Cáncer de tiroides medular - Medullary thyroid cancer

Cáncer de tiroides medular
Otros nombres MTC
Carcinoma medular de tiroides - mag.jpg alta
Micrografía de carcinoma medular de tiroides con depósito de amiloide (izquierda de la imagen). También se ven folículos tiroideos casi normales (a la derecha de la imagen). Mancha H&E .
Especialidad Cirugía otorrinolaringológica

El cáncer de tiroides medular es una forma de carcinoma de tiroides que se origina en las células parafoliculares (células C), que producen la hormona calcitonina . Los tumores medulares son el tercero más común de todos los cánceres de tiroides y juntos representan aproximadamente el 3% de todos los casos de cáncer de tiroides. MTC se caracterizó por primera vez en 1959.

Aproximadamente el 25% de los casos de cáncer de tiroides medular son de naturaleza genética , causados ​​por una mutación en el protooncogén RET . Cuando el MTC ocurre por sí solo, se denomina cáncer de tiroides medular esporádico (SMTC). El cáncer de tiroides medular se observa en personas con neoplasia endocrina múltiple tipo 2A y 2B . Cuando el cáncer de tiroides medular se presenta sin otros tumores endocrinos, se denomina cáncer de tiroides medular familiar (FMTC).

Signos y síntomas

El síntoma clínico principal del carcinoma de tiroides medular metastásico es la diarrea ; ocasionalmente un paciente tendrá episodios de rubor . Ambos ocurren particularmente con metástasis hepática y cualquiera de los síntomas puede ser la primera manifestación de la enfermedad. El rubor que ocurre en el carcinoma medular de tiroides es indistinguible del asociado con el síndrome carcinoide . En el MTC, el rubor, la diarrea y la picazón (prurito) son causados ​​por niveles elevados de productos del gen de la calcitonina (calcitonina o péptido relacionado con el gen de la calcitonina ). En comparación, el rubor y la diarrea observados en el síndrome carcinoide son causados ​​por niveles elevados de serotonina circulante.

El carcinoma medular de tiroides también puede producir un nódulo tiroideo y agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales.

Los sitios de diseminación del carcinoma medular de tiroides incluyen ganglios linfáticos locales en el cuello, ganglios linfáticos en la porción central del tórax ( mediastino ), hígado, pulmón y hueso. Se produce la diseminación a otros sitios como la piel o el cerebro, pero es poco común.

Genética

Las mutaciones (cambios en el ADN) en el protooncogén RET , ubicado en el cromosoma 10, conducen a la expresión de una proteína tirosina quinasa receptora mutada , denominada RET (REorganizada durante la transfección). RET participa en la regulación del crecimiento y desarrollo celular y su mutación de la línea germinal es responsable de casi todos los casos de carcinoma medular de tiroides hereditario o familiar. Su mutación de la línea germinal también puede ser responsable del desarrollo de hiperparatiroidismo y feocromocitoma . El cáncer de tiroides medular hereditario se hereda como un rasgo autosómico dominante, lo que significa que cada hijo de un padre afectado tiene un 50% de probabilidad de heredar el protooncogén RET mutante del padre afectado. El análisis de ADN permite identificar a los niños portadores del gen mutante; La extirpación quirúrgica de la tiroides en niños que portan el gen mutante es curativa si se extirpa toda la glándula tiroides a una edad temprana, antes de que se extienda el tumor. Los tumores paratiroideos y los feocromocitomas se extirpan cuando causan sintomatología clínica. El carcinoma de tiroides medular hereditario o la neoplasia endocrina múltiple ( MEN2 ) representa aproximadamente el 25% de todos los carcinomas de tiroides medular.

El setenta y cinco por ciento de los carcinomas medulares de tiroides ocurren en individuos sin antecedentes familiares identificables y se les asigna el término "esporádico". Los individuos que desarrollan carcinoma medular de tiroides esporádico tienden a ser mayores y tener una enfermedad más extensa en el momento de la presentación inicial que aquellos con antecedentes familiares (es probable que el cribado se inicie a una edad temprana en la forma hereditaria). Aproximadamente el 25-60% de los carcinomas de tiroides medulares esporádicos tienen una mutación somática (una que ocurre dentro de una sola célula "parafolicular") del protooncogén RET. Se presume que esta mutación es el evento iniciador, aunque podría haber otras causas aún no identificadas.

