Medicare Advantage - Medicare Advantage

Medicare Advantage (a veces llamado Medicare Parte C o MA ) es un tipo de plan de seguro de salud en los Estados Unidos que brinda beneficios de Medicare a través de una aseguradora de salud del sector privado . En un plan Medicare Advantage, un beneficiario de Medicare paga una prima mensual a una compañía de seguros privada y recibe cobertura para servicios hospitalarios ("Parte A") y ambulatorios ("Parte B") . Por lo general, el plan también incluye cobertura de medicamentos recetados ("Parte D"). Muchos planes también ofrecen beneficios adicionales, como cobertura dental o membresías en gimnasios. Por el contrario, bajo el llamado "Medicare Original", un beneficiario de Medicare paga una prima mensual al gobierno federal y recibe cobertura para los servicios de la Parte A y la Parte B, pero debe comprar otra cobertura (por ejemplo, para medicamentos recetados) por separado.

Desde el punto de vista del beneficiario, existen varias diferencias clave entre Medicare Advantage y Medicare Original. La mayoría de los planes Medicare Advantage son planes de atención administrada (p. Ej., PPO o HMO ) con redes de proveedores limitadas, mientras que prácticamente todos los médicos y hospitales de EE. UU. Aceptan Medicare Original. Ambos cobran una prima por los beneficios de la Parte B y aproximadamente el 40% de los afiliados a Medicare Advantage con beneficios de medicamentos recetados pagan una prima adicional. Los planes Medicare Advantage incluyen un límite anual de gastos de bolsillo, mientras que Medicare Original no lo hace y generalmente se complementa con un plan " Medigap ".

Medicare Original y Medicare Advantage también pagan a los proveedores de atención médica de manera diferente. Bajo Original Medicare, el programa Medicare generalmente reembolsa a los proveedores de atención médica una tarifa por cada servicio brindado a un beneficiario. Esta tarifa a menudo se calcula con una fórmula (por ejemplo, el sistema de pago prospectivo de los servicios hospitalarios) y, si bien los proveedores pueden rechazar las tasas de reembolso de Medicare (y, por lo tanto, optar por no participar en el programa de Medicare), no pueden negociar las tarifas de reembolso. Por el contrario, la mayoría de los planes Medicare Advantage negocian las tarifas de pago y forman redes con los proveedores de atención médica, de manera similar a cómo funcionan los planes de seguro médico puramente privados. A su vez, el programa Medicare paga a las aseguradoras de Medicare Advantage una suma global mensual por cada inscrito ( capitación ) para cubrir el costo de llevar a sus beneficiarios.

En 2020, alrededor del 40% de los beneficiarios de Medicare estaban cubiertos por planes Medicare Advantage. Casi todos los beneficiarios de Medicare (99%) tendrán acceso a al menos un plan Medicare Advantage en 2020; el beneficiario promedio tendrá acceso a 39 planes por condado. Este número varía anualmente a medida que los nuevos patrocinadores se postulan a CMS y / o los antiguos abandonan (un proceso que tiene lugar entre enero y junio del año anterior).

Historia

En la década de 1970, menos de una década después del comienzo del "Medicare Original" de pago por servicio (FFS), los beneficiarios de Medicare obtuvieron la opción de recibir sus beneficios de Medicare a través de planes de salud administrados y capitados, principalmente HMO, como alternativa. Pero inicialmente, esta opción solo estaba disponible en los programas de demostración temporales de Medicare. La Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 formalizó los programas de demostración en la Parte C de Medicare e introdujo el término Medicare + Choice como una pseudo-marca para esta opción.

