Granulomatosis con poliangeítis - Granulomatosis with polyangiitis
| Granulomatosis con poliangeítis | |
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| Otros nombres | Granulomatosis de Wegener (WG) (anteriormente) |
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| Micrografía que muestra los rasgos característicos de la granulomatosis con poliangeítis: una vasculitis y granulomas con células gigantes multinucleadas. Mancha H&E . | |
| Especialidad |
Inmunología , reumatología 
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La granulomatosis con poliangeítis ( GPA ), anteriormente conocida como granulomatosis de Wegener ( WG ), es un trastorno sistémico a largo plazo extremadamente raro que implica la formación de granulomas e inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis). Es una forma de vasculitis que afecta a los vasos de tamaño pequeño y mediano en muchos órganos, pero afecta más comúnmente al tracto respiratorio superior, los pulmones y los riñones. Los signos y síntomas de la GPA son muy variados y reflejan qué órganos son irrigados por los vasos sanguíneos afectados. Los signos y síntomas típicos incluyen hemorragias nasales , congestión nasal y costras en las secreciones nasales e inflamación de la capa uveal del ojo . El daño al corazón , pulmones y riñones puede ser fatal.
Se desconoce la causa de GPA. Se ha descubierto que la genética juega un papel en el GPA, aunque el riesgo de herencia parece ser bajo.
El tratamiento con GPA depende de la gravedad de la enfermedad. La enfermedad grave generalmente se trata con una combinación de medicamentos inmunosupresores como rituximab o ciclofosfamida y corticosteroides en dosis altas para controlar los síntomas de la enfermedad y azatioprina , metotrexato o rituximab para mantener la enfermedad bajo control. El intercambio de plasma también se usa en casos graves con daño a los pulmones, riñones o intestinos.
Se estima que el número de casos nuevos de GPA cada año es de 2,1 a 14,4 casos nuevos por millón de personas en Europa. El GPA es raro en las poblaciones japonesas y afroamericanas, pero ocurre con más frecuencia en personas de ascendencia del norte de Europa. Se estima que el GPA afecta a 3 casos por cada 100,000 personas en los Estados Unidos y afecta por igual a hombres y mujeres.
Signos y síntomas
Los signos iniciales son muy variables y el diagnóstico puede retrasarse mucho debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas . En general, la irritación e inflamación de la nariz es el primer signo en la mayoría de las personas. La afectación del tracto respiratorio superior , como la nariz y los senos nasales , se observa en casi todas las personas con GPA. Los signos y síntomas típicos de la afectación de la nariz o los senos nasales incluyen costras alrededor de la nariz, congestión, hemorragias nasales , secreción nasal y deformidad en forma de silla de montar debido a un orificio en el tabique de la nariz . La inflamación de las capas externas del ojo ( escleritis y epiescleritis ) y la conjuntivitis son los signos más comunes de GPA en el ojo; La afectación de los ojos es común y ocurre en poco más de la mitad de las personas con la enfermedad.
- Riñón : glomerulonefritis rápidamente progresiva (75%), que conduce a enfermedad renal crónica
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Enfermedad de las vías respiratorias superiores , los ojos y los oídos :
- Oídos: hipoacusia conductiva debido a disfunción del tubo auditivo , hipoacusia neurosensorial (mecanismo poco claro)
- Cavidad oral: gingivitis en fresa , destrucción ósea subyacente con aflojamiento de dientes, ulceraciones inespecíficas en todo el revestimiento de la boca.
- Tráquea : estenosis subglótica
- Pulmones : nódulos pulmonares (denominados "lesiones en moneda"), infiltrados (a menudo interpretados como neumonía ), lesiones cavitarias, sangrado en los pulmones que provocan que una persona tosa sangre y, en raras ocasiones, estenosis bronquial.
- Artritis : dolor o hinchazón (60%), a menudo inicialmente diagnosticado como artritis reumatoide
- Piel : nódulos subcutáneos (granulomas) en el codo, púrpura , varios otros (ver vasculitis cutánea )
- Sistema nervioso : ocasionalmente neuropatía sensorial (10%) y rara vez mononeuritis múltiple
- Corazón , tracto gastrointestinal , cerebro , otros órganos: raramente afectados.
Causas
Se desconoce la causa de la GPA, aunque se han implicado en su patogenia microbios, como bacterias y virus , así como la genética .
Fisiopatología
Las características microscópicas clásicas de la GPA incluyen inflamación de los vasos sanguíneos asociada con granulomas mal formados , necrosis y muchas células gigantes . Se ha planteado la hipótesis de que la colonización bacteriana con Staphylococcus aureus es un factor iniciador de la autoinmunidad observada en personas con GPA. Varios genes involucrados en el sistema inmunológico, incluidos PTPN22 , CTLA4 y genes de antígenos leucocitarios humanos , pueden influir en el riesgo de desarrollar GPA.
