Peritonitis - Peritonitis

Peritonitis
Otros nombres	Abdomen quirúrgico, abdomen agudo
Peritonitis por tuberculosis
Pronunciación
Especialidad	Medicina de emergencia , cirugía general
Síntomas	Dolor intenso, hinchazón del abdomen, fiebre.
Complicaciones	Choque , síndrome de dificultad respiratoria aguda
Inicio habitual	Repentino
Tipos	Primaria, secundaria, terciaria Generalizada, localizada
Causas	Perforación del tracto intestinal , pancreatitis , enfermedad inflamatoria pélvica , cirrosis , apéndice roto
Factores de riesgo	Ascitis , diálisis peritoneal
Método de diagnóstico	Examen , análisis de sangre , imágenes médicas
Tratamiento	Antibióticos , líquidos intravenosos , analgésicos , cirugía
Frecuencia	Relativamente comun

La peritonitis es la inflamación del peritoneo , el revestimiento de la pared interna del abdomen y la cubierta de los órganos abdominales . Los síntomas pueden incluir dolor intenso, hinchazón del abdomen, fiebre o pérdida de peso. Una parte o todo el abdomen puede estar sensible. Las complicaciones pueden incluir shock y síndrome de dificultad respiratoria aguda .

Las causas incluyen perforación del tracto intestinal , pancreatitis , enfermedad inflamatoria pélvica , úlcera de estómago , cirrosis o ruptura del apéndice . Los factores de riesgo incluyen ascitis (la acumulación anormal de líquido en el abdomen) y diálisis peritoneal . El diagnóstico generalmente se basa en exámenes , análisis de sangre e imágenes médicas .

El tratamiento a menudo incluye antibióticos , líquidos intravenosos , analgésicos y cirugía. Otras medidas pueden incluir una sonda nasogástrica o una transfusión de sangre . Sin tratamiento, la muerte puede ocurrir en unos pocos días. Aproximadamente el 7,5% de las personas tienen apendicitis en algún momento. Aproximadamente el 20% de las personas con cirrosis que son hospitalizadas tienen peritonitis.

Signos y síntomas

Dolor abdominal

Las principales manifestaciones de la peritonitis son dolor abdominal agudo , sensibilidad abdominal , protección abdominal , rigidez , que se agravan al mover el peritoneo , p. Ej., Toser (la tos forzada puede usarse como prueba), flexionar las caderas o provocar el signo de Blumberg ( lo que significa que presionar una mano sobre el abdomen provoca menos dolor que soltar la mano abruptamente, lo que agravará el dolor, ya que el peritoneo vuelve a su lugar). La rigidez es muy específica para el diagnóstico de peritonitis (especificidad: 76-100%). La presencia de estos signos en una persona a veces se denomina peritonismo. La localización de estas manifestaciones depende de si la peritonitis está localizada (p. Ej., Apendicitis o diverticulitis antes de la perforación) o generalizada a todo el abdomen . En cualquier caso, el dolor suele comenzar como un dolor abdominal generalizado (con afectación de la inervación visceral mal localizada de la capa peritoneal visceral ) y puede localizarse más tarde (con afectación de la inervación somática de la capa peritoneal parietal). La peritonitis es un ejemplo de abdomen agudo .

Otros sintomas

• A menudo hay rigidez abdominal difusa ( protección abdominal ), especialmente en la peritonitis generalizada.
• Fiebre
• Taquicardia sinusal
• Desarrollo de íleo paralítico (es decir, parálisis intestinal), que también causa náuseas , vómitos e hinchazón.
• Paso reducido o nulo de gases abdominales y ruidos intestinales

Complicaciones

• El secuestro de líquidos y electrolitos , revelado por la disminución de la presión venosa central , puede causar alteraciones electrolíticas , así como hipovolemia significativa , que posiblemente conduzca a shock e insuficiencia renal aguda .
• Puede formarse un absceso peritoneal (p. Ej., Por encima o por debajo del hígado o en el epiplón menor )
• Puede desarrollarse sepsis , por lo que deben obtenerse hemocultivos .
• La peritonitis complicada suele afectar a múltiples órganos.

