Pemphigus vulgaris - Pemphigus vulgaris
| Pemphigus vulgaris | |
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| Micrografía de pénfigo vulgar con el característico "tombstoneing". Mancha H&E . | |
| Especialidad |
Dermatología 
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El pénfigo vulgar es una enfermedad cutánea ampollosa crónica rara y la forma más común de pénfigo . Pénfigo se deriva de la palabra griega pénfix , que significa ampolla. Se clasifica como una reacción de hipersensibilidad de tipo II en la que se forman anticuerpos contra los desmosomas , componentes de la piel que funcionan para mantener ciertas capas de piel unidas entre sí. A medida que se atacan los desmosomas, las capas de piel se separan y el cuadro clínico se asemeja a una ampolla. Estas ampollas se deben a acantólisis o ruptura de conexiones intercelulares a través de una respuesta mediada por autoanticuerpos. Con el tiempo, la afección progresa inevitablemente sin tratamiento: las lesiones aumentan de tamaño y distribución por todo el cuerpo, comportándose fisiológicamente como una quemadura grave.
Antes de la llegada de los tratamientos modernos, la mortalidad por la enfermedad era cercana al 90%. Hoy en día, la tasa de mortalidad con tratamiento está entre el 5-15% debido a la introducción de corticosteroides como tratamiento primario. Sin embargo, en 1998, el pénfigo vulgar fue la cuarta causa más común de muerte debido a un trastorno de la piel.
La enfermedad afecta principalmente a adultos de mediana edad y mayores entre 50 y 60 años. Históricamente ha habido una mayor incidencia en mujeres.
Signos y síntomas
El pénfigo vulgar se presenta con mayor frecuencia con ampollas orales (especialmente mucosa bucal y palatina), pero también incluye ampollas cutáneas. También pueden verse afectadas otras superficies mucosas , la conjuntiva , la nariz, el esófago , el pene , la vulva , la vagina , el cuello uterino y el ano . Con frecuencia se observan ampollas flácidas sobre la piel con una piel que cubre las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Las ampollas comúnmente se erosionan y dejan lesiones y erosiones ulceradas . Un signo de Nikolsky positivo (inducción de ampollas en la piel normal o en el borde de una ampolla) es indicativo de la enfermedad.
El dolor intenso al masticar puede provocar pérdida de peso y desnutrición .
Fisiopatología
El pénfigo es una enfermedad autoinmune causada por anticuerpos dirigidos contra la desmogleína 1 y la desmogleína 3 presentes en los desmosomas . La pérdida de desmosomas da como resultado la pérdida de cohesión entre los queratinocitos de la epidermis y una alteración de la función de barrera que tiene la piel intacta. El proceso se clasifica como una reacción de hipersensibilidad de tipo II (en la que los anticuerpos se unen a antígenos en los propios tejidos del cuerpo). En la histología, los queratinocitos basales generalmente todavía están adheridos a la membrana basal, lo que da lugar a una apariencia característica llamada "tombstoning". El líquido trasudativo se acumula entre los queratinocitos y la capa basal (división suprabasal), formando una ampolla y dando como resultado lo que se conoce como un signo de Nikolsky positivo . Esta es una característica que contrasta con el penfigoide ampolloso , que se cree que se debe a anticuerpos anti-hemidesmosoma, y donde se produce el desprendimiento entre la epidermis y la dermis (ampollas subepidérmicas). Clínicamente, el pénfigo vulgar se caracteriza por ampollas flácidas extensas y erosiones mucocutáneas. Se cree que la gravedad de la enfermedad, así como las lesiones de la mucosa, es directamente proporcional a los niveles de desmogleína 3. Las formas más leves de pénfigo (como foliáceos y eritematosis) son más pesadas en antidesmogleína 1.
La enfermedad surge con mayor frecuencia en personas de mediana edad o mayores, y generalmente comienza con una ampolla que se rompe fácilmente. También puede comenzar con ampollas en la boca. Las lesiones pueden volverse bastante extensas.
Diagnóstico
Debido a que es una enfermedad rara, el diagnóstico a menudo es complicado y lleva mucho tiempo. Al comienzo de la enfermedad, los pacientes pueden tener erosiones en la boca o ampollas en la piel. Estas ampollas pueden causar picazón o dolor. Teóricamente, las ampollas deberían mostrar un signo de Nikolsky positivo , en el que la piel se desprende por un ligero roce, pero esto no siempre es confiable. El estándar de oro para el diagnóstico es una biopsia por sacabocados del área alrededor de la lesión que se examina mediante tinción inmunofluorescente directa , en la que las células son acantolíticas , es decir, carecen de las conexiones intercelulares normales que las mantienen unidas. Estos también se pueden ver en un frotis de Tzanck . Estas células son básicamente queratinocitos nucleados redondeados formados debido al daño mediado por anticuerpos a la proteína de adhesión celular desmogleína .
El pénfigo vulgar se confunde fácilmente con impétigo y candidiasis . La IgG4 se considera patógena. El diagnóstico se puede confirmar mediante la prueba de las infecciones que causan estas otras afecciones y por la falta de respuesta al tratamiento con antibióticos .
