Neurosífilis - Neurosyphilis

Neurosífilis
Daño del cráneo por neurosífilis.jpg
Sección del cráneo humano dañada por las últimas etapas de la neurosífilis
Especialidad Neurología , Enfermedades infecciosas
Síntomas Dolor de cabeza , rigidez de cuello , parestesia , pérdida del control de la vejiga , cambios de personalidad y de humor
Causas Treponema pallidum
Factores de riesgo Infección por VIH , sexo sin protección
Prevención Sexo seguro
Tratamiento Antibióticos (generalmente penicilina )

La neurosífilis se refiere a la infección del sistema nervioso central en un paciente con sífilis . En la era de los antibióticos modernos, la mayoría de los casos de neurosífilis se han notificado en pacientes infectados por el VIH . La meningitis es la presentación neurológica más común en la sífilis temprana. Los síntomas de la sífilis terciaria son exclusivamente neurosífilis, aunque la neurosífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la infección.

Para diagnosticar la neurosífilis, los pacientes se someten a una punción lumbar para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR) para su análisis. El LCR se analiza en busca de anticuerpos para antígenos específicos de Treponema pallidum . La prueba preferida es la prueba VDRL , que a veces se complementa con una prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS).

Históricamente, la enfermedad se estudió en el marco del estudio de Tuskegee , un ejemplo notable de experimentación humana poco ética . El estudio se realizó en aproximadamente 400 hombres afroamericanos con sífilis no tratada que fueron seguidos desde 1932 hasta 1972 y se comparó con aproximadamente 200 hombres sin sífilis. El estudio comenzó sin el consentimiento informado de los sujetos y fue continuado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos hasta 1972. Los investigadores no notificaron y retuvieron el tratamiento de los pacientes a pesar de saber que la penicilina era una cura eficaz para la neurosífilis. Después de cuatro años de seguimiento, se identificó neurosífilis en el 26,1% de los pacientes frente al 2,5% de los controles. Después de 20 años de seguimiento, el 14% presentaba signos de neurosífilis y el 40% había fallecido por otras causas.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la neurosífilis varían según la etapa de la enfermedad de la sífilis . Las etapas de la sífilis se clasifican en primaria, secundaria, latente y terciaria. Es importante señalar que la neurosífilis puede ocurrir en cualquier etapa de la infección.

La meningitis es la presentación neurológica más común en la sífilis temprana. Por lo general, ocurre en la etapa secundaria, que surge dentro de un año de la infección inicial. Los síntomas son similares a los de otras formas de meningitis. La más común asociada con la meningitis neurosifilítica es la parálisis del nervio craneal , especialmente del nervio facial .

Casi cualquier parte del ojo puede estar afectada. La forma más común de sífilis ocular es la uveítis . Otras formas incluyen epiescleritis , vitritis , retinitis , papilitis , desprendimiento de retina y queratitis intersticial .

La sífilis meningovascular suele presentarse en la sífilis tardía, pero puede afectar a las personas con enfermedad temprana. Se debe a la inflamación de la vasculatura que irriga el sistema nervioso central , lo que provoca isquemia . Por lo general, ocurre alrededor de 6 a 7 años después de la infección inicial y puede afectar a las personas con enfermedad temprana. Puede presentarse como un accidente cerebrovascular o un infarto de la médula espinal. Los signos y síntomas varían según el territorio vascular afectado. La arteria cerebral media se ve afectada con mayor frecuencia.

La sífilis parenquimatosa ocurre años o décadas después de la infección inicial. Se presenta con la constelación de síntomas conocidos como tabes dorsalis , debido a un proceso degenerativo de las columnas posteriores de la médula espinal . La constelación incluye pupila de Argyll Robertson , marcha atáxica de base ancha, parestesias , incontinencia intestinal o vesical , pérdida de posición y sentido vibratorio, pérdida de dolor profundo y sensación de temperatura, dolor gastrointestinal episódico agudo, articulaciones de Charcot y paresia general.

La enfermedad gomosa también puede presentarse con inflamación destructiva y lesiones que ocupan espacio. Es causada por la destrucción granulomatosa de órganos viscerales . Con mayor frecuencia involucran los lóbulos frontal y parietal del cerebro.

Neurosiquiátrico

Aunque la neurosífilis es una enfermedad neurológica, los síntomas neuropsiquiátricos pueden aparecer debido al daño general al cerebro. Estos síntomas pueden dificultar el diagnóstico y pueden incluir síntomas de demencia , manía , psicosis , depresión y delirio :

Estos síntomas no siempre están presentes y, cuando lo están, suelen aparecer en etapas más avanzadas de la enfermedad.

Complicaciones

La reacción de Jarisch-Herxheimer es una respuesta inmunomediada al tratamiento de la sífilis que se produce en un plazo de 2 a 24 horas. Los mecanismos exactos de reacción no están claros; sin embargo, lo más probable es que sean causados ​​por lipoproteínas treponémicas proinflamatorias que se liberan de organismos muertos y moribundos después del tratamiento con antibióticos. Por lo general, se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza, mialgia y posiblemente una intensificación de la erupción cutánea. Ocurre con mayor frecuencia en la sífilis en etapa temprana (hasta 50% -75% de los pacientes con sífilis primaria y secundaria). Por lo general, es autolimitado y se maneja con antipiréticos y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos .

