Amnesia postraumática - Post-traumatic amnesia
| Amnesia postraumática | |
|---|---|
| Especialidad | Psiquiatría, neurología, neuropsicología |
La amnesia postraumática ( PTA ) es un estado de confusión que ocurre inmediatamente después de una lesión cerebral traumática (TBI) en el que la persona lesionada está desorientada y no puede recordar los eventos que ocurren después de la lesión . Es posible que la persona no pueda decir su nombre, dónde se encuentra y qué hora es. Cuando vuelve la memoria continua, se considera que la PTA se ha resuelto. Mientras dure la PTA, no se pueden almacenar nuevos eventos en la memoria. Se informa que alrededor de un tercio de los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve tienen "islas de memoria", en las que el paciente sólo puede recordar algunos eventos. Durante la PTA, la conciencia del paciente está "nublada". Debido a que la PTA implica confusión además de la pérdida de memoria típica de la amnesia, se ha propuesto como alternativa el término "estado de confusión postraumático" .
Hay dos tipos de amnesia : amnesia retrógrada (pérdida de recuerdos que se formaron poco antes de la lesión) y amnesia anterógrada (problemas para crear nuevos recuerdos después de la lesión). PTA puede referirse solo a formas anterógradas, o tanto a formas retrógradas como anterógradas.
Un ejemplo común en la conmoción cerebral deportiva es el mariscal de campo que pudo realizar las complicadas tareas mentales de liderar un equipo de fútbol después de una conmoción cerebral, pero no recuerda al día siguiente la parte del juego que tuvo lugar después de la lesión. Los que padecen amnesia retrógrada pueden recuperar parcialmente la memoria más adelante, pero los recuerdos no se recuperan con la amnesia anterógrada porque no se codificaron correctamente.
El término "amnesia postraumática" se utilizó por primera vez en 1940 en un artículo de Symonds para referirse al período entre la lesión y el retorno de la memoria completa y continua, incluido cualquier momento durante el cual el paciente estuvo inconsciente.
Síntomas
El síntoma más destacado de la amnesia postraumática (PTA) es la pérdida de la memoria del tiempo presente. Como resultado, los pacientes a menudo desconocen su condición y pueden comportarse como si estuvieran llevando a cabo su vida normal. Esto puede causar complicaciones si los pacientes están hospitalizados y puede provocar agitación, angustia y ansiedad . Muchos pacientes informan que se sienten "prisioneros" y se les impide continuar con su vida diaria. Otros síntomas incluyen agitación, confusión , desorientación e inquietud.
Los pacientes también suelen presentar alteraciones del comportamiento. Los pacientes pueden gritar, maldecir y comportarse de forma desinhibida. Se han dado casos en los que pacientes que no reconocen a nadie preguntarán por familiares o conocidos que no han visto en años. Algunos pacientes exhiben un comportamiento infantil. Otros pacientes muestran un comportamiento inusualmente tranquilo, amistoso y amoroso. Aunque este comportamiento puede parecer menos amenazante debido a su falta de agresividad, puede ser igualmente preocupante.
Los pacientes de PTA a menudo desconocen su entorno y harán preguntas repetidamente. Los pacientes también pueden tener una tendencia a alejarse, lo que puede ser una preocupación importante en aquellos que han sufrido lesiones adicionales en el momento del trauma, como extremidades lesionadas, ya que puede conducir al empeoramiento de estas lesiones secundarias.
Atención
La atención es un recurso cognitivo que contribuye a muchas funciones mentales. La capacidad de atraer la atención requiere un cierto nivel de conciencia, excitación y concentración, todos los mecanismos que generalmente se ven afectados por una lesión cerebral traumática. La participación de la atención en una gama tan amplia de procesos cognitivos ha llevado a la sugerencia de que el déficit de atención puede actuar como un factor subyacente en la gama de déficits cognitivos observados en pacientes que experimentan amnesia postraumática (PTA).
La atención se ha considerado un factor importante en el funcionamiento saludable de la codificación, la comprensión verbal y el nuevo aprendizaje. Los procesos de atención automática (como contar hacia adelante) se recuperan antes que las habilidades de memoria simples (como una prueba de reconocimiento de material verbal) en personas con lesión cerebral leve a moderada. Esto implica que la recuperación de la capacidad de atención precede a la progresión de la recuperación de la memoria después de una lesión, lo que ayuda a allanar el camino para recuperar la capacidad para un nuevo aprendizaje. En términos de lesiones cerebrales más graves, este desempeño de la tarea de atención automática se recupera antes de que la desorientación se resuelva por completo.
Una de las debilidades del método más utilizado para evaluar la PTA, la Prueba de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT), es que no incluye ninguna evaluación de la atención, lo que podría ayudar a dar una mejor indicación del potencial de recuperación. Al omitir la atención, la prueba omite algunos aspectos cruciales de las capacidades cognitivas de una persona.