Inicialmente, participaron menos patrocinadores de lo esperado, lo que llevó a menos competencia de la esperada por los republicanos que en 1995 concibieron lo que se convirtió en la Parte C en 1997. En una ley de 2003, se creó el proceso de licitación competitiva / marco de referencia / marco de tarifa capitada de la Parte C eficaz en 2005 (para el año del plan 2006) para aumentar la participación de patrocinadores. Sin embargo, esos cambios también hicieron que los costos por persona del programa de la Parte C fueran variables (mientras que durante los proyectos de demostración y bajo el BBA, el costo fue del 95% del costo de la ECA por persona). Este nuevo proceso de referencia / marco / licitación competitiva lleva a que los costos por persona de un beneficiario en la Parte C sean más altos que los costos por persona de una persona en solo A y / o B (una comparación injusta dado que un beneficiario de la Parte C debe estar tanto en A como en B, pero esa es la forma en que se hizo) cada año desde 2006 a 2011. Además, resultó a través de una investigación más profunda por parte de MedPAC, el brazo del Congreso que investiga Medicare (consulte cualquier informe de MedPAC sobre Medicare Advantage, 2014 -2018) y CMS que la desconexión con el objetivo original de la Parte C (costar a los fondos fiduciarios lo mismo o menos por persona) fue causada principalmente por los planes de tarifa privada por servicio (PFFS) (diseñados principalmente para las zonas rurales). y los pobres urbanos) introducidos en 2003, los planes de necesidades especiales (SNP) y los planes de grupos de empleadores múltiples (que atendían principalmente a los miembros de sindicatos jubilados ). Una situación especial relativa a Puerto Rico también contribuyó al desequilibrio. Y la falta de paridad incluso se aplicó ligeramente a los planes básicos HMO y PPO en todo el país durante un año. Los números absolutos comparativos reales (aunque aún potencialmente engañosos) se pueden encontrar en la Tabla II.B.1 de cualquier informe anual de los Fideicomisarios de Medicare.

Por lo tanto, se realizaron cambios en el proceso de referencia / marco / licitación competitiva en 2010 (efectivo para el año del plan 2012) para alinear mejor los costos variables por persona de la Parte C y los costos por persona de las personas solo en las Partes A y / o B. Como Como resultado, en promedio contando todos los diversos tipos de planes de salud de la Parte C, según lo informado anualmente por los Fideicomisarios de Medicare, durante el período 1997-2018 (el año más reciente disponible), el costo por persona para una persona en la Parte C ha sido más bajo en promedio que el costo por persona para un beneficiario de Medicare que no está en la Parte C (pero algunos años ha sido hasta un 6% negativo y otros años ha sido hasta un 6% positivo). Sin embargo, los números no pueden alinearse completamente en un año determinado sin un cambio importante en la ley de Medicare porque el punto de referencia / marco / licitación competitiva para la Parte C, que ocurre condado por condado, para un año determinado depende de A y / o B por - gasto por persona en los condados comparables dos años antes.

La Ley de Mejoras, Modernización y Mejoras de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003, que creó el proceso de referencia / marco / licitación competitiva, también cambió el nombre de los planes + Choice a planes "Medicare Advantage". Otros planes administrados de Medicare incluyen planes COST, planes de doble elegibilidad (Medicare / Medicaid) y planes PACE (que intentan mantener en sus hogares a las personas mayores que necesitan atención de custodia no médica). Sin embargo, el 97% de los beneficiarios de la Parte C están en uno de los aproximadamente una docena de tipos de planes Medicare Advantage (HMO, grupo de empleadores, SNP, PPO regional, etc.), principalmente en los HMO clásicos de vainilla.

La inscripción en el programa de planes de salud públicos de la Parte C, incluidos los planes denominados Medicare Advantage desde el período de comercialización de 2005, aumentó de cero en 1997 (sin contar los proyectos de demostración anteriores a la Parte C) a más de 24 millones proyectados en 2020. Esos más de 20,000,000 representan alrededor del 35% al ​​40% de las personas con Medicare. Aproximadamente en 2015, más de la mitad de las personas que se inscriben completamente en Medicare por primera vez están eligiendo un plan público de la Parte C de algún tipo en lugar de FFS Medicare (como se refleja en el crecimiento de la tasa de penetración de 0% a más del 35% en 21 años) .