Tratamiento
Los corticosteroides y otros medicamentos inmunosupresores se han empleado históricamente para reducir los síntomas del pénfigo, pero los esteroides se asocian con efectos secundarios graves y duraderos y su uso debe limitarse tanto como sea posible. También se han utilizado inmunoglobulina intravenosa , micofenolato de mofetilo , metotrexato , azatioprina y ciclofosfamida con diversos grados de éxito.
Una alternativa establecida a los esteroides son los anticuerpos monoclonales como el rituximab , que se utilizan cada vez más como tratamiento de primera línea. En el verano de 2018, la FDA otorgó la aprobación total al rituximab para esta aplicación, luego de una exitosa evaluación por vía rápida. En numerosas series de casos, muchos pacientes logran la remisión después de un ciclo de rituximab. El tratamiento tiene más éxito si se inicia temprano en el curso de la enfermedad, quizás incluso en el momento del diagnóstico. El tratamiento con rituximab combinado con infusiones mensuales de inmunoglobulina intravenosa ha dado como resultado una remisión a largo plazo sin recurrencia de la enfermedad en los 10 años posteriores a la interrupción del tratamiento. Este fue un pequeño estudio de prueba de 11 pacientes con 10 pacientes seguidos hasta su finalización.
El rituximab demostró una eficacia superior en comparación con el micofenolato de mofetilo en un ensayo clínico de fase III, cuyos resultados se publicaron en 2021.
Epidemiología
El pénfigo vulgar es una enfermedad relativamente rara que solo afecta de 1 a 5 personas de cada 1 millón en el Reino Unido, con una incidencia de 1 a 10 casos por 1 millón de personas en todo el mundo. Existe una prevalencia estimada de 30.000 a 40.000 casos en los Estados Unidos. Los casos de P. vulgaris generalmente no se desarrollan hasta después de los 50 años aproximadamente. La enfermedad no es contagiosa, lo que significa que no se puede contagiar de persona a persona. Actualmente no hay forma de saber quién se verá afectado por P. vulgaris en su vida, ya que generalmente no es un trastorno genético y generalmente se desencadena más adelante en la vida por factores ambientales. Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual y se ha descubierto que la enfermedad afecta a personas de muchas culturas y orígenes raciales diferentes, especialmente a los judíos asquenazíes, personas de ascendencia mediterránea, del norte de la India y persa. Tampoco se han encontrado diferencias en la tasa de enfermedad cuando se analizan los factores socioeconómicos.
Si no se trata, 8 de cada 10 personas con la enfermedad mueren en un año y la causa de muerte es una infección o pérdida de líquidos, lo cual es muy común en las llagas abiertas y crudas que son características de P. vulgaris. Con tratamiento, solo alrededor de 1 de cada 10 personas con la enfermedad muere, ya sea por la afección o por los efectos secundarios del medicamento.
Un efecto de que la enfermedad sea tan poco común es que no hay suficiente evidencia para demostrar que los tratamientos que se utilizan actualmente sean realmente tan efectivos como podrían ser. Los médicos están tratando de encontrar agentes ahorradores de esteroides efectivos para usar en el tratamiento, para disminuir los efectos secundarios del tratamiento con esteroides a largo plazo. La pequeña cantidad de casos hace que sea difícil probar la significación estadística entre los grupos afectados y de control cuando se prueba si estos tipos de tratamientos sistemáticos son efectivos.
Investigar
En 2016 se informó de una investigación sobre el uso de células T modificadas genéticamente para tratar el pénfigo vulgar en ratones. El rituximab ataca indiscriminadamente a todas las células B , lo que reduce la capacidad del cuerpo para controlar las infecciones. En el tratamiento experimental, las células T humanas se diseñan genéticamente para reconocer solo aquellas células B que producen anticuerpos contra la desmogleína. En PV, las células B autorreactivas producen anticuerpos contra Dsg3, alterando su función adhesiva y provocando ampollas en la piel. Al expresar Dsg3 en sus superficies, las células CAAR-T atraen a esas células B y las matan. Las células Dsg 3 CAAR-T eliminaron las células B específicas de Dsg3 en placas de laboratorio y en ratones, informaron los investigadores en ese momento. Aimee Payne, MD, Ph.D. de Penn, y Michael Milone, MD, Ph.D., co-inventor de la terapia contra el cáncer CAR-T de Novartis, Kymriah, fueron pioneros en la idea de CAAR-T y fundaron la biotecnología Cabaletta Bio, con la esperanza de para llevar sus terapias a través de estudios clínicos al mercado. El MuSK-CAAR-T es el segundo candidato en su cartera; la compañía ya recibió la autorización de la FDA para probar su proyecto principal, DSG3-CAAR-T, en pacientes con pénfigo vulgar (PV) de las mucosas, y se espera que comience un ensayo de fase 1 en 2020.
Ver también
- Lista de afecciones causadas por problemas con las proteínas de unión
- Lista de afecciones cutáneas
- Lista de hallazgos de inmunofluorescencia para afecciones ampollosas autoinmunes
Referencias
enlaces externos
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