Demencia con cuerpos de Lewy - Dementia with Lewy bodies

Demencia con cuerpos de Lewy
Otros nombres	Enfermedad difusa con cuerpos de Lewy, demencia debida a enfermedad con cuerpos de Lewy
Imagen microscópica de un cuerpo de Lewy (punta de flecha) en una neurona de la sustancia negra ; barra de escala = 20 micrones (0.02 mm)
Especialidad	Neurología , psiquiatría
Síntomas	Demencia , comportamiento anormal durante el sueño REM , fluctuaciones en el estado de alerta, alucinaciones visuales , parkinsonismo
Inicio habitual	Después de los 50 años, mediana 76
Duración	A largo plazo
Causas	Desconocido
Método de diagnóstico	Basado en síntomas y biomarcadores
Diagnóstico diferencial	Alzheimer , enfermedad de Parkinson, demencia , ciertas enfermedades mentales , demencia vascular.
Medicamento	Inhibidores de la acetilcolinesterasa como donepezil y rivastigmina ; melatonina
Pronóstico	Supervivencia promedio 8 años desde el diagnóstico
Frecuencia	Aproximadamente el 0,4% de las personas mayores de 65 años

La demencia con cuerpos de Lewy ( DLB ) es un tipo de demencia caracterizada por cambios en el sueño, el comportamiento , la cognición , el movimiento y la regulación de las funciones corporales automáticas . La pérdida de memoria no siempre es un síntoma temprano. La enfermedad empeora con el tiempo y generalmente se diagnostica cuando el deterioro cognitivo interfiere con el funcionamiento diario normal . Junto con la demencia de la enfermedad de Parkinson , la DLB es una de las dos demencias con cuerpos de Lewy . Es una forma común de demencia, pero la prevalencia no se conoce con precisión y se pasan por alto muchos diagnósticos. La enfermedad fue descrita por primera vez por Kenji Kosaka en 1976.

El trastorno de conducta del sueño REM (RBD), en el que las personas pierden la parálisis muscular que normalmente ocurre durante el sueño REM y realizan sus sueños, es una característica fundamental. El RBD puede aparecer años o décadas antes que otros síntomas. Otras características fundamentales son las alucinaciones visuales , marcadas fluctuaciones en la atención o el estado de alerta y parkinsonismo ( lentitud de movimiento , dificultad para caminar o rigidez ). Se puede hacer un diagnóstico presuntivo si están presentes varias características de la enfermedad, como síntomas o ciertos resultados de análisis de sangre , pruebas neuropsicológicas , imágenes y estudios del sueño . Un diagnóstico definitivo generalmente requiere una autopsia .

La mayoría de las personas con DLB no tienen familiares afectados, aunque ocasionalmente la DLB es hereditaria. Se desconoce la causa exacta, pero implica la formación de grupos anormales de proteínas en las neuronas de todo el cerebro. Manifestados como cuerpos de Lewy (descubiertos en 1912 por Frederic Lewy ) y neuritas de Lewy , estos grupos afectan tanto al sistema nervioso central como al autónomo . La función cardíaca y todos los niveles de la función gastrointestinal , desde masticar hasta defecar, pueden verse afectados, siendo el estreñimiento uno de los síntomas más comunes. También puede ocurrir presión arterial baja al ponerse de pie . La DLB comúnmente causa síntomas psiquiátricos, como comportamiento alterado, depresión o apatía .

La DLB generalmente comienza después de los cincuenta años y las personas con la enfermedad tienen una esperanza de vida de unos ocho años después del diagnóstico. No existe cura ni medicación para detener el avance de la enfermedad, y es posible que las personas en las últimas etapas de la DLB no puedan cuidarse por sí mismas. Los tratamientos tienen como objetivo aliviar algunos de los síntomas y reducir la carga para los cuidadores . Los medicamentos como donepezil y rivastigmina pueden mejorar temporalmente la cognición y el funcionamiento general, y la melatonina se puede usar para los síntomas relacionados con el sueño. Los antipsicóticos generalmente se evitan, incluso para las alucinaciones, porque las reacciones graves ocurren en casi la mitad de las personas con DCL y su uso puede provocar la muerte. El manejo de los diferentes síntomas es un desafío, ya que involucra múltiples especialidades y educación de los cuidadores.

Clasificación

La demencia con cuerpos de Lewy (DLB) es un tipo de demencia , un grupo de enfermedades que involucran una neurodegeneración progresiva ; se caracteriza por la degeneración del sistema nervioso central que empeora con el tiempo.

La demencia con cuerpos de Lewy se puede clasificar de otras formas. Es una de las dos demencias con cuerpos de Lewy , junto con la demencia de la enfermedad de Parkinson . Los síndromes parkinsonianos atípicos incluyen DLB, junto con otras afecciones. Por último, la DLB es una sinucleinopatía , lo que significa que se caracteriza por depósitos anormales de la proteína alfa-sinucleína en el cerebro. Las sinucleinopatías incluyen la enfermedad de Parkinson , la atrofia multisistémica y otras afecciones más raras.

Signos y síntomas

La DLB es una demencia que ocurre con "alguna combinación de cognición fluctuante, alucinaciones visuales recurrentes , trastorno del comportamiento del sueño (RBD) de movimientos oculares rápidos (REM) y parkinsonismo que comienza con o después del diagnóstico de demencia", según Armstrong (2019). La DLB tiene síntomas muy variados y es más compleja que muchas otras demencias. Varias áreas del sistema nervioso (como el sistema nervioso autónomo y numerosas regiones del cerebro) pueden verse afectadas por la patología de Lewy, en la que los depósitos de alfa-sinucleína causan daño y los correspondientes déficits neurológicos.