Marcadores

Si bien el aumento de la concentración sérica de calcitonina no es dañino, es útil como marcador que puede analizarse en sangre .

Un segundo marcador, el antígeno carcinoembrionario (CEA), también producido por el carcinoma medular de tiroides, se libera en la sangre y es útil como marcador tumoral en suero o sangre . En general, la medición del CEA sérico es menos sensible que la calcitonina sérica para detectar la presencia de un tumor, pero tiene una variabilidad de minuto a minuto menor y, por lo tanto, es útil como indicador de la masa tumoral.

Diagnóstico

Carcinoma medular de tiroides en la ecografía con pequeñas calcificaciones típicas (flechas)

El diagnóstico se realiza principalmente mediante aspiración con aguja fina de la lesión de la tiroides para distinguirla de otros tipos de lesiones de la tiroides. El examen microscópico mostrará un estroma amiloide con hiperplasia de células parafoliculares.

Tratamiento

La cirugía y la radioterapia han sido los principales tratamientos del carcinoma medular de tiroides. Se debe verificar un nivel plasmático de metanefrinas antes de realizar la tiroidectomía quirúrgica para evaluar la presencia de feocromocitoma, ya que el 25% de las personas que tienen cáncer de tiroides medular tienen la forma hereditaria del síndrome MEN2A . El feocromocitoma no diagnosticado conlleva un riesgo intraoperatorio muy alto de crisis hipertensiva y, potencialmente, la muerte.

Cirugía

Una cirugía para MTC que muestra la extirpación de los ganglios linfáticos centrales y la glándula tiroides

Una tiroidectomía total con disección bilateral del cuello es el estándar de oro para el tratamiento del cáncer de tiroides medular y es el medio más definitivo para lograr la curación en pacientes sin metástasis a distancia o compromiso ganglionar extenso. Los riesgos de la cirugía incluyen pérdida del control vocal, daño irreparable a los nervios, muerte o la necesidad de una segunda operación para limpiar los ganglios linfáticos enfermos residuales que quedan si la biopsia del ganglio centinela fue positiva para la diseminación cancerosa. La cirugía extensa puede ser efectiva cuando la afección se detecta temprano, pero persiste el riesgo de recurrencia, particularmente en pacientes con múltiples ganglios linfáticos positivos o invasión extracapsular. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen metástasis en los ganglios linfáticos regionales en el momento del diagnóstico.

La Sociedad Europea de Cirujanos Endocrinos ha publicado recomendaciones para el manejo de esta afección en portadores de genes. El momento de la cirugía depende del tipo de mutación presente. Para aquellos en el grupo de mayor riesgo, se recomienda la cirugía en el primer año de vida. En casos de menor riesgo, la cirugía puede retrasarse hasta los diez años, dependiendo el momento preciso de la mutación y otros factores.

Radiación

Se recomienda la radioterapia de haz externo cuando existe un alto riesgo de recurrencia regional, incluso después de un tratamiento quirúrgico óptimo. En este estudio, los pacientes tratados con radiación de haz externo se compararon con un grupo de control. El control de la enfermedad con radiación fue muy superior en el grupo que recibió radiación. Los autores del estudio [14] escribieron: "en 40 pacientes de alto riesgo (enfermedad residual microscópica, invasión extraglandular o compromiso de los ganglios linfáticos), la tasa libre de recaída local / regional fue del 86% a los 10 años con radiación de haz externo posoperatorio (25 pacientes), y 52% para aquellos sin radiación externa posoperatoria (p = 0.049). Para optimizar el control del tumor local / regional, por lo tanto, continuamos recomendando la radiación de haz externo en pacientes con alto riesgo de recaída local / regional ".

A diferencia de otros carcinomas diferenciados de tiroides, el tratamiento con yodo radiactivo no tiene ninguna función en la enfermedad de tipo medular.