Como se señaló, millones de beneficiarios más están en la Parte C desde 2011 que antes de 2011 y las cifras de costos por persona han estado en paridad o por debajo desde 2012. Esto es bueno porque esa era la intención del programa de la Parte C desde el momento en 1995 cuando los demócratas propusieron por primera vez eso. Uno de esos cambios puso fin al programa del plan PFFS fuera de balance, excepto para los beneficiarios con derechos adquiridos. El programa del plan de grupo de empleadores fuera de balance se redujo a partir de 2017. En términos absolutos e incluso incluyendo estos programas de la Parte C fuera de balance, en 2018 los Fideicomisarios de Medicare gastaron 0.1% menos en Medicare Advantage y otros beneficiarios de la Parte C por persona que por persona en beneficiarios de Medicare bajo FFS Medicare

Estructura del programa

Los planes de salud públicos de la Parte C, incluidos los planes Medicare Advantage, cubren los mismos servicios médicos que las Partes A y B de Medicare "Original", pero también suelen incluir un examen físico anual y cobertura de la vista y / o dental de algún tipo, ninguno de los cuales está cubierto por Las Partes A y B. La Parte A de Medicare proporciona pagos FFS por atención hospitalaria para pacientes ingresados, cuidados paliativos y servicios de enfermería especializada si una persona ingresa por primera vez como paciente internado durante tres días. La Parte B proporciona pagos por muchos servicios médicos, de rehabilitación y quirúrgicos, incluso algunos que se llevan a cabo en hospitales y centros de enfermería especializada después de la admisión, así como por servicios hospitalarios ambulatorios médicamente necesarios como ER, centro quirúrgico, laboratorio, radiografías y diagnóstico. pruebas, ciertos servicios médicos preventivos (pero no exámenes físicos anuales) y ciertos equipos y suministros médicos duraderos. Con menos frecuencia, los beneficios de audición y bienestar que no se encuentran en la Parte B de Medicare se incluyen en un plan Medicare Advantage u otro plan de la Parte C. A partir de 2019, se agregaron muchos servicios adicionales que no son de la Parte B a los planes públicos de la Parte C, incluidos los planes Medicare Advantage. Ejemplos de estos servicios adicionales incluyen transporte a citas de servicio médico, cobertura de medicamentos de venta libre, cuidado diurno para adultos y asistencia para la vida diaria. Algunos de estos servicios no médicos adicionales están diseñados para beneficiarios con condiciones crónicas particulares.

Los beneficiarios pueden inscribirse en Medicare Advantage y otros planes de salud de la Parte C, ya sea inscribiéndose cuando se vuelven elegibles para Medicare y se unen por primera vez a las Partes A y B o durante un período de inscripción anual o especial como se describe en "Medicare y usted, 2020", publicado en septiembre de 2019. Hay más de una docena de estos períodos de inscripción. Además, un período especial de inscripción abierta de Medicare Advantage se extiende de enero a marzo de cada año durante el cual más de 20,000,000 de personas en Medicare Advantage (pero no otras en la Parte C) pueden cambiar o cancelar planes. Este período de inscripción de enero a marzo no debe confundirse con el período de elección anual, que inicialmente estaba destinado principalmente a la Parte D de Medicare, porque la inscripción abierta de enero a marzo se aplica solo a las personas que ya tienen Medicare Advantage.

Capitación

Por cada persona que elige inscribirse en un plan Medicare Advantage de la Parte C u otro plan de la Parte C, Medicare le paga al patrocinador del plan de salud una cantidad fija cada mes ("capitación"). La tarifa capitada asociada con un plan Medicare Advantage y otro plan de la Parte C es específica de cada condado en los Estados Unidos y está impulsada principalmente por un proceso de referencia / marco / licitación competitiva administrado por el gobierno que utiliza los costos promedio de FFS por beneficiario de ese condado de un año anterior como punto de partida para determinar el índice de referencia. Luego, la tarifa se ajusta hacia arriba o hacia abajo según la condición de salud personal del beneficiario; la intención de este ajuste es que los pagos sean neutrales al gasto (más bajos para los miembros del plan relativamente saludables y más altos para aquellos que no están tan saludables).

Patrocinadores privados

Las cuatro Partes de Medicare, A, B, C y D, son administradas por compañías privadas bajo contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Casi todas estas compañías son compañías de seguros, excepto aquellas que administran la mayoría de los planes de salud Medicare Advantage y otros planes de salud de la Parte C, que no son, estrictamente hablando, pólizas de seguro. Una pluralidad de Medicare Advantage y otros planes de salud de la Parte C son administrados (CMS usa el término "patrocinado") por sistemas integrados de prestación de servicios de salud sin fines de lucro y sus derivados. Otros patrocinadores de la Parte C incluyen organizaciones benéficas sin fines de lucro bajo las leyes de sus respectivos estados y / o están bajo administración sindical o religiosa. Sin embargo, no existe una regla contra las compañías de seguros que patrocinan planes de la Parte C y muchas lo hacen. Una participación más común de las compañías de seguros con la Parte C es actuar como administrador del patrocinador sin fines de lucro (el mejor ejemplo es la relación entre la organización sin fines de lucro AARP y UnitedHealth, un conglomerado del mercado de la salud que comenzó como una compañía de seguros).