Además, evaluar la atención durante el período de PTA puede ayudar a determinar si el paciente todavía se encuentra en un estado de PTA o si padece una forma más permanente de déficit de memoria. En pacientes con TCE leve, el daño consiste principalmente en una lesión axonal difusa (daño generalizado de la sustancia blanca) sin ningún daño focal (daño en áreas específicas). A veces, también se observó una lesión del tronco encefálico . En estos casos, es probable que exista la presencia de un déficit atencional sin un verdadero estado amnésico. En individuos con daño cerebral más grave, el daño a los lóbulos temporales y los lóbulos frontales sirve como una buena indicación de que se producirá amnesia. Los pacientes que padecían formas más crónicas de deterioro de la memoria mostraron un rendimiento deficiente cuando se les evaluó con escalas PTA, lo que dificultaba mucho la diferenciación entre los dos tipos de deterioro de la memoria. Los pacientes con PTA exhiben un tiempo de reacción simple deficiente , una velocidad de procesamiento de la información reducida y una fluidez verbal reducida, todos los cuales son déficits de atención que podrían usarse para distinguir a estos pacientes de aquellos que padecen problemas de memoria más graves y permanentes.
Habilidades de comunicación
Los efectos de la PTA en las habilidades de comunicación se estudiaron utilizando el Perfil de comunicación funcional de Edimburgo revisado (REFCP), que mide tanto los elementos lingüísticos (relacionados con el habla) como los elementos pragmáticos (relacionados con el lenguaje corporal y otras habilidades de comunicación no verbal). La PTA tiene efectos sobre la memoria, la percepción y la atención, todos importantes para la comunicación. Los pacientes mostraron deficiencias leves en las habilidades de comunicación verbal y deficiencias moderadas a graves en las habilidades de comunicación no verbal, como mantener el contacto visual, iniciar saludos y responder de manera apropiada. Además, se encontró una correlación negativa entre la duración del episodio de PTA de un paciente y su puntuación REFCP; cuanto más largo es el episodio de PTA, más severo es el déficit de habilidades pragmáticas no lingüísticas. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra de este estudio (solo 10 hombres) significa que los resultados deben interpretarse con cautela, ya que es posible que no se generalicen a muestras más grandes o a la población en general.
Fisiopatología
Actualmente, los mecanismos fisiopatológicos que producen la amnesia postraumática no se conocen por completo. La estrategia de investigación más común para aclarar estos mecanismos es el examen de las capacidades funcionales deterioradas de las personas con amnesia postraumática (PTA) después de una lesión cerebral traumática.
Mecanismos neurológicos
La investigación sobre el efecto del trauma emocional en la retención de la memoria y los síntomas amnésicos ha demostrado que la exposición a niveles prolongados de estrés extremo tiene un efecto directo sobre el hipocampo . Los niveles elevados de estrés pueden conducir a un aumento en la producción de encefalinas y corticosteroides , que pueden producir una actividad neuronal anormal e interrumpir la potenciación a largo plazo (un mecanismo neuronal asociado con el aprendizaje) en el hipocampo. Las personas que han sido sometidas a repetidos abusos sexuales durante la infancia o que han experimentado combates muestran un deterioro significativo y atrofia de la región hipocampal del cerebro. La amígdala , un área del cerebro involucrada en la regulación emocional, puede participar en la producción de recuerdos de algunos aspectos del trauma. Aunque el rastro de un recuerdo del trauma puede perderse del hipocampo, puede permanecer parcialmente codificado en la forma de un recuerdo emocional en la amígdala, donde puede recordarse posteriormente en forma de un flashback o un recuerdo parcialmente recuperado .
Diásquisis
La diásquisis se refiere a la disfunción repentina de partes del cerebro debido a lesiones en neuronas distantes pero conectadas . Se implica que la diásquisis juega un papel importante en la PTA, más particularmente en las alteraciones de la memoria declarativa observadas en pacientes que experimentan un episodio de PTA. Se pensó que la pérdida de función observada después de lesiones cerebrales traumáticas, así como la pérdida de conciencia resultante, estaba mediada por el "choque neural" asociado con la diasquisis.
Originalmente se creía que la diásquisis era el resultado de la alteración del tejido neural, pero la evidencia más reciente implica un aumento en los niveles de actividad de la colina acetiltransferasa , la enzima responsable de la producción de acetilcolina , como una de las principales causas. Con base en estos hallazgos, la diasquisis podría mejorarse mediante el uso de medicamentos que reducirían la actividad colinérgica (acetilcolina) y reducirían los niveles de acetilcolina en el cerebro. Esta idea está respaldada por el hecho de que hay un aumento en las concentraciones de acetilcolina en el cerebro después de una lesión en la cabeza. Los estudios en animales han demostrado que las conmociones cerebrales en ratas provocan cambios en el sistema colinérgico del sistema nervioso central . Este aumento en los niveles de acetilcolina también se ha relacionado con la supresión del comportamiento y la pérdida del conocimiento, ambos síntomas de la PTA. En la recuperación a largo plazo, los niveles de acetilcolina asociados con la diasquisis pueden seguir desempeñando un papel en el mantenimiento de los déficits de memoria.