Causas

Infección

• La perforación de parte del tracto gastrointestinal es la causa más común de peritonitis. Los ejemplos incluyen perforación del esófago distal ( síndrome de Boerhaave ), del estómago ( úlcera péptica , carcinoma gástrico ), del duodeno (úlcera péptica), del intestino restante (p. Ej., Apendicitis, diverticulitis, divertículo de Meckel , enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ), infarto intestinal , estrangulamiento intestinal, carcinoma colorrectal , peritonitis por meconio ), o de la vesícula biliar ( colecistitis ). Otras posibles razones de la perforación incluyen traumatismo abdominal , ingestión de un cuerpo extraño afilado (como una espina de pescado, palillo de dientes o fragmento de vidrio), perforación por un endoscopio o catéter y fugas anastomóticas . Esta última aparición es particularmente difícil de diagnosticar temprano, ya que el dolor abdominal y el íleo paralítico se consideran normales en personas que acaban de someterse a una cirugía abdominal . En la mayoría de los casos de perforación de una víscera hueca, se aíslan bacterias mixtas ; Los agentes más comunes incluyen Gram-negativo bacilos (por ejemplo, Escherichia coli ) y bacterias anaerobias (por ejemplo, Bacteroides fragilis ). La peritonitis fecal se debe a la presencia de heces en la cavidad peritoneal. Puede resultar de un traumatismo abdominal y ocurre si el intestino grueso se perfora durante la cirugía.
• La rotura del peritoneo, incluso en ausencia de perforación de una víscera hueca, también puede causar infección simplemente dejando que los microorganismos entren en la cavidad peritoneal. Los ejemplos incluyen trauma , herida quirúrgica , diálisis peritoneal ambulatoria continua y quimioterapia intraperitoneal . Nuevamente, en la mayoría de los casos, se aíslan bacterias mixtas ; Los agentes más comunes incluyen especies cutáneas tales como Staphylococcus aureus , y coagulasa -negativos estafilococos , pero muchos otros son posibles, incluyendo hongos , tales como Candida .
• La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una forma peculiar de peritonitis que ocurre en ausencia de una fuente evidente de contaminación. Ocurre en personas con ascitis , incluidos los niños.
• La diálisis intraperitoneal predispone a la infección peritoneal (a veces denominada "peritonitis primaria" en este contexto).
• Las infecciones sistémicas (como la tuberculosis ) rara vez pueden tener una localización peritoneal.
• Enfermedad inflamatoria pélvica

No infección

• Fuga de fluidos corporales estériles al peritoneo, como sangre (p. Ej., Endometriosis , traumatismo abdominal cerrado ), jugo gástrico (p. Ej., Úlcera péptica, carcinoma gástrico ), bilis (p. Ej., Biopsia hepática ), orina (traumatismo pélvico), menstruo ( p. ej., salpingitis ), jugo pancreático ( pancreatitis ) o incluso el contenido de un quiste dermoide roto . Es importante tener en cuenta que, si bien estos fluidos corporales son estériles al principio, con frecuencia se infectan una vez que se escapan de su órgano, lo que lleva a una peritonitis infecciosa en un plazo de 24 a 48 horas.
• La cirugía abdominal estéril, en circunstancias normales, provoca una peritonitis generalizada localizada o mínima, que puede dejar una reacción de cuerpo extraño o adherencias fibróticas . Sin embargo, la peritonitis también puede ser causada por el caso poco común de un cuerpo extraño estéril que se deja inadvertidamente en el abdomen después de la cirugía (p. Ej., Gasa , esponja ).
• Las causas no infecciosas mucho más raras pueden incluir fiebre mediterránea familiar , síndrome periódico asociado al receptor de TNF , porfiria y lupus eritematoso sistémico .