Inhibidores de la proteína quinasa

Los ensayos clínicos de inhibidores de la proteína quinasa , que bloquean las proteínas quinasas anormales involucradas en el desarrollo y crecimiento de las células cancerosas medulares, mostraron una clara evidencia de respuesta en el 10-30% de los pacientes. En la mayoría de los que respondieron ha habido una disminución de menos del 30% en la masa tumoral, pero las respuestas han sido duraderas; las respuestas se han mantenido estables por períodos superiores a 3 años. Los principales efectos secundarios de esta clase de fármacos incluyen hipertensión, náuseas, diarrea, algunas anomalías eléctricas cardíacas y episodios trombóticos o hemorrágicos.

Vandetanib , nombre comercial Caprelsa, fue el primer fármaco (abril de 2011) aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU . (FDA) para el tratamiento del cáncer de tiroides medular en etapa tardía (metastásico) en pacientes adultos que no son elegibles para la cirugía.

Cabozantinib , nombre comercial Cometriq, recibió la aprobación de comercialización (noviembre de 2012) de la FDA de EE. UU. Para esta indicación. Cabozantinib, que es un potente inhibidor de RET, MET y VEGF, se evaluó en un ensayo doble ciego controlado con placebo. Se demostró que mejoraba la supervivencia general en 5 meses para la cohorte tratada frente a placebo, lo que no fue estadísticamente significativo. Sin embargo, cabozantinib fue particularmente eficaz en pacientes con la mutación RET M918T, extendiendo la supervivencia general en aproximadamente 2 años, duplicando la supervivencia frente a los pacientes no tratados (4 años frente a 2 años). El tratamiento con cabozantinib requirió muchas reducciones de dosis para mitigar los efectos secundarios. Se ha sugerido que la dosis de prueba de 140 mg fue excesiva, particularmente en pacientes con menor masa corporal. Se han programado ensayos en curso para identificar regímenes de dosificación más óptimos. Se ha observado actividad, en la práctica, a dosis de 1,2 mg / kg.

Pronóstico

Dependiendo de la fuente, la tasa de supervivencia general a 5 años para el cáncer de tiroides medular es 80%, 83% u 86%, y la tasa de supervivencia a 10 años es 75%.

Según la estadificación general del cáncer en estadios I a IV, la tasa de supervivencia a 5 años es del 100% en el estadio I, del 98% en el estadio II, del 81% en el estadio III y del 28% en el estadio IV. El pronóstico del MTC es peor que el del cáncer de tiroides folicular y papilar cuando se ha metastatizado (diseminado) más allá de la glándula tiroides.

Se estudió el valor pronóstico de medir las concentraciones de calcitonina y antígeno carcinoembrionario (CEA) en sangre en 65 pacientes con MTC que tenían niveles anormales de calcitonina después de la cirugía (tiroidectomía total y disección de ganglios linfáticos). El pronóstico se correlacionó con la velocidad a la que se duplica la concentración de calcitonina posoperatoria, denominada tiempo de duplicación de calcitonina (CDT), en lugar del nivel absoluto de calcitonina pre o posoperatorio:

  • CDT menos de 6 meses: 3 pacientes de 12 (25%) sobrevivieron 5 años. 1 paciente de 12 (8%) sobrevivió 10 años. Todos murieron entre los 6 meses y los 13,3 años.
  • CDT entre 6 meses y 2 años: 11 pacientes de 12 (92%) sobrevivieron 5 años. 3 pacientes de 8 (37%) sobrevivieron 10 años. 4 pacientes de 12 (25%) sobrevivieron hasta el final del estudio.
  • CDT más de 2 años: 41 pacientes de 41 (100%) estaban vivos al final del estudio. Estos incluyeron 1 paciente cuya calcitonina estaba estable y 11 pacientes que tenían niveles decrecientes de calcitonina.

El tiempo de duplicación de calcitonina fue un mejor predictor de supervivencia de MTC que CEA, pero se recomienda seguir ambas pruebas.

Referencias

enlaces externos

Clasificación
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