Estudios de imágenes cerebrales
Las técnicas de imágenes cerebrales son útiles para examinar los cambios en el cerebro que se producen como resultado de un daño. Metting et al. (2001) utilizaron tomografías computarizadas para examinar el daño patofiológico en pacientes que actualmente experimentan un episodio de PTA, pacientes con PTA resuelta y un grupo de control que no había experimentado PTA. El flujo sanguíneo al lóbulo occipital , el núcleo caudado y la sustancia gris del lóbulo frontal se redujo significativamente en los pacientes que fueron escaneados durante el episodio de PTA. No se observaron diferencias entre los pacientes con ATP resuelta y el grupo de control. Este hallazgo alentador apunta al pronóstico positivo a largo plazo de la PTA; la mayoría de los pacientes regresan a niveles normales de funcionamiento. Los lóbulos frontales se asocian con la recuperación de la memoria explícita y, a menudo, se encuentran déficits en las tareas de memoria explícita en pacientes que experimentan PTA.
Los déficits de la memoria de trabajo son un síntoma común en pacientes con PTA. La duración de un episodio de PTA se correlacionó con la reducción del flujo sanguíneo al hemisferio derecho , un hallazgo que fue consistente con los estudios de resonancia magnética funcional que vinculan la memoria de trabajo con la actividad frontal derecha. La corteza prefrontal , que desempeña un papel importante en la recuperación de la memoria explícita, también se encontró que había disminuido la activación neuronal en pacientes explorados durante el episodio de PTA. Los investigadores notaron que el daño estaba relacionado con la vascularización y la funcionalidad neural, pero no con la lesión estructural, lo que sugiere que la resolución de la PTA depende de los cambios funcionales.
La memoria y el nuevo aprendizaje involucran la corteza cerebral , las proyecciones subcorticales, el hipocampo , el diencéfalo y el tálamo , áreas que a menudo sufren daños como resultado de una lesión cerebral traumática. Las lesiones del lóbulo frontal también pueden desempeñar un papel en la PTA, ya que el daño a estas áreas se asocia con cambios en el comportamiento, que incluyen irritabilidad, agresividad, desinhibición y pérdida de juicio. El daño en esta área puede explicar el comportamiento inusual que a menudo se exhibe en los pacientes con PTA.
Olvido acelerado
Los investigadores también han descubierto que las personas que experimentan PTA muestran un olvido acelerado. Esto contrasta con el olvido normal observado por pacientes con amnesia normal relacionada con daño cerebral. Los lóbulos temporales son a menudo los más vulnerables a los efectos difusos (ampliamente distribuidos) y focales (más específicamente localizados) del TBI y es posible que las lesiones del lóbulo temporal puedan explicar el olvido acelerado observado en pacientes con PTA. Estas predicciones fueron apoyadas por el hallazgo de que la mayoría de los pacientes que mostraron un olvido rápido también tenían lesiones en el lóbulo temporal. El daño bilateral a los lóbulos temporales también causa amnesia anterógrada severa, por lo que es probable que las lesiones en esta área estén involucradas en la PTA. Los pacientes presentan un gradiente temporal con pérdida de memoria, lo que significa que los recuerdos más antiguos se conservan a expensas de los nuevos. El daño del lóbulo temporal se ha relacionado con un gradiente temporal de este tipo, porque los recuerdos más antiguos son menos dependientes del hipocampo y, por lo tanto, están menos influenciados por su daño.
Existe un vínculo significativo entre las personas que actualmente padecen PTA y su desempeño en la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS). Se compararon las puntuaciones de las personas que actualmente experimentan un episodio de PTA con las de las personas que previamente habían sufrido una lesión cerebral traumática que resultó en PTA. Aquellos que aún sufren de PTA se desempeñaron significativamente peor tanto en el desempeño como en las subescalas verbales del WAIS. Además, las personas en las primeras etapas de la PTA tienen un deterioro sustancial de la función de la memoria anterógrada. Por ejemplo, en el informe de caso de un paciente denominado "JL", Demery et al. señaló que sus problemas de memoria eran tan graves después de su lesión que había olvidado que había asistido a un partido de las Grandes Ligas menos de 30 minutos después de regresar al centro donde estaba siendo tratado.
La mayoría de los estudios neuropsicológicos disponibles han sugerido que los lóbulos temporales mediales son el sistema más importante en la fisiopatología de la PTA. Sin embargo, se han realizado pocas investigaciones sobre este tema y, a medida que se realicen nuevas investigaciones, debería surgir más información sobre la funcionalidad en estas áreas en los pacientes con PTA. Un estudio de resonancia magnética mostró que una duración prolongada de PTA se correlacionó con daño en las áreas hemisférica y central, independientemente de si la duración del coma fue relativamente corta. En pacientes que tenían una duración de coma más prolongada, se observaron lesiones más profundas en el área central sin daño extenso en el área hemisférica.