Los patrocinadores de la Parte C presentan anualmente ofertas que les permiten participar en el programa. Se aceptan todas las ofertas que cumplan con los requisitos necesarios. Las ofertas se comparan con los montos de referencia predeterminados establecidos, que son el monto máximo que Medicare pagará a un plan en un condado determinado. Si la oferta de un plan es más alta que la referencia, los afiliados pagan la diferencia entre la referencia y la oferta en forma de prima mensual, además de la prima de la Parte B de Medicare. (Debido a la naturaleza específica del condado del marco y el proceso de licitación que genera estas diferencias, el mismo patrocinador podría ofrecer los mismos beneficios bajo la misma marca en los condados adyacentes a diferentes precios). Si la oferta es menor que el punto de referencia, el plan y Medicare comparten la diferencia entre la oferta y el punto de referencia; La parte que le corresponde al plan de esta cantidad se conoce como un "reembolso", que debe ser utilizado por el patrocinador del plan para brindar beneficios adicionales o costos reducidos a los afiliados. Un reembolso no puede contribuir a la "ganancia" (la "ganancia" está entre comillas porque la mayoría de los planes de salud de Medicare Advantage y otros planes de salud de la Parte C están patrocinados por organizaciones sin fines de lucro, principalmente sistemas integrados de prestación de servicios de salud).

Este proceso de referencia / licitación / reembolso representa del 97% al 100% del costo del plan Medicare Advantage dado para los fondos fiduciarios de Medicare. La tarifa individual para cada beneficiario de la Parte C también se eleva o reduce ligeramente (aproximadamente 1% -3% en cualquier dirección en promedio) de la tarifa específica del condado basada en una fórmula basada en el riesgo vinculada a las características de salud personal del individuo capitado . La teoría es que la fórmula basada en el riesgo no afectará el gasto, pero en la práctica casi siempre aumenta el costo por beneficiario en uno o dos por ciento, ya sea porque el plan Medicare Advantage es diligente en la codificación de los riesgos específicos de un beneficiario o porque los pacientes en FFS Medicare, donde los proveedores no tienen ningún incentivo para codificar, están subcodificados.

Según el proceso de referencia / licitación / reembolso de 2019, se estima que la prima mensual promedio del plan Medicare Advantage en 2020 disminuirá un 14 por ciento a $ 23.00 desde un promedio de $ 26.87 en 2019. Desde 2017, la prima mensual promedio de Medicare Advantage ha disminuido en un estimado 27,9 por ciento. Esta es la prima mensual más baja para un plan Medicare Advantage desde 2007, justo después del segundo año del proceso de referencia / marco / licitación competitiva. Pero estos promedios ocultan amplias diferencias regionales y beneficiosas. Así como el beneficio más importante de los planes de la Parte C es la protección anual de gastos de bolsillo, el principal factor determinante de las diferencias en las primas mensuales es el tamaño de esa protección. Por ley, un beneficiario de la Parte C no puede gastar más de $ 6700 de su bolsillo anualmente en servicios médicos; son los planes con este límite los que tienen las primas más bajas. Por el contrario, algunos planes de la Parte C tienen límites OOP tan bajos como $ 1500 anuales pero, por supuesto, para estos planes, la prima es más alta. El límite promedio de OOP en 2018 fue de alrededor de $ 5000. Tenga en cuenta que un límite OOP no es un deducible como se informa a menudo. Es todo lo contrario a un deducible; es un límite superior de protección financiera.

