Neurolisis - Neurolysis

La neurólisis es la aplicación de agentes físicos o químicos a un nervio para causar una degeneración temporal de las fibras nerviosas objetivo. Cuando las fibras nerviosas se degeneran, provoca una interrupción en la transmisión de señales nerviosas. En el campo de la medicina, esto se usa de manera más común y ventajosa para aliviar el dolor en pacientes con cáncer .

Los diferentes tipos de neurólisis incluyen la neurólisis del plexo celíaco, la neurólisis guiada por ultrasonido endoscópico y la neurólisis simpática lumbar. La quimiodenervación y los bloqueos nerviosos también están asociados con la neurólisis.

Además, hay neurólisis externa . Los nervios periféricos se mueven (se deslizan) a través de huesos y músculos. Un nervio periférico puede quedar atrapado por la cicatrización del tejido circundante, lo que puede provocar daño o dolor potencial al nervio. Una neurólisis externa es cuando se extrae tejido cicatricial alrededor del nervio sin entrar en el nervio mismo.

Fondo

La neurólisis es una técnica de ablación química que se utiliza para aliviar el dolor. La neurólisis solo se usa cuando la enfermedad ha progresado hasta un punto en el que ningún otro tratamiento para el dolor es eficaz. Por lo general, se inyecta en el sistema nervioso un agente neurolítico como alcohol, fenol o glicerol . La neurólisis química causa fibrosis deconstructiva que luego altera los ganglios simpáticos . Esto da como resultado una reducción de las señales de dolor que se transmiten a través de los nervios. Los efectos generalmente duran de tres a seis meses.

Foto de Mathieu Jaboulay cortesía de Romain Rochefeuille

Se ha informado que el neurólogo Mathieu Jaboulay utilizó ciertas técnicas de neurólisis a principios del siglo XX para el tratamiento del dolor . La neurólisis informada tempranamente ayudó a tratar trastornos vasoespásticos como la enfermedad oclusiva arterial antes de la introducción de procedimientos endovasculares .

Tipos

Neurolisis del plexo celíaco

La neurólisis del plexo celíaco (CPN) es la ablación química del plexo celíaco. Este tipo de neurólisis se utiliza principalmente para tratar el dolor asociado con el cáncer de páncreas avanzado . Los medicamentos opioides tradicionales que se usan para tratar a los pacientes con cáncer de páncreas pueden producir un alivio inadecuado del dolor en las etapas más avanzadas del cáncer de páncreas, por lo que el objetivo de la CPN es aumentar la eficacia de la medicación. Esto, a su vez, puede dar lugar a una reducción de la dosis, lo que reduce la gravedad de los efectos secundarios. La CPN también se usa para disminuir las posibilidades de que un paciente desarrolle una adicción a los medicamentos opioides debido a las grandes dosis que se usan comúnmente en el tratamiento.

Abordajes tradicionales de CPN y bloqueos nerviosos

La CPN se puede realizar mediante inyección percutánea anterior o posterior al plexo celíaco. La CPN generalmente se realiza de manera complementaria a los bloqueos nerviosos , debido al dolor intenso asociado con la inyección en sí. La neurólisis se realiza comúnmente solo después de un bloqueo exitoso del plexo celíaco. La CPN y el bloqueo del plexo celíaco (CPB) son diferentes en que CPN es ablación permanente mientras que CPB es inhibición temporal del dolor.

Existen múltiples abordajes percutáneos posteriores, pero ninguna evidencia clínica sugiere que una técnica sea más eficiente que el resto. Los abordajes posteriores generalmente utilizan dos agujas, una a cada lado del cuerpo vertebral L1 apuntando hacia el cuerpo vertebral T12 .

El aumento de la propagación de la inyección puede aumentar la eficacia de la neurólisis.

Neurólisis endoscópica guiada por ecografía

La neurólisis guiada por ecografía endoscópica (EUS) es una técnica que realiza la neurólisis mediante un ecoendoscopio de matriz lineal. La técnica EUS es mínimamente invasiva y se cree que es más segura que los abordajes percutáneos tradicionales. La técnica de neurólisis guiada por USE se puede utilizar para atacar el plexo celíaco , el ganglio celíaco o el plexo ancho en el tratamiento del dolor asociado con el cáncer de páncreas.