Diagnóstico
Medida de la gravedad de la lesión cerebral traumática
|
||||||||||||||||
|
Se ha propuesto que la PTA es la mejor medida de la gravedad del traumatismo craneoencefálico, pero puede que no sea un indicador fiable del resultado. Sin embargo, la duración de la PTA puede estar relacionada con la probabilidad de que ocurran problemas psiquiátricos y de comportamiento como consecuencia de una LCT.
Los sistemas de clasificación para determinar la gravedad de la LCT pueden usar la duración de la PTA sola o con otros factores como la puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) y la duración de la pérdida de conciencia (LOC) para dividir la LCT en categorías de leve, moderada y grave. En las tablas de la derecha se muestra un sistema común que usa los tres factores y otro que usa PTA solo. La duración de la PTA generalmente se correlaciona bien con la GCS y generalmente dura aproximadamente cuatro veces más que la inconsciencia.
La PTA se considera un sello distintivo de la conmoción cerebral y se utiliza como una medida para predecir su gravedad, por ejemplo, en las escalas de calificación de la conmoción cerebral . Puede ser más confiable para determinar la gravedad de la conmoción cerebral que la GCS porque esta última puede no ser lo suficientemente sensible; Los que sufren de conmociones cerebrales a menudo recuperan rápidamente una puntuación de 15 en la GCS.
Los períodos más prolongados de amnesia o pérdida del conocimiento inmediatamente después de la lesión pueden indicar tiempos de recuperación más prolongados de los síntomas residuales de la conmoción cerebral. El aumento de la duración de la PTA se asocia con un mayor riesgo de complicaciones de TBI , como la epilepsia postraumática .
Evaluación
La duración de la PTA puede ser difícil de medir con precisión; puede sobreestimarse (por ejemplo, si el paciente está dormido o bajo la influencia de drogas o alcohol durante parte del tiempo) o subestimarse (por ejemplo, si algunos recuerdos regresan antes de que se recupere la memoria continua). La Prueba de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT) existe para determinar qué tan orientado está un paciente y cuánto material es capaz de recordar. La GOAT es la escala estandarizada más utilizada para la evaluación prospectiva de la PTA en los Estados Unidos y Canadá. La prueba se compone de 10 ítems que evalúan la orientación y el recuerdo de los hechos antes y después de la lesión. Puede utilizarse para evaluar la duración de la PTA; Se ha descubierto que esta evaluación GOAT en particular predice fuertemente el resultado funcional medido por la Escala de Resultados de Glasgow , el retorno a la productividad, la función psicosocial y la angustia.
Una alternativa a la GOAT es la escala de amnesia postraumática de Westmead (WPTAS), que examina no solo la orientación a la persona, el lugar y el tiempo, sino también de manera crucial la capacidad de recordar constantemente información nueva de un día para otro. Consta de doce preguntas (siete preguntas de orientación y cinco elementos de memoria) y se administra una vez al día, todos y cada uno de los días, hasta que el paciente obtiene una puntuación perfecta de 12/12 en tres días consecutivos . Es adecuado para pacientes con lesión cerebral traumática de moderada a grave. La WPTAS es la escala de amnesia postraumática más común utilizada en Australia y Nueva Zelanda. Se ha desarrollado una versión abreviada para evaluar a los pacientes con lesión cerebral traumática leve, la Escala abreviada de Westmead PTA (AWPTAS).
Pruebas
Antes del desarrollo de las pruebas actuales para la evaluación de la amnesia postraumática (PTA), se utilizó un método retrospectivo para determinar el estado del paciente, que consistía en una o más entrevistas con el paciente después de que se considerara que el episodio de PTA había terminado. Sin embargo, el método retrospectivo no tiene en cuenta la aparente lucidez de los pacientes que todavía experimentan una desorientación sustancial, o el hallazgo de que la recuperación de la amnesia postraumática se caracteriza a menudo por la presencia de "islas de memoria" (períodos cortos de claridad ). No tener en cuenta estos hechos puede haber sesgado los métodos retrospectivos hacia subestimar la duración y la gravedad de un episodio de PTA. Además, el método retrospectivo se basa en la memoria retrospectiva , la memoria de eventos pasados, que no es muy confiable en individuos sanos, y menos aún en pacientes que han sufrido recientemente una lesión cerebral traumática (TCE). Los pacientes también pueden sesgar inconsciente o conscientemente sus respuestas porque quieren parecer más sanos o más enfermos de lo que realmente estaban, o debido a una percepción deficiente. El método retrospectivo también es defectuoso porque no existe un procedimiento de medición estándar. Aunque el método retrospectivo puede proporcionar datos subjetivos útiles, no es una herramienta útil para la medición o categorización.
