Opciones de salud de la comunidad de Maine contra Estados Unidos -Maine Community Health Options v. United States
| Opciones de salud de la comunidad de Maine contra Estados Unidos | |
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| Discutido el 10 de diciembre de 2019 Decidido el 27 de abril de 2020 | |
| Nombre completo del caso | Opciones de salud de la comunidad de Maine contra Estados Unidos |
| Expediente no. | 18-1023 |
| Citas | 590 US ___ ( más ) 140 S. Ct. 1308
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| Historia del caso | |
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| Membresía de la corte | |
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| Opiniones de casos | |
| Mayoria | Sotomayor, junto con Roberts, Ginsburg, Breyer, Kagan, Kavanaugh; Thomas, Gorsuch (todos menos la Parte III-C) |
| Disentimiento | Alito |
| Leyes aplicadas | |
| Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible ; Ley Tucker | |
Maine Community Health Options v. Estados Unidos , 590 US ___ (2020), fue uncaso de la Corte Suprema de los Estados Unidos que involucraba el programa de corredores de riesgo vencido de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA), a través del cual el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) mitigó las pérdidas de los planes de salud no rentables a través de las ganancias de los planes rentables durante los primeros tres años del programa. El Congreso había aprobado leyes como cláusulas adicionales en los proyectos de ley de asignaciones, lo que impedía que el gobierno hiciera pagos a los planes no rentables. Varias de las aseguradoras quebraron por falta de pago, y varias aseguradoras demandaron al gobierno para recuperar sus fondos sobre la base de que el corredor de riesgo era un compromiso a pagar. La Corte de Apelaciones del Circuito Federal rechazó esos reclamos, concluyendo que los subsiguientes cláusulas de apropiación absolvieron al gobierno de su responsabilidad de pago. En la decisión 8-1 que consolidó tres de las apelaciones subsiguientes, la Corte Suprema dictaminó que los anexos del Congreso no cancelaron la obligación del gobierno en virtud de la ACA de pagar el monto total de los planes no rentables, y que las aseguradoras habían buscado una reparación adecuada a través de un Acción de la Ley Tucker en el Tribunal de Reclamaciones Federales.
Fondo
La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA), también conocida como "Obamacare", se aprobó como ley en 2010. Parte de la ley estableció un mercado de planes de atención médica donde los consumidores podían comprar y seleccionar planes individuales. Debido a que este era un concepto bastante nuevo, que atraía a nuevas aseguradoras junto con otras bien establecidas, y se consideraba potencialmente riesgoso, la ACA incluyó un programa de corredor de riesgo, descrito en para limitar la cantidad de ganancias o pérdidas. cualquier plan de atención médica individual podría ganar o perder durante los primeros tres años de implementación de la ACA, desde 2014 hasta 2016. Según cálculos establecidos por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS), los planes de atención médica rentables pagarían una parte de esas ganancias a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y, posteriormente, los CMS pagarían para cubrir una parte de las pérdidas de los planes no rentables. Los montos que los planes debían pagar o debían ser cubiertos por el gobierno se basaban en diferenciales porcentuales de los costos médicos esperados frente a los reales, y no cubrían todas las ganancias o pérdidas de las aseguradoras, lo que dejaba a aquellos que tenían un desempeño drásticamente bajo aún responsables de su pérdidas. Conceptualmente, la idea era que para fines de 2016, los planes de salud tuvieran suficientes datos de tres años de operaciones para poder minimizar el riesgo y, por lo tanto, no deberían tener pérdidas o ganancias significativas. Según lo aprobado por la ACA, no había un límite establecido para cuánto cobraría o pagaría el gobierno, ni para que el programa fuera fiscalmente neutral, aunque este era el objetivo previsto. Corredores de riesgo similares se habían utilizado con éxito antes, especialmente en la cobertura de la Parte D de Medicare.
