambios en las reglas de afecciones preexistentes.

Opinión pública

Una encuesta de la revista Time Magazine -Abt SRBI a fines de julio de 2009 encontró que una gran mayoría de estadounidenses (80%) favorecía el requisito de que las compañías de seguros aseguren a las personas incluso si padecen afecciones preexistentes.

En septiembre de 2009, el informe mensual Kaiser Health Tracking Poll decía:

El apoyo más unánime y bipartidista del público se reserva para una propuesta para que el gobierno federal exija que las compañías de seguros de salud cubran a cualquier persona que solicite, incluso si tiene una condición preexistente. En general, ocho de cada diez respaldan la propuesta, incluido el 67 por ciento de los republicanos, el 80 por ciento de los políticos independientes y el 88 por ciento de los demócratas.

Ver también

Referencias

Otras lecturas

https://www.cnbc.com/2020/09/24/trump-to-sign-executive-orders-on-preexisting-conditions-surprise-medical-billing.html