CABRA
La Prueba de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT) es la prueba más utilizada para evaluar la PTA en los Estados Unidos y Canadá. La prueba consta de 10 ítems que involucran el recuerdo de eventos que ocurrieron justo antes y después de la lesión, así como preguntas sobre desorientación . Las puntuaciones de 75 o más en esta escala (de una puntuación total posible de 100) corresponden a la terminación del episodio de PTA. La CABRA típicamente clasifica la orientación en tres categorías: orientación a la persona, orientación al lugar y orientación al tiempo. La idea detrás de estas preguntas es que cada una de estas clasificaciones impone una gran demanda en la memoria y la capacidad de aprendizaje del paciente.
WPTAS y AWPTAS
La escala de amnesia postraumática de Westmead (WPTAS) se usa comúnmente en Australia y Nueva Zelanda. Cuestiona doce preguntas que examinan la orientación a la persona, el lugar y el tiempo, además de la capacidad de recordar constantemente nueva información de un día para otro. La escala se administra una vez al día, hasta que el paciente obtenga una puntuación de 12/12 en tres días consecutivos. El WPTAS es adecuado para pacientes con lesión cerebral traumática de moderada a grave. Una versión abreviada de la WPTAS, la Escala abreviada de Westmead PTA (AWPTAS) evalúa a los pacientes con lesión cerebral traumática leve.
Inconvenientes
Aunque la GOAT ha demostrado ser útil en cuidados agudos, investigaciones recientes han llamado la atención sobre algunos de sus inconvenientes. La evaluación de GOAT de la orientación puede poner demasiado énfasis en la memoria como el mecanismo principal detrás de la orientación. La variedad de síntomas cognitivos y conductuales asociados con la PTA parece indicar que la desorientación del paciente es más que un simple déficit de memoria. En consecuencia, puede resultar beneficioso incorporar pruebas de otras funciones cognitivas, como la atención, que se relacionan tanto con la memoria como con la orientación.
Otro estudio reciente comparó el éxito del GOAT y el Orientation Log (O-Log) en la predicción de los resultados de la rehabilitación, y encontró que, mientras que O-Log y GOAT funcionan de manera similar como medidas de gravedad y duración de PTA, O-Log proporciona una imagen más precisa de la rehabilitación.
Si bien la GOAT es una herramienta útil, estos resultados sugieren que el uso de métodos alternativos para evaluar la PTA puede aumentar la cantidad de información disponible para los médicos y puede ayudar a predecir el éxito de la rehabilitación. El panel internacional de expertos cognitivos (INCOG) ha recomendado el uso de una escala de PTA validada como la GOAT o WPTAS para evaluar la duración de la PTA en pacientes con lesión cerebral traumática de moderada a grave a diario.
Gravedad
La gravedad de la amnesia postraumática (PTA) está directamente relacionada con su duración, aunque una duración más prolongada no indica necesariamente síntomas más graves. La duración de la PTA en pacientes con lesión cerebral es un predictor útil de los efectos esperados a largo plazo de la lesión, junto con la duración de la pérdida de conciencia (LOC) y las puntuaciones en la Escala de coma de Glasgow (GCS), que mide grados de conciencia, con puntuaciones más altas que indican niveles más altos de funcionamiento. Una puntuación de tres indica una total inconsciencia y una puntuación de 15 indica un funcionamiento normal.
| Puntuación GCS | duración de la PTA | duración de LOC | |
|---|---|---|---|
| Templado | 13-15 | <1 hora |
<30 minutos |
| Moderar | 9-12 | 30 minutos - 24 horas |
1-2
24 |
| Grave | 3-8 | > 1 día | > 24 horas |
En pacientes que experimentan PTA por la duración de:
Hasta una hora: la lesión es muy leve y se espera una recuperación completa. El paciente puede experimentar algunos síntomas leves posteriores a la conmoción cerebral (por ejemplo, dolores de cabeza, mareos).
1 a 24 horas: la lesión es de gravedad moderada y se espera una recuperación completa. El paciente puede experimentar algunos síntomas leves posteriores a una conmoción cerebral (por ejemplo, dolores de cabeza, mareos).
1 a 7 días: la lesión es grave y la recuperación puede llevar de semanas a meses. El paciente puede volver al trabajo, pero puede ser menos capaz que antes de la lesión.
1 a 2 semanas: la lesión es muy grave y es probable que la recuperación tarde varios meses. Es probable que el paciente experimente efectos cognitivos duraderos, como una disminución de la inteligencia verbal y no verbal, así como una disminución del rendimiento en las pruebas visuales. Sin embargo, los pacientes deberían poder regresar al trabajo.
2 a 12 semanas: la lesión es muy grave y es probable que la recuperación tarde un año o más. Es probable que el paciente presente deficiencias permanentes en la memoria y la función cognitiva, y es poco probable que pueda volver al trabajo.