Factores de riesgo

• Historia previa de peritonitis
• Historia del alcoholismo
• Enfermedad del higado
• Acumulación de líquido en el abdomen.
• Sistema inmunológico debilitado
• Enfermedad inflamatoria pélvica

Diagnóstico

El diagnóstico de peritonitis se basa principalmente en las manifestaciones clínicas descritas anteriormente. La rigidez (contracción involuntaria de los músculos abdominales) es el hallazgo más específico del examen para diagnosticar la peritonitis. Si se detecta peritonitis focal, se deben realizar estudios adicionales. Si se detecta peritonitis difusa, se debe obtener una consulta quirúrgica urgente y puede justificar la cirugía sin más investigaciones. Puede haber leucocitosis , hipopotasemia , hipernatremia y acidosis , pero no son hallazgos específicos. Las radiografías de abdomen pueden revelar intestinos dilatados y edematosos, aunque estas radiografías son principalmente útiles para buscar neumoperitoneo , un indicador de perforación gastrointestinal . La función de la ecografía de todo el abdomen está en estudio y es probable que se amplíe en el futuro. La tomografía computarizada (TC o TAC) puede ser útil para diferenciar las causas del dolor abdominal. Si aún persisten dudas razonables, se puede realizar un lavado peritoneal exploratorio o una laparoscopia . En personas con ascitis , el diagnóstico de peritonitis se realiza mediante paracentesis ( punción abdominal): más de 250 células polimorfonucleares por μL se considera diagnóstico. Además, la tinción de Gram es casi siempre negativa, mientras que el cultivo del líquido peritoneal puede determinar el microorganismo responsable y determinar su sensibilidad a los agentes antimicrobianos.

Patología

En condiciones normales, el peritoneo aparece grisáceo y reluciente; se vuelve opaco 2-4 horas después del inicio de la peritonitis, inicialmente con escaso líquido seroso o ligeramente turbio . Posteriormente, el exudado se vuelve cremoso y evidentemente supurativo ; en personas deshidratadas, también se vuelve muy espesa. La cantidad de exudado acumulado varía ampliamente. Puede extenderse a todo el peritoneo o estar tapiada por el epiplón y las vísceras . La inflamación se caracteriza por infiltración de neutrófilos con exudación fibrino-purulenta.

Tratamiento

Según la gravedad del estado de la persona, el tratamiento de la peritonitis puede incluir:

• Medidas de apoyo generales como rehidratación intravenosa vigorosa y corrección de alteraciones electrolíticas .
• Los antibióticos generalmente se administran por vía intravenosa, pero también se pueden infundir directamente en el peritoneo. La elección empírica de antibióticos de amplio espectro a menudo consiste en múltiples fármacos y debe dirigirse contra los agentes más probables, según la causa de la peritonitis (ver más arriba); una vez que uno o más agentes crezcan en cultivos aislados, la terapia se dirigirá contra ellos.
• Deben cubrirse los organismos gram positivos y gram negativos. Fuera de las cefalosporinas , la cefoxitina y el cefotetán se pueden usar para cubrir bacterias gram positivas, bacterias gram negativas y bacterias anaerobias. También se pueden usar betalactámicos con inhibidores de beta lactamasa, los ejemplos incluyen ampicilina / sulbactam , piperacilina / tazobactam y ticarcilina / clavulanato . Los carbapenémicos también son una opción cuando se trata la peritonitis primaria, ya que todos los carbapenémicos cubren los gram positivos, los gram negativos y los anaerobios, excepto el ertapenem . La única fluoroquinolona que se puede usar es la moxifloxacina porque es la única fluoroquinolona que cubre los anaerobios. Finalmente, la tigeciclina es una tetraciclina que se puede utilizar debido a su cobertura de gram positivos y gram negativos. La terapia empírica a menudo requerirá múltiples medicamentos de diferentes clases.
• Se necesita cirugía ( laparotomía ) para realizar una exploración y un lavado completos del peritoneo , así como para corregir cualquier daño anatómico grave que pueda haber causado la peritonitis. La excepción es la peritonitis bacteriana espontánea , que no siempre se beneficia de la cirugía y puede tratarse con antibióticos en primera instancia.

Pronóstico

Si se tratan adecuadamente, los casos típicos de peritonitis corregible quirúrgicamente (p. Ej., Úlcera péptica perforada, apendicitis y diverticulitis) tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente <10% en personas por lo demás sanas. La tasa de mortalidad se eleva a alrededor del 40% en los ancianos, o en aquellos con una enfermedad subyacente significativa, así como en los casos que se presentan tardíamente (después de 48 horas).

Etimología

El término "peritonitis" proviene del griego περιτόναιον peritonaion " peritoneo , membrana abdominal" e -itis "inflamación".

Referencias

enlaces externos