Factores de riesgo

Hay varios factores de riesgo: comportamiento sexual de alto riesgo por relaciones sexuales sin protección y múltiples parejas sexuales. La terapia antirretroviral (TAR) para la infección por el VIH suprime la transmisión del VIH, pero no la de la sífilis. También puede estar asociado con el consumo de drogas recreativas.

Fisiopatología

La patogenia no se conoce por completo, en parte debido al hecho de que el organismo no se cultiva fácilmente . Días o semanas después de la infección inicial, Treponema pallidum se disemina a través de la sangre y los vasos linfáticos . El organismo puede acumularse en los espacios perivasculares de casi cualquier órgano, incluido el sistema nervioso central (SNC). No está claro por qué algunos pacientes desarrollan una infección del SNC y otros no. En raras ocasiones, los organismos pueden invadir cualquier estructura del ojo (como la córnea , la cámara anterior , el vítreo y la coroides y el nervio óptico ) y causar inflamación y edema locales. En la sífilis primaria o secundaria, la invasión de las meninges puede resultar en la infiltración de linfocitos y células plasmáticas de los espacios perivasculares ( espacios de Virchow-Robin). La extensión de la respuesta inmunitaria celular al tronco del encéfalo y la médula espinal provoca inflamación y necrosis de los pequeños vasos meníngeos.

En la sífilis terciaria, la reactivación de una infección latente crónica puede provocar sífilis meningovascular, que surge de la endarteritis obliterante de las arterias pequeñas, medianas o grandes que irrigan el SNC. La sífilis parenquimatosa, se presenta como tabes dorsal y paresia general. Se cree que la tabla dorsal se debe a la degeneración irreversible de las fibras nerviosas en las columnas posteriores de la médula espinal que afectan los niveles lumbosacro y torácico inferior . La paresia general es causada por inflamación vascular meníngea y la infiltración granulomatosa ependimatosa puede conducir a pérdida neuronal, junto con proliferación microglial y astrocítica y el daño puede ocurrir preferentemente en la corteza cerebral , el cuerpo estriado , el hipotálamo y las meninges .

Se ha descubierto que la infección simultánea de T. pallidum con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) afecta el curso de la sífilis. La sífilis puede permanecer latente durante 10 a 20 años antes de progresar a neurosífilis, pero el VIH puede acelerar la tasa de progreso. Además, se ha descubierto que la infección por el VIH provoca que la terapia con penicilina falle con más frecuencia. Por tanto, la neurosífilis ha vuelto a prevalecer en sociedades con altas tasas de VIH y acceso limitado a la penicilina.

Diagnóstico

Para diagnosticar la neurosífilis, se requiere un análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR). La punción lumbar ("punción lumbar") se utiliza para adquirir LCR. La prueba del LCR del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de neurosífilis. Una prueba positiva confirma la neurosífilis, pero un resultado negativo no descarta la neurosífilis. Debido a la baja sensibilidad del CSF VDRL, la prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) se puede utilizar para complementar VDRL. La sensibilidad informada es variable. El resultado de la prueba de anticuerpos falso negativo ocurre cuando la concentración de anticuerpos es tan alta que no puede ocurrir una reacción de aglutinación , que generalmente se observa durante la etapa secundaria y se puede superar diluyendo la muestra de prueba 1:10. El recuento de glóbulos blancos en el LCR suele estar elevado en las primeras etapas de la neurosífilis, oscilando entre 50 y 100 glóbulos blancos / mcL con predominio de linfocitos . Los recuentos de células suelen ser más bajos en la sífilis tardía. Independientemente del estadio de la sífilis, la ausencia de glóbulos blancos en el LCR descarta la neurosífilis.

Tratamiento

La penicilina se usa para tratar la neurosífilis. Dos ejemplos de terapias con penicilina incluyen:

Los análisis de sangre de seguimiento generalmente se realizan a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses para asegurarse de que la infección haya desaparecido. Las punciones lumbares para el análisis del líquido del LCR se realizan generalmente cada 6 meses hasta que se normalizan los recuentos de células. Todos los pacientes con sífilis deben someterse a una prueba de infección por VIH. Todos los casos de sífilis deben notificarse a las autoridades de salud pública y los departamentos de salud pública pueden ayudar en la notificación de la pareja, las pruebas y la determinación de la necesidad de tratamiento.

El éxito del tratamiento se mide con una caída de 4 veces en la prueba de anticuerpos no treponémicos. En las primeras etapas de la sífilis, la disminución debe ocurrir en 6 a 12 meses. al final de la sífilis, el descenso puede tardar entre 12 y 24 meses. Los títulos pueden disminuir más lentamente en personas que previamente han tenido sífilis.

En las personas que no pueden tomar penicilina, no está claro si otro tratamiento con antibióticos es eficaz para tratar la neurosífilis.

Incidencia

Existe una incidencia de sífilis del 9,3% entre los pacientes con VIH.

Referencias