Más de 12 semanas: la lesión es muy grave y está acompañada de discapacidades importantes que requerirán rehabilitación y tratamiento a largo plazo . Es poco probable que el paciente pueda volver a trabajar.
Nota: el regreso al trabajo está destinado a indicar un regreso a un nivel razonable de funcionalidad, tanto en el ámbito profesional como en el personal.
El pronóstico a largo plazo de la PTA es generalmente positivo. Muchos pacientes recuperan gran parte de la función cognitiva, aunque es posible que no vuelvan a su estado anterior a la lesión.
Tratamiento
Vasopresina
Investigación animal
La investigación preliminar apuntó a la vasopresina como un tratamiento potencial para mejorar la memoria de los pacientes que viven con amnesia postraumática (PTA). La lisina vasopresina, una forma modificada de la molécula de vasopresina, tuvo efectos positivos sobre la memoria cuando se administró por inyección a pacientes con amnesia resultante de una lesión cerebral traumática y síndrome de Korsakoff . Los estudios posteriores en animales con ratas encontraron resultados similares, particularmente en las tareas de aprendizaje de aversión y evitación. Las ratas que carecen de vasopresina adecuada, ya sea debido a un defecto genético o por hipofisectomía (extirpación quirúrgica de la glándula pituitaria), mostraron mejoras significativas en las funciones de memoria y aprendizaje cuando se administró vasopresina exógena . Particularmente alentador fue el hallazgo de que un período de tratamiento corto produjo mejoras duraderas, tanto en humanos como en ratas. Sin embargo, los modelos animales de PTA son muy limitados, ya que la dimensión de la autoconciencia y la orientación es casi imposible de modelar adecuadamente. La PTA en animales, especialmente ratas, a menudo se observa después de un trauma (comúnmente después de una cirugía), pero a menudo solo se mide en términos de problemas de aprendizaje o comportamiento inusual.
Estudios humanos
Un estudio posterior en humanos no encontró efectos de la vasopresina en la memoria. Los resultados no significativos se atribuyeron a las muchas fallas potenciales del estudio, en particular a su pequeño tamaño de muestra, la incapacidad de la vasopresina para penetrar la barrera hematoencefálica cuando se administra en forma de aerosol nasal, la dosificación inadecuada y las diferencias en la gravedad de la lesión en la cabeza entre las muestras. Sin embargo, Eames et al. (1999) encontraron mejoras estadísticamente significativas en varias pruebas de memoria con el uso de un aerosol nasal de vasopresina, sin efectos nocivos reportados. Aunque el grado de mejoría fue leve y podría atribuirse a muchos otros factores del programa de rehabilitación, la ausencia de efectos nocivos sugiere que la vasopresina es, al menos, una posible mejora para un régimen de tratamiento.
Agonistas de noradrenalina
La diásquisis , como se mencionó anteriormente, se ha relacionado con el mecanismo de la PTA. Los sistemas noradrenérgicos pueden desempeñar un papel en la diasquisis. La noradrenalina , también conocida como noradrenalina, es un neurotransmisor de catecolaminas . La administración de un agonista del receptor de noradrenalina (una sustancia que inicia una respuesta celular cuando se une a un receptor) a los pacientes promovió la recuperación de la memoria y muchas otras funciones cognitivas después de una lesión cerebral traumática. Por el contrario, la administración de antagonistas de la noradrenalina ralentizó la recuperación y podría conducir al restablecimiento de los déficits cuando se administran después de la recuperación. No se prescribieron antagonistas noradrenérgicos con el fin de ralentizar la recuperación de la memoria. Más bien, estos hallazgos se basan en los efectos de otros medicamentos comúnmente recetados que bloquean los receptores noradrenérgicos. El receptor adrenérgico alfa-1 está específicamente implicado. Aunque aún no se ha investigado a fondo, existe la posibilidad de que los estimulantes , que promueven la liberación de catecolaminas, sean un tratamiento eficaz en las primeras etapas de la recuperación del trauma cerebral, y estos efectos positivos podrían reducir los síntomas de la PTA.
Investigar
El proyecto de la estrella del norte
El Proyecto North Star fue desarrollado por investigadores de la Universidad McGill . Los investigadores desarrollaron una "orientación a la realidad", que implicaba discutir hechos generales (por ejemplo, fecha, hora, nombres de miembros de la familia, etc.) con pacientes amnésicos dos veces al día en un intento de disminuir su confusión durante las primeras etapas de su recuperación. Los pacientes más jóvenes a menudo tenían episodios amnésicos más breves que los pacientes mayores, especialmente los del grupo North Star. Aunque se observaron más mejoras en el grupo de North Star que en el grupo de control, los investigadores no encontraron un efecto estadísticamente significativo de su intervención.
