Enfermedad de Paget extramamaria - Extramammary Paget's disease

Enfermedad de Paget extramamaria
Micrografía de enfermedad de Paget extramamaria, tinción H&E
Especialidad	Dermatología, Oncología
Síntomas	Erupción, picazón, lesiones eccematosas, dolor
Causas	Desconocido
Método de diagnóstico	Biopsia por escisión, patrón histológico

La enfermedad de Paget extramamaria (EMPD) es una neoplasia maligna rara y de crecimiento lento que se produce dentro del epitelio y representa el 6,5% de todas las enfermedades de Paget . La presentación clínica de esta enfermedad es similar a las características de la enfermedad de Paget mamaria (MPD). Sin embargo, a diferencia de la MPD, que se presenta en grandes conductos lactíferos y luego se extiende hacia la epidermis, la EMPD se origina en regiones glandulares ricas en secreciones apocrinas fuera de las glándulas mamarias. La incidencia de EMPD aumenta en un 3,2% cada año, y afecta a los tejidos dirigidos a hormonas como la vulva y el escroto. En las mujeres, el 81,3% de los casos de EMPD están relacionados con la vulva, mientras que en los hombres, el 43,2% de las manifestaciones se presentan en el escroto.

La enfermedad se puede clasificar como primaria o secundaria según la presencia o ausencia de neoplasias asociadas. La EMPD se presenta con síntomas típicos como lesiones escamosas, eritematosas, eccematosas acompañadas de picazón. Además de esto, el 10% de los pacientes suelen estar asintomáticos. Como consecuencia, EMPD tiene altas tasas de diagnósticos erróneos y diagnósticos tardíos. Hay una variedad de opciones de tratamiento disponibles, pero la mayoría no tienen éxito. Si se detecta a tiempo y se trata, el pronóstico es generalmente bueno.

Presentación

Los pacientes con EMPD presentan síntomas típicos, similares a MPD, como picazón intensa (también llamada prurito), erupción cutánea, formación de placa, sensación de ardor, dolor y sensibilidad. Estos síntomas a menudo se confunden con dermatitis o eccema. El 10% de los pacientes son asintomáticos, lo que provoca un retraso en el diagnóstico. En casos raros, también se puede observar sangrado.

Enfermedad de la vulva

La enfermedad de Paget vulvar afecta a las mujeres y se presenta como lesiones eritematosas (rojas) y eccematosas. Pica y, a veces, el dolor puede estar asociado con el área afectada. En la mayoría de los casos, la lesión está claramente separada de la piel normal y, a veces, puede haber áreas dispersas de escamas blancas que dan una apariencia de "fresas y crema".

La afectación puede ser extensa e incluye la región perianal, los pliegues genitocrural e inguinal. El examen clínico debe determinar la presencia de lesiones periuretrales y perianales. En estos casos puede ocurrir una afectación de la piel por una neoplasia interna no cutánea.

Fisiopatología

Micrografía teñida con H&E de la enfermedad de Paget extramamaria, que muestra células de Paget infiltrando la epidermis

La EMPD se produce debido a una invasión de la epidermis por las células de Paget. La causa de la enfermedad todavía está en debate con investigaciones recientes que indican que la enfermedad puede estar asociada con las células Toker.

Enfermedad de la vulva

Se origina en órganos locales como la glándula de Bartholin , la uretra o el recto . Predilección hacia las mujeres posmenopáusicas .

Enfermedad metástica

La metástasis de las células de Paget desde la epidermis a regiones distantes es un proceso de varios pasos que implica:

1. Invasión de ganglios linfáticos locales y sistema venoso.
2. Movimiento desde los ganglios linfáticos y el sistema venoso.
3. Proliferación en un nuevo sitio

Las moléculas de proteína HER2 y mTOR expresadas en las células de Paget son las encargadas de proporcionar características de proliferación y supervivencia.

Diagnóstico

Debido a la rareza de la EMPD y la falta de conocimiento clínico, la enfermedad no se diagnostica con mucha frecuencia. Los pacientes a menudo son diagnosticados erróneamente con eccema o dermatitis y se espera un retraso de 2 años desde el inicio de los síntomas antes de que se llegue a un diagnóstico definitivo.

Es importante incluir que la lesión está asociada con otro cáncer. Una biopsia establecerá el diagnóstico . Las biopsias con sacabocados no son efectivas para el diagnóstico diferencial de EMPD y, como resultado, se toman biopsias por escisión del área afectada [XX]. Un resultado positivo de la prueba para EMPD muestra un mayor número de células poligonales grandes con un citoplasma azulado pálido, núcleo y nucleolo grandes, que se infiltran en la capa epidérmica. Estas células neoplásicas se pueden encontrar dispersas individualmente o pueden aparecer en grupos llamados nidos.