La neurólisis del plexo celíaco guiada por EUS (EUS-CPN) se realiza con un ecoendoscopio de visión oblicua o de visión frontal y se pasa a través de la boca hasta el esófago . Desde la unión gastroesofágica , la ecografía ecográfica permite al médico visualizar la aorta , que luego se puede rastrear hasta el origen de la arteria celíaca . El plexo celíaco en sí no se puede identificar, pero se encuentra en relación con la arteria celíaca. Luego, la neurólisis se realiza con una aguja pulverizadora que dispersa un agente neurolítico, como alcohol o fenol, en el plexo celíaco.

La EUS-CPN se puede realizar de forma unilateral (centralizada) o bilateral, sin embargo, no hay evidencia clínica que apoye la superioridad de una sobre la otra.

La neurólisis guiada por EUS también se puede realizar en el ganglio celíaco y el plexo ancho de manera similar a la EUS-CPN. La neurólisis del ganglio celíaco (EUS-CGN) es más eficaz que la EUS-CPN y la neurólisis del plexo ancho (EUS-BPN) es más eficaz que la EUS-CGN.

Neurolisis simpática lumbar

La neurólisis simpática lumbar se usa típicamente en pacientes con dolor isquémico en reposo, generalmente asociado con enfermedad arterial oclusiva no reconstruible . Aunque la enfermedad es la base de este tipo de neurólisis, otras enfermedades como la neuralgia periférica o los trastornos vasoespásticos pueden recibir neurólisis simpática lumbar para el tratamiento del dolor.

Imagen de resonancia magnética de la columna lumbar cortesía de Nevit Dilmen

La neurólisis simpática lumbar se realiza entre las vértebras L1-L4 con inyecciones separadas en cada unión vertebral. Los productos químicos utilizados para la neurólisis de los nervios provocan una fibrosis destructiva y provocan una alteración de los ganglios simpáticos . El tono vasomotor está disminuido en la zona afectada por la neurólisis, que además de la derivación arteriovenosa, crea una apariencia rosa claro dentro de la zona afectada. La neurólisis simpática lumbar altera la transmisión del dolor isquémico en reposo al cambiar los niveles de noradrenalina y catecolaminas o al alterar las fibras aferentes. Este procedimiento se usa principalmente solo cuando no se pueden usar otros enfoques factibles para el manejo del dolor.

La neurólisis simpática lumbar se realiza mediante el uso de alcohol absoluto, pero se han estudiado otras sustancias químicas como el fenol u otras técnicas como la radiofrecuencia o la ablación con láser . Para ayudar en el procedimiento, se utiliza la guía por fluoroscopia o TC . La guía fluoroscópica es la más frecuente y proporciona una mejor monitorización en tiempo real de la aguja. La técnica general de administración de la neurólisis simpática lumbar implica el uso de tres agujas separadas en lugar de una porque permite una mejor distribución longitudinal de las sustancias químicas.

Pueden surgir complicaciones de este procedimiento, como lesión de la raíz nerviosa , sangrado, parálisis y más. Se ha observado que las complicaciones disminuyen cuando se utilizan las técnicas de ablación por radiofrecuencia o láser antes mencionadas en comparación con la inyección de alcohol o fenol. Generalmente, aproximadamente dos tercios de los pacientes pueden esperar un resultado favorable (alivio del dolor con complicaciones mínimas). En general, la técnica mínimamente invasiva de neurólisis simpática lumbar es importante para el alivio del dolor isquémico en reposo.

Quimiodenervación

La quimiodenervación es un proceso que se utiliza para controlar la hiperactividad muscular focal mediante el uso de fenol, alcohol o una de las toxinas botulínicas (BoNT) descubiertas más recientemente . La quimiodenervación se utiliza como complemento de la neurólisis. El agente de elección se inyecta en las fibras musculares en lugar de en el tejido nervioso y los dos trabajan juntos para atenuar la señalización neuronal dentro de los músculos.

Bloqueo nervioso de la columna cervical cortesía de PainDoctorUSA

El uso de inyecciones de alcohol y fenol tiene efectos diferentes que el uso de BoNT. La neurólisis media los efectos de las inyecciones de alcohol y fenol, pero no media los efectos de las inyecciones de BoNT. El fenol y el alcohol son menos costosos, actúan más rápidamente, pueden tratar áreas más grandes y pueden volver a administrarse o reforzarse en menos de tres meses; sin embargo, esas inyecciones también requieren que el paciente esté sedado, lo que causa cicatrices musculares y puede provocar fibrosis muscular. Las inyecciones de NTBo son más fáciles de inyectar, mejor aceptadas por los pacientes y tienen efectos reversibles en los músculos, sin embargo, son más caras, actúan muy lentamente y el cuerpo puede desarrollar una resistencia a ellas.

Referencias