Recomendaciones
Un análisis exhaustivo de la literatura basada en los efectos de la rehabilitación temprana de una lesión cerebral traumática concluyó que no hay pruebas sólidas que vinculen una práctica particular de atención poslesión con una gravedad reducida de los síntomas. Sin embargo, incluso en ausencia de una correlación concreta entre un programa de rehabilitación específico y mejores resultados, la evidencia y la investigación disponibles pueden proporcionar muchas buenas sugerencias sobre cómo proceder con el tratamiento. Todas las estrategias de rehabilitación revisadas tuvieron efectos positivos sobre la recuperación, pero ninguna más que las demás.
La medida más precisa para determinar la duración de la amnesia sigue siendo una medida conductual, la duración del episodio de amnesia postraumática, en lugar de una técnica de neuroimagen o una técnica electrofisiológica o bioquímica. La duración de la amnesia es también uno de los predictores más precisos para determinar problemas cognitivos posteriores, incluso más que la duración del coma o del período de pérdida del conocimiento. La duración de la amnesia después de una lesión cerebral traumática, por lo tanto, puede ser muy útil en la planificación de la duración y la intensidad de los programas de rehabilitación para las personas que padecen PTA.
Historia
CP Symonds
Aunque Franklin describió la PTA, fue el médico británico CP Symonds quien primero habló sobre los síntomas amnésicos específicos que a menudo siguen a una contusión cerebral , que es un tipo específico de lesión cerebral traumática. Symonds observó que el paciente permanece "estupefacto, inquieto e irritable" después de recuperar el conocimiento. También identificó un período de recuperación de días a semanas para este estado posterior a la conmoción cerebral. Presumiblemente, las duraciones más cortas de PTA, que ahora se incluyen en la definición, no se pensaba que fueran lo suficientemente serias para la documentación. Más importante aún, identificó la amnesia que experimenta el paciente durante este período de recuperación y recomendó el uso de "pruebas formales de memoria y retención" para evaluar la recuperación.
En soldados de la Primera Guerra Mundial
Aunque hubo una falta general de conocimiento sobre sus mecanismos, una revisión de los pacientes vistos durante el combate de la Primera Guerra Mundial revela los síntomas de la amnesia postraumática (PTA) en muchos soldados. El término choque de proyectiles se utilizó para referirse al estado psicológico agudo que acompañaba a la exposición a proyectiles explosivos y, más en general, a la exposición a condiciones de combate. Hay una serie de casos documentados de víctimas del impacto de un proyectil. Estos soldados comúnmente mostraban mareos, diversos grados de conciencia, una pérdida de información personal no traumática y una falta de autoconciencia normal que duraba desde horas hasta días. Muchos de los síntomas del shock de guerra son muy similares a los de la PTA. El siguiente extracto de un informe de caso ilustra la pérdida de información personal observada en un paciente:
Un soldado fue evaluado tres días después de haber sido admitido en una ambulancia de campaña. No pudo dar su nombre, regimiento o número, y no pudo ser identificado. Podía recordar que lo habían encontrado en las afueras de una aldea, pero su historia militar y todos los eventos de su pasado, incluida su infancia, estaban completamente en blanco.
Los investigadores encontraron que los médicos habían documentado informes de combatientes en los que "[b] todos los detalles centrales y periféricos de la experiencia traumática se perdieron". Los pacientes mostraban lagunas en el recuerdo de la memoria durante el período posterior al trauma, a veces hasta el momento de la hospitalización, que podría ser semanas después.
Una evaluación inicial apoyó el papel de las conmociones cerebrales en la causa de estos síntomas. Las conmociones cerebrales podrían explicar la amnesia anterógrada y la amnesia retrógrada observadas en los pacientes, así como los períodos de conciencia fluctuante o delirio que a veces siguieron. Sin embargo, muchos soldados que mostraron estos efectos amnésicos no sufrieron lesiones que hubieran provocado conmociones cerebrales. Como resultado, hubo controversia sobre las posibles causas de la PTA en estos soldados sin conmoción cerebral, con una separación entre los defensores de la represión freudiana y los que apoyan una visión disociativa de la condición. Esta visión disociativa fue apoyada en última instancia y explica el estado de fuga visto en los soldados que se pensaba que se habían disociado de la conciencia normal.
Otros trastornos psicológicos
Los investigadores han investigado la relación entre la amnesia postraumática (PTA) resultante de una lesión cerebral traumática (TBI) y el desarrollo de síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno de estrés agudo (TEA). 282 pacientes ambulatorios, que tenían un promedio de 53 días después del TCE en su recuperación, se dividieron en cuatro grupos: episodio de PTA que duró menos de una hora; Episodio de PTA que dura entre una hora y 24 horas; Episodio de PTA que dura entre 24 horas y una semana; y episodio de PTA que dura más de una semana. Los datos personales de los pacientes se utilizaron como variables clasificadas por edad, sexo, estado civil, tiempo transcurrido entre la lesión y la valoración y el tipo de lesión (accidente de tráfico, peatón, asalto y otros). Los pacientes recibieron dos inventarios de autoinforme : la Escala de impacto de eventos (IES) y el Cuestionario de salud general (GHQ). El IES mide los síntomas del trastorno de estrés postraumático y contiene preguntas sobre la intrusión del evento traumático (por ejemplo, pesadillas) y las conductas de evitación relacionadas con el evento traumático (por ejemplo, evitar un lugar determinado). El GHQ se utilizó como indicador de la salud psicológica general. La mayoría de los sujetos estaban en el Grupo 1 (episodio de PTA que duró menos de una hora), heridos en accidentes automovilísticos y varones.