Es raro que un beneficiario de Medicare Advantage alcance el límite OOP anual, pero proporciona una función de limitación de pérdidas que también se encuentra en la mayoría de los seguros médicos privados, pero no en el "Medicare Original". Las Partes A y B de Medicare no proporcionan un límite de gastos OOP similar y la exposición de un beneficiario de la Parte A y / o B de Medicare a una catástrofe financiera es ilimitada (pero también rara). Una vez que se alcanza el máximo de OOP para una persona bajo un plan de salud de la Parte C, el plan paga el 100% de los servicios médicos por el resto del año calendario. Esa protección no tiene un máximo de por vida, otro problema con la Parte A de Medicare, que tiene un límite de por vida en la cobertura de hospitalización para pacientes hospitalizados. Pero el límite OOP de la Parte C no se aplica a la cobertura de medicamentos autoadministrados similar a la Parte D de un plan de la Parte C (que utiliza otro medio menos beneficioso para abordar los costos catastróficos al igual que con toda la Parte D).

Los beneficiarios de Medicare también tendrán más opciones de planes en 2020, con aproximadamente 1,200 planes Medicare Advantage más operativos que en 2018.

Beneficios

Los planes de salud públicos de la Parte C, incluidos los planes Medicare Advantage, no solo cubren los mismos servicios médicos que las Partes A y B de "Medicare Original", sino que también suelen incluir un examen físico anual y cobertura de la vista y / o dental de algún tipo, ninguno de los cuales es cubiertos por las Partes A y B de Medicare. Otros ejemplos de estos servicios no médicos adicionales incluyen transporte a citas de servicios médicos, cobertura de medicamentos de venta libre, cuidado diurno para adultos y asistencia para la vida diaria. La Parte A de Medicare proporciona pagos FFS por atención hospitalaria para pacientes admitidos, cuidados paliativos y servicios de enfermería especializada si una persona es admitida como paciente internado por primera vez durante tres días. La Parte B proporciona pagos por muchos servicios médicos y quirúrgicos, incluso algunos que se llevan a cabo en hospitales y centros de enfermería especializada después de la admisión, así como por servicios hospitalarios ambulatorios médicamente necesarios como ER, centro quirúrgico, laboratorio, radiografías y pruebas de diagnóstico. ciertos servicios médicos preventivos y ciertos equipos y suministros médicos duraderos). Con menos frecuencia, los beneficios de audición y bienestar que no se encuentran en Original Medicare se incluyen en un plan Medicare Advantage. Algunos planes de la Parte C renuncian a la anticuada "regla de los tres días" de la Parte A de Medicare (ya que no tiene ningún sentido médico y cuesta menos en varias formas para mover más rápidamente a un paciente a rehabilitación, la razón principal para la admisión a un centro de enfermería especializada según Parte A de Medicare)

Además, los planes Medicare Advantage pueden cubrir los beneficios de una manera diferente. Por ejemplo, los planes que requieren costos de bolsillo más altos que las Partes A o B de Medicare para algunos beneficios, como la atención en un centro de enfermería especializada, pueden ofrecer copagos más bajos para las visitas al médico para equilibrar su paquete de beneficios. CMS limita la medida en que los costos compartidos de los planes pueden variar de los de las Partes A y B de Medicare.

Redes de proveedores

Como se señaló, los planes de la Parte C deben limitar los gastos de bolsillo (OOP) de un beneficiario para los servicios de tipo de las Partes A y B a no más de $ 6,700 por año para los proveedores dentro de la red. "Dentro de la red" es la palabra clave en esa oración y tiene otras implicaciones para los beneficiarios de la Parte C. El límite de OOP puede ser más alto para los proveedores fuera de la red en un PPO (los proveedores fuera de la red generalmente no están permitidos en absoluto en un HMO).

Y al igual que con todas las HMO, sin importar si una persona tiene Medicare o no, las personas que se inscriben en Medicare Advantage u otra HMO de la Parte C no pueden utilizar ciertos médicos especialistas o proveedores fuera de la red sin la autorización previa de la HMO, excepto en emergencias. En casi todos los planes Medicare Advantage, HMO o de otro tipo, el beneficiario debe elegir un médico de atención primaria (PCP) para que proporcione referencias y el beneficiario debe confirmar que el plan autoriza la visita a la que el PCP derivó al beneficiario. Al igual que con todas las HMO, esto puede ser un problema para las personas que desean utilizar especialistas fuera de la red o que están hospitalizadas y se ven obligadas a utilizar médicos fuera de la red mientras están hospitalizadas. Muchos planes PPO de Medicare Advantage permiten que un suscriptor use cualquier médico u hospital sin autorización previa, pero a un costo algo mayor.