Ahora se presume ampliamente que los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) son responsables de la inflamación en GPA. Los ANCA típicos en GPA son aquellos que reaccionan con proteinasa 3 , una enzima prevalente en los granulocitos neutrófilos . Los estudios in vitro han encontrado que los ANCA pueden activar los neutrófilos , aumentar su adherencia al endotelio e inducir su desgranulación, lo que puede dañar las células endoteliales . En teoría, este fenómeno podría causar un daño importante a la pared del vaso, en particular a las arteriolas .
Diagnóstico
La granulomatosis con poliangeítis generalmente se sospecha solo cuando una persona ha tenido síntomas inexplicables durante un período prolongado. La determinación de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) puede ayudar en el diagnóstico, pero la positividad no es concluyente y los ANCA negativos no son suficientes para rechazar el diagnóstico. Más del 90% de las personas que tienen GPA dan positivo en ANCA. Los ANCA de tinción citoplásmica que reaccionan con la enzima proteinasa 3 (cANCA) en los neutrófilos (un tipo de glóbulo blanco ) están asociados con GPA. La afectación de los oídos, la nariz y la garganta es más común en la granulomatosis con poliangeítis que en la enfermedad similar de poliangeítis microscópica.
Si la persona tiene signos de afectación renal o vasculitis cutánea , se obtiene una biopsia de los riñones. En raras ocasiones, se requiere una biopsia pulmonar toracoscópica . En el examen histopatológico , una biopsia mostrará vasculitis leucocitoclástica con cambios necróticos e inflamación granulomatosa (grupos de glóbulos blancos típicamente dispuestos) en el microscopio . Estos granulomas son la causa principal del nombre granulomatosis con poliangeítis, aunque no es una característica esencial. Sin embargo, los granulomas necrotizantes son un sello distintivo de esta enfermedad. Sin embargo, muchas biopsias pueden ser inespecíficas y el 50% proporcionan muy poca información para el diagnóstico de GPA.
Clasificación
La granulomatosis con poliangeítis es parte de un grupo más grande de síndromes vasculíticos llamados vasculitis sistémicas o vasculopatías necrotizantes, todos los cuales presentan un ataque autoinmune por un tipo anormal de anticuerpos circulantes denominados ANCA ( anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos) contra vasos sanguíneos de tamaño pequeño y mediano . Además de la GPA, esta categoría incluye la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA) y la poliangeítis microscópica . Aunque la GPA afecta a los vasos de tamaño pequeño y mediano, se clasifica formalmente como una de las vasculitis de vasos pequeños en el sistema de Chapel Hill.
Criterios
En 1990, el Colegio Americano de Reumatología aceptó los criterios de clasificación de GPA. Estos criterios no estaban destinados al diagnóstico, sino a la inclusión en ensayos controlados aleatorios . Dos o más criterios positivos tienen una sensibilidad del 88,2% y una especificidad del 92,0% para describir el GPA.
- Inflamación nasal u oral:
- Pulmones: radiografía de tórax anormal con:
- nódulos
- infiltrados o
- caries
- Riñones: sedimento urinario con:
- hematuria microscópica o
- de glóbulos rojos moldes
- Biopsia: inflamación granulomatosa
- dentro de la pared arterial o
- en la zona perivascular
Según la Conferencia de Consenso de Chapel Hill (CHCC) sobre la nomenclatura de vasculitis sistémica (1992), establecer el diagnóstico de GPA exige:
- una inflamación granulomatosa que afecta al tracto respiratorio, y
- una vasculitis de vasos pequeños a medianos.
Varios investigadores han comparado los criterios de ACR y Chapel Hill.
Tratamiento
El tratamiento con GPA depende de su gravedad y de si ha causado daño a los órganos.
Enfermedad severa
El tratamiento estándar para la GPA grave es inducir la remisión con inmunosupresores como rituximab o ciclofosfamida en combinación con corticosteroides en dosis altas . A veces se recomienda la plasmaféresis para manifestaciones muy graves de GPA, como hemorragia alveolar difusa y glomerulonefritis rápidamente progresiva (como se observa en el síndrome pulmonar-renal ). El uso de plasmaféresis en personas con GPA e insuficiencia renal aguda (vasculitis renal) podría reducir la progresión a enfermedad renal en etapa terminal a los tres meses.
La ciclofosfamida oral e intravenosa son eficaces para inducir la remisión de GPA. La ciclofosfamida oral a una dosis de 2 mg / kg / día fue el tratamiento estándar durante muchos años; este régimen resultó en una remisión completa en más del 75% de las personas con GPA, pero se asocia con toxicidades importantes que incluyen infertilidad , inflamación y sangrado de la vejiga y cáncer de vejiga . Por el contrario, la administración de dosis pulsadas de ciclofosfamida intravenosa es igualmente eficaz para inducir la remisión, produce una dosis acumulativa más baja y reduce en un tercio la incidencia de recuentos de glóbulos blancos anormalmente bajos . Sin embargo, la ciclofosfamida intravenosa pulsada puede estar asociada con un mayor riesgo de recaída de GPA en comparación con la ciclofosfamida oral. Debido a la alta frecuencia de recuentos de glóbulos blancos anormalmente bajos observados con el tratamiento con ciclofosfamida, la neumonía por Pneumocystis jirovecii es una complicación común y se recomienda la profilaxis contra este patógeno.