No se encontraron diferencias estadísticas en cuanto a edad, sexo, estado civil y tipo de lesión. Hubo un aumento en la gravedad de todos los indicadores de daño cerebral durante los períodos más prolongados de PTA; específicamente, las puntuaciones de la GCS para este grupo disminuyeron y aumentó el número de pacientes con una tomografía computarizada anormal. Hubo diferencias significativas en las puntuaciones de la IES al comparar el grupo con el episodio de PTA menos grave, que duró menos de una hora, con todos los demás grupos, con una duración del episodio de PTA que duró más de una hora. El grupo con un episodio de PTA que duró menos de una hora tuvo puntuaciones IES más altas y síntomas más intrusivos y evitativos. El hecho de que las puntuaciones del GHQ fueran constantes en todos los grupos, aunque hubo diferencias en las puntuaciones de la IES, sugiere que las dos puntuaciones miden fenómenos diferentes.
Envejecimiento
Tanto la materia gris como la blanca se encuentran en muchas áreas del cerebro, así como en todo el sistema nervioso central. La materia gris está más involucrada en la función nerviosa y la sustancia blanca está más involucrada en el mantenimiento de los nervios, así como en la regulación de las funciones inconscientes. Sin embargo, ambos son importantes para la memoria y el aprendizaje. El volumen de materia gris y blanca en el cerebro de las personas mayores se ha correlacionado con la memoria de trabajo y la retención de la función cognitiva. Los investigadores plantearon la hipótesis de que las lesiones de la materia gris y blanca serían más grandes en las personas mayores y en aquellas con lesiones cerebrales traumáticas más graves y episodios más prolongados de PTA, y que el volumen de materia gris y blanca sería menor en las personas lesionadas a una edad más avanzada. edad. Se examinó a un grupo de 98 participantes, predominantemente hombres, mediante resonancia magnética funcional. Los resultados apoyaron estas hipótesis, lo que llevó a los investigadores a sugerir que el impacto de la lesión cerebral traumática se agrava a medida que avanza la edad.
Aunque el volumen de materia gris y blanca se redujo en todo el cerebro, los investigadores notaron que la materia gris de las regiones neocorticales del cerebro se vio particularmente afectada. Esto es consistente con el hecho de que las personas mayores que habían experimentado PTA mostraron mayores deterioros cognitivos que un grupo de control de individuos de la misma edad que no habían experimentado PTA. La duración del episodio de PTA se relacionó con el tamaño de la lesión de sustancia gris; los episodios más prolongados de PTA se correlacionaron con lesiones más grandes de materia gris. La edad avanzada también se correlacionó con una actividad glial reducida . Con menos materia gris, el paciente es menos capaz de recuperar recuerdos de forma eficaz, ya que la función neuronal se ve afectada.
Controversias
Sobre el tema del trauma y la memoria, Richard McNally (2005) escribió que los recuerdos no son cintas de video de nuestras experiencias, lo que significa que no son registros inmutables. El mecanismo que recupera un recuerdo implica la activación de varias áreas del cerebro. Del mismo modo, el mecanismo que codifica una memoria requiere el uso de diferentes partes del cerebro. Cualquier falla en el sistema de codificación-recuperación degradará la memoria, y existen muchas fallas potenciales, como la distorsión por la emoción o enfocarse en los detalles periféricos a expensas de los detalles centrales. Un ejemplo de esto último es el conocido fenómeno en el que una persona a la que le roban a punta de pistola se distrae tanto con el arma que no tiene tiempo para codificar la cara del ladrón.
La mala interpretación del fracaso de la recuperación como amnesia traumática no es el mismo fenómeno que la amnesia postraumática, que describe la amnesia para el tiempo actual que transcurre después del trauma, no la amnesia para el trauma del pasado. Normalmente, " memoria reprimida " es el término utilizado para explicar este tipo de amnesia traumática; la experiencia fue tan horrible que el adulto no puede procesar lo que ocurrió años antes. El tema de la memoria reprimida es controvertido dentro de la psicología; muchos médicos defienden su importancia, mientras que los investigadores siguen siendo escépticos sobre su existencia. Una explicación más viable para este olvido es la amnesia infantil , un fenómeno que describe el hecho de que la mayoría de los niños no recuerdan eventos en sus vidas antes de los tres años, en parte debido a la falta de desarrollo de elementos cognitivos como el lenguaje.