Si el médico de la red de un paciente solicita pruebas o procedimientos o deriva a un paciente a una especialidad que no está disponible a través de un proveedor de la red, el plan paga los procedimientos o servicios del paciente en una ubicación fuera de la red y cobra dentro de la red. tarifas de la red para el paciente, siempre que los servicios necesarios normalmente estén cubiertos por el plan (el beneficiario aún debe obtener la autorización).

Uso

El número de personas que utilizan la Parte C pública de Medicare ha crecido drásticamente de casi cero desde 1998 a 26,5 millones en 2021. Las 25 principales aseguradoras de Medicare Advantage inscriben un total combinado de 21,6 millones de vidas, o el 87 por ciento del mercado nacional. Nueve de estos planes experimentaron un crecimiento superior al 10% el año pasado según la Asociación Estadounidense de Seguros Suplementarios de Medicare .

y se prevé que crezca drásticamente, hay cuatro grupos en particular que tienden a seguir solo con las Partes A y / o B de Medicare y luego agregan un acuerdo privado. Primero, es cada vez más común que las personas continúen trabajando después de unirse a Medicare a la edad de 65 años, y usan tanto las Partes A y / o B de Medicare (a menudo solo la Parte A) como el seguro patrocinado por el empleador, y retrasan la decisión entre FFS Medicare y capitated- cuota de Medicare hasta que el seguro patrocinado por el empleador ya no esté disponible. En segundo lugar, muchas personas jubiladas, en particular las personas mayores de 75 años o ex empleados del gobierno, reciben un seguro colectivo como beneficio de su empleo anterior y estas pólizas colectivas tienden a no ser planes de la Parte C (aunque eso está cambiando). En tercer lugar, las personas que viven en dos áreas geográficas diferentes del país en diferentes épocas del año (en su mayoría los llamados pájaros de las nieves) tienen dificultades para vivir con las restricciones geográficas de la mayoría de los planes públicos de la Parte C. En cuarto lugar, es más probable que las personas más enfermas y las personas con gastos médicos más altos se cambien de los planes Medicare Advantage a las Partes A y B de Medicare únicamente, una estadística impulsada principalmente por personas con Medicaid que reciben cuidados de custodia en hogares de ancianos; las personas que tienen Medicare y Medicaid ya no necesitan ningún suplemento de Medicare, ya sea un plan público de la Parte C o un Medigap privado o un plan de jubilación grupal. Los pagos ajustados al riesgo de la Parte C a los planes Medicare Advantage están diseñados para limitar esta rotación entre los tipos de Medicare (administrado frente a FFS), pero no está claro qué tan efectivo es ese programa de compensación.

La evidencia también es mixta sobre cómo la calidad y el acceso se comparan entre Medicare Advantage y el Medicare "tradicional". ("tradicional" entre comillas porque no es lo mismo que Medicare Original; todos los afiliados a Medicare deben comenzar por inscribirse en Original Medicare; el término "tradicional" generalmente se refiere a un beneficiario con FFS Medicare y un grupo privado o un suplemento privado comprado individualmente). La mayoría de las investigaciones sugieren que los afiliados a las HMO de Medicare tienden a recibir más servicios preventivos que los beneficiarios de Medicare tradicional; sin embargo, los beneficiarios, especialmente aquellos con peor salud, tienden a calificar la calidad y el acceso a la atención en el Medicare tradicional de manera más favorable que en Medicare Advantage. En otras palabras, la investigación sobre las HMO de Medicare es la misma que la investigación sobre todas las HMO. En el caso de la Parte C de Medicare, es difícil generalizar los resultados de la investigación de cualquier manera en todos los planes que participan en el programa porque el desempeño en las métricas de calidad y acceso varía ampliamente entre los tipos de planes Medicare Advantage y entre los cientos de patrocinadores de Medicare. Los planes Advantage y los miles de proveedores de esos planes. Por eso es tan importante poder elegir entre los tipos de Medicare y muchas opciones dentro de la Parte C.

Referencias

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