El rituximab se puede sustituir por ciclofosfamida para inducir la remisión, ya que es igualmente eficaz y tiene un perfil de efectos secundarios comparable. La dosis de corticosteroides generalmente se reduce (disminuye) muy lentamente en el transcurso de varios meses para reducir el riesgo de otro brote de GPA. Una vez que una persona con GPA se ha sometido con éxito a la inducción y ha entrado en remisión, el objetivo del tratamiento cambia al mantenimiento de la remisión y la prevención de brotes posteriores de GPA. Se utilizan medicamentos inmunosupresores menos tóxicos como rituximab , metotrexato , azatioprina , leflunomida o micofenolato de mofetilo . Los inhibidores de TNF , como etanercept , parecen ser ineficaces y no se recomiendan para uso rutinario.
Enfermedad limitada
En la enfermedad generalizada que no amenaza los órganos, la remisión se puede lograr con una combinación de metotrexato y corticosteroides, donde la dosis de esteroides se reduce después de que se ha logrado una remisión y el metotrexato se usa como terapia de mantenimiento. Las medidas de tratamiento para la GPA localizada de la nariz y los senos nasales incluyen irrigación nasal, corticosteroides nasales y antibióticos si se produce una infección. Si se produce una perforación del tabique nasal (o una deformidad de la nariz en silla de montar), se recomienda la reparación quirúrgica.
Se propuso trimetoprima / sulfametoxazol para ayudar a prevenir la recaída, aunque una revisión Cochrane de 2015 no confirmó menos recaídas con el tratamiento con trimetoprima / sulfametoxazol.
Pronóstico
Antes de los tratamientos modernos, la supervivencia a los 2 años era inferior al 10% y la supervivencia media a los cinco meses. La muerte generalmente se debió a uremia o insuficiencia respiratoria . La puntuación revisada de cinco factores se asocia con la mortalidad a 5 años por GPA y se basa en los siguientes criterios: edad mayor de 65 años, síntomas cardíacos, afectación gastrointestinal, enfermedad renal crónica y ausencia de síntomas de oídos, nariz y garganta .
Con corticosteroides y ciclofosfamida , la supervivencia a cinco años es superior al 80%. Las complicaciones a largo plazo son frecuentes (86%), principalmente insuficiencia renal crónica , hipoacusia y sordera . El riesgo de recaída aumenta en personas con GPA que dan positivo en la prueba de anticuerpos anti-PR3 ANCA y es mayor que el riesgo de recaída de poliangeítis microscópica.
Hoy en día, la toxicidad de los medicamentos se maneja con más cuidado y son posibles las remisiones a largo plazo. Algunas personas afectadas pueden llevar una vida relativamente normal y permanecer en remisión durante más de 20 años después del tratamiento.
Epidemiología
La incidencia es de 10 a 20 casos por millón por año. Es extremadamente raro en Japón y en los afroamericanos .
Historia
El otorrinolaringólogo escocés Peter McBride (1854-1946) describió por primera vez la condición en 1897 en un artículo de BMJ titulado "Fotografías de un caso de destrucción rápida de la nariz y la cara". Heinz Karl Ernst Klinger (nacido en 1907) agregó información sobre la patología anatómica . Un nombre temprano para la enfermedad fue granulomatosis patérgica . La enfermedad todavía se confunde a veces con granuloma letal de la línea media y granulomatosis linfomatoide , ambos linfomas malignos .
El cuadro clínico se presentó por primera vez por Friedrich Wegener (1907-1990), un alemán patólogo , en dos informes de 1936 y 1939, lo que lleva al nombre del mismo nombre de la granulomatosis de Wegener o la granulomatosis de Wegener ( Inglés: / v del ɛ del ɡ del ə n ər / ).
En 2006, Alexander Woywodt ( Preston , Reino Unido) y Eric Matteson ( Mayo Clinic , EE. UU.) Investigaron el pasado de Wegener y descubrieron que era, al menos en algún momento de su carrera, un seguidor del régimen nazi . Era miembro del grupo paramilitar Sturmabteilung y trabajaba en una oficina donde se llevaban a cabo experimentos médicos con judíos . Además, su investigación indica que las autoridades polacas buscaban a Wegener y que sus archivos se remitieron a la Comisión de Crímenes de Guerra de las Naciones Unidas. Además, Wegener trabajó muy cerca de la maquinaria del genocidio en Łódź . Su investigación generó serias preocupaciones sobre la conducta profesional de Wegener. Sugirieron que se abandonara el epónimo y propusieron "vasculitis granulomatosa asociada a ANCA" como nombre alternativo. Desde entonces, los autores han hecho campaña para que también se abandonen otros epónimos médicos. En 2011, el American College of Rheumatology (ACR), la American Society of Nephrology (ASN) y la European League Against Rheumatism (EULAR) resolvieron cambiar el nombre a granulomatosis con poliangeítis. El antiguo nombre sigue siendo ampliamente utilizado a pesar del consenso para adoptar el cambio.
Ver también
Referencias
enlaces externos
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