En general, el Partido Republicano había estado en contra de la ACA y, con las elecciones estadounidenses de 2014 , ganó el control del Senado y mantuvo el control de la Cámara de Representantes. El senador Marco Rubio presentó una legislación en noviembre de 2013 para enmendar la ACA para derogar el programa del corredor de riesgo, que había descrito como "rescates financiados por los contribuyentes", pero que no se aprobó. Rubio pudo introducir con éxito una cláusula adicional en las asignaciones de 2014 para el DHHS que impidió que CMS usara otras cuentas para financiar pagos para el programa de corredores de riesgo, lo que efectivamente requería que fuera fiscalmente neutral. Al contar los fondos de fin de año 2014, CMS descubrió que tenían un déficit de aproximadamente US $ 2.5 mil millones en pagos a aseguradoras con bajo rendimiento debido al nuevo anexo. Los CMS se vieron obligados a reducir los pagos ese año de forma prorrateada , aproximadamente hasta el 12,6% de los pagos prometidos originalmente, con la expectativa de pagar los fondos adeudados restantes de los pagos del plan rentable en 2015 y 2016. Se introdujo un anexo similar en el proyecto de ley de asignaciones de 2015 posterior para limitar los fondos que CMS podría usar para pagar a las aseguradoras, y con 2015 también teniendo otro gran déficit hacia las aseguradoras de bajo rendimiento, CMS no pudo emitir pagos de 2015 y solo cubrir una parte de los pagos adeudados de 2014. Una situación similar ocurrió en 2016, con un piloto más y otro déficit. A fines de 2016, CMS estimó que aún les debía a las aseguradoras más de 12 mil millones de dólares del programa Corredor de Riesgos. Más de una docena de aseguradoras se vieron obligadas a declararse en quiebra por falta de pago.
Algunas de las aseguradoras a las que los CMS les debían dinero demandaron al gobierno por falta de pago. El caso de la Corte Suprema aquí es una consolidación de tres casos de cuatro aseguradoras diferentes: Maine Community Health Options, Moda Health Plan , Blue Cross y Blue Shield de Carolina del Norte , y Land Of Lincoln Mutual Health Insurance Company. Los cuatro habían presentado demandas por separado en la Corte de Reclamaciones Federales de los Estados Unidos en virtud de la Ley Tucker , afirmando que la sección 1342 de la ACA responsabilizaba al gobierno de cumplir con los pagos prometidos por el programa Corredor de riesgo. De los cuatro casos, solo Moda Health había recibido un juicio sumario parcial de que el gobierno todavía estaba obligado a cumplir con los pagos. Los cuatro casos fueron apelados ante la Corte de Apelaciones del Circuito Federal de los Estados Unidos, que falló a favor del gobierno en los tres casos, en el sentido de que los anexos de los proyectos de ley de asignaciones eliminaron la responsabilidad del gobierno de cumplir con los pagos.
Corte Suprema
Las cuatro aseguradoras solicitaron a la Corte Suprema que conociera el caso, que certificaron en junio de 2019 para el período 2019-2020, consolidando los tres casos bajo Maine Community Health Options . Los argumentos orales se escucharon el 10 de diciembre de 2019, durante los cuales se observó que un grupo mayoritario bipartidista de jueces pareció ponerse del lado de las aseguradoras, haciendo preguntas que comparaban el programa Corredor de Riesgos y su equivalencia con un contrato comercial típico. Solo el juez Samuel Alito pareció estar del lado de la postura del gobierno.
El Tribunal emitió su decisión el 27 de abril de 2020. En la decisión 8-1, la mayoría dictaminó que el programa del corredor de riesgo, según se define en la sección 1342, era una obligación para el gobierno de pagar la cantidad adeuda establecida por el cálculo predeterminado a las aseguradoras. y que el Congreso utilizó indebidamente cláusulas adicionales de apropiación para tratar de cancelar esta obligación. Además, la mayoría dictaminó que las aseguradoras podrían entablar una acción por daños y perjuicios en el Tribunal de Reclamaciones Federales contra el gobierno en virtud de la Ley Tucker. La juez Sonia Sotomayor escribió la mayoría a la que se unieron todos menos el juez Alito. Sotomayor escribió que su decisión reflejaba "un principio tan antiguo como la propia nación: el gobierno debe cumplir con sus obligaciones". Sotomayor afirmó que las aseguradoras "pueden buscar cobrar el pago a través de una acción por daños en el Tribunal de Reclamaciones Federales" a través de la Ley Tucker. El juez Alito escribió en la única opinión disidente que la decisión de la mayoría fue "un rescate masivo para las compañías de seguros que tomaron un riesgo calculado y perdieron" y que "este dinero tendrá que pagarse a pesar de que el Congreso ha declinado deliberadamente asignar dinero para ese propósito . "
Referencias
enlaces externos
- Texto de . Maine Opciones de Salud de la Comunidad v Estados Unidos , 590 EE.UU. ___ (2020) está disponible en: Justia Oyez (argumento de audio oral) Tribunal Supremo (opinión de deslizamiento)