Las células de Paget contienen mucina y citoqueratinas que pueden usarse en el diagnóstico de EMPD [8] MUC5A2 se encuentra en EMPD de las regiones de los genitales vulvares y masculinos, mientras que MUC2 se expresa en EMPD perianal. La pérdida de MUC5A2 puede indicar una diseminación invasiva. La inmunohistoquímica (IHC) se puede utilizar para determinar si la EMPD es primaria o secundaria. El EMPD primario da positivo para CK7 pero negativo para CK20, mientras que el secundario es positivo para ambos. La falta de positividad para los receptores hormonales y la proteína HER2 se sobreexpresa, lo que significa que las células se están dividiendo rápidamente y puede indicar una enfermedad agresiva y más recurrente.

Clasificación

La EMPD primaria es de origen cutáneo y se encuentra dentro de la epidermis o las glándulas apocrinas subyacentes. Aunque se limita al epitelio, tiene el potencial de extenderse y progresar hacia un tumor invasivo, metastatizando a los ganglios linfáticos locales y órganos distantes. Esta forma de EMPD no está asociada con un adenocarcinoma.

La forma secundaria se debe a un adenocarcinoma subyacente que se extiende a la epidermis. Al igual que en la forma primaria, si la EMPD secundaria invade la dermis, las células neoplásicas pueden hacer metástasis a los ganglios linfáticos y, en algunos casos, a la dermis.

Según el sistema de subclasificación de Wilkinson y Brown, hay 3 subtipos para cada clasificación.

Tratamiento

Se han utilizado muchos tratamientos de quimioterapia, sin embargo, los resultados no son deseables ya que el pronóstico sigue siendo malo. La cirugía sigue siendo el tratamiento preferido de elección. Se sugiere una escisión local amplia con un margen de 3 cm y cortes congelados intraoperatorios, debido al alto riesgo de extensión local a pesar de que el tejido parece normal. En los casos en que las células de Paget han invadido la dermis y han hecho metástasis, la eliminación completa a menudo no tiene éxito. La recurrencia es un resultado común. La linfadenoectomía se realiza a menudo para casos infiltrativos. En lugar de la cirugía, la radioterapia también es una opción y se prefiere especialmente para pacientes de edad avanzada o para casos inoperables donde el tamaño del tumor es demasiado grande. Esta forma de tratamiento también se considera como posible terapia adyuvante después de la escisión para combatir la alta tasa de recurrencia. Sin embargo, existen efectos secundarios de la radioterapia, que incluyen, entre otros: vulvitis, atrofia de las membranas mucosas después de la radiación, estenosis vaginal y disfunción sexual.

La terapia con láser y las terapias fotodinámicas también se usaron en el pasado, pero se descubrió que el láser de dióxido de carbono no penetraba lo suficientemente profundo y ambas modalidades de tratamiento dieron como resultado altas tasas de recurrencia.

Los tratamientos de quimioterapia tópica son eficaces, y el imiquimod muestra resultados prometedores. Sin embargo, la supervivencia general comienza a disminuir 10 meses después del tratamiento con quimioterapia. Los pacientes que padecen EMPD metastásico solo sobreviven una mediana de 1,5 años y tienen una tasa de supervivencia de 5 años del 7%.

Pronóstico

El pronóstico es generalmente bueno, pero es necesario considerar factores como la profundidad de la invasión y la duración de la enfermedad. En la EMPD primaria, si la invasión del tejido subyacente es inexistente o incluso mínima, es más probable que las opciones de tratamiento sean efectivas; sin embargo, si hay signos de que la enfermedad ha hecho metástasis, el pronóstico suele ser malo.

Epidemiología

La EMPD es más prevalente en mujeres caucásicas y hombres asiáticos mayores de 60 años. La forma invasiva ocurre en el 5-25% de todos los pacientes con EMPD y el 17-30% de los casos involucran un adenocarcinoma subyacente. El 10-20% de EMPD es de forma secundaria. Aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan adenocarcinoma invasivo que puede progresar a enfermedad metastásica.

La enfermedad afecta regiones ricas en secreciones apocrinas. El 65% de EMPD ocurre en la vulva, seguido por el 15% en las áreas perianales y el 14% en los genitales masculinos. En cuanto a la vulva, los labios mayores son el sitio que se afecta con mayor frecuencia, seguidos de los labios menores, el clítoris y el perineo. La EMPD que se origina en la vulva puede extenderse a la mucosa vaginal superior y al cuello uterino. Otras áreas donde se puede encontrar EMPD, aunque muy raramente, incluyen: axilas, párpados, conducto auditivo externo, región umbilical, tronco y extremidades.

Historia

El primer caso de enfermedad de Paget fue descrito por James Paget en 1874. Radcliffe Crocker, en 1889, luego describió EMPD luego de la observación de un paciente con carcinoma urinario que afectaba el pene y el escroto, mostrando síntomas que eran casi idénticos a los de MPD descritos por Paget . Más tarde, en 1893, Darier y Coulillaud describieron la ubicación perianal de EMPD.

Referencias

enlaces externos

• Definición en cancer.org