En la DLB, hay un conjunto identificable de signos y síntomas tempranos; estos se denominan fase prodrómica o pre-demencia de la enfermedad. Estos primeros signos y síntomas pueden aparecer 15 años o más antes de que se desarrolle la demencia. Los primeros síntomas son estreñimiento y mareos por disfunción autónoma , hiposmia (capacidad reducida para oler), alucinaciones visuales y RBD. El RBD puede aparecer años o décadas antes que otros síntomas. La pérdida de memoria no siempre es un síntoma temprano.

Las manifestaciones de DLB se pueden dividir en características esenciales, centrales y de apoyo. La demencia es la característica esencial y debe estar presente para el diagnóstico, mientras que las características centrales y de apoyo son una evidencia adicional que respalda el diagnóstico (consulte los criterios de diagnóstico a continuación ).

Característica esencial

El diagnóstico de demencia se realiza después de que el deterioro cognitivo progresa hasta el punto de interferir con las actividades diarias normales o la función social u ocupacional. Si bien la demencia es una característica esencial de la DCL, no siempre aparece temprano y es más probable que se presente a medida que avanza la afección.

Funciones principales

Si bien los síntomas específicos pueden variar, las características principales de la DCL son la cognición, el estado de alerta o la atención fluctuantes; Trastorno de conducta del sueño REM ; una o más de las características cardinales del parkinsonismo, no debidas a medicamentos ni a un accidente cerebrovascular; y alucinaciones visuales repetidas.

El Cuarto Informe de Consenso de 2017 del Consorcio DLB determinó que estas son características centrales basadas en la disponibilidad de evidencia de alta calidad que indica que son altamente específicas para la afección.

Cognición y estado de alerta fluctuantes

Las fluctuaciones en la función cognitiva son el rasgo más característico de las demencias con cuerpos de Lewy. Son el síntoma más frecuente de DCL y, a menudo, se distinguen de los de otras demencias por las fluctuaciones concomitantes de atención y estado de alerta. Además, se distinguen por su espontaneidad y la "marcada amplitud entre las mejores y las peores actuaciones", según McKeith (2002). Estas fluctuaciones varían en gravedad, frecuencia y duración; cada episodio dura desde segundos hasta semanas, interpuesto entre períodos de funcionamiento más normal. Cuando los períodos relativamente lúcidos coinciden con las citas médicas, las pruebas cognitivas reflejan de manera inexacta la gravedad de la enfermedad.

Tres dominios de la cognición comúnmente afectados en la DCL son la atención , la función ejecutiva y la función visuoespacial . Estas alteraciones fluctuantes están presentes en las primeras etapas del curso de la enfermedad. Las personas con DLB pueden distraerse fácilmente, tener dificultades para concentrarse en las tareas o parecer "como un delirio", "distraerse" o en estados de conciencia alterada con episodios de confusión, agitación o habla incoherente. Pueden tener un habla desorganizada y su capacidad para organizar sus pensamientos puede cambiar durante el día.

La función ejecutiva describe los controles de atención y comportamiento, la memoria y la flexibilidad cognitiva que ayudan a la resolución de problemas y la planificación. Los problemas con la función ejecutiva surgen en actividades que requieren planificación y organización. Los déficits pueden manifestarse en un desempeño laboral deficiente, incapacidad para seguir conversaciones, dificultades para realizar múltiples tareas o errores al conducir, como calcular mal las distancias o perderse.

La persona con DCL puede experimentar trastornos de la vigilia o trastornos del sueño (además del trastorno del comportamiento del sueño REM) que pueden ser graves. Estos trastornos incluyen somnolencia diurna, somnolencia o siestas de más de dos horas al día, insomnio , movimientos periódicos de las extremidades , síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño .

Trastorno del comportamiento del sueño REM

El trastorno del comportamiento del sueño REM (RBD) es una parasomnia en la que las personas pierden la parálisis de los músculos (atonía) que es normal durante el sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y, en consecuencia, representan sus sueños o realizan otros movimientos o vocalizaciones anormales. Aproximadamente el 80% de las personas con DLB tienen RBD. Los comportamientos anormales del sueño pueden comenzar antes de que se observe un deterioro cognitivo y pueden aparecer décadas antes de cualquier otro síntoma, a menudo como la primera indicación clínica de DCL y un signo temprano de una sinucleinopatía . En la autopsia, del 94 al 98% de las personas con RBD confirmado por polisomnografía tienen una sinucleinopatía, más comúnmente DLB o enfermedad de Parkinson en proporciones aproximadamente iguales. Más de tres de cada cuatro personas con RBD son diagnosticadas con una condición neurodegenerativa dentro de los diez años, pero pueden surgir diagnósticos neurodegenerativos adicionales hasta 50 años después del diagnóstico de RBD. El RBD puede disminuir con el tiempo.

Es posible que las personas con RBD no se den cuenta de que realizan sus sueños. Los comportamientos de RBD pueden incluir gritar, gritar, reír, llorar, hablar ininteligiblemente, agitarse sin violencia o golpear, patear, asfixiar o rascarse más violentamente. Los comportamientos de representación de sueños reportados son frecuentemente violentos e involucran el tema de ser perseguidos o atacados. Las personas con RBD pueden caerse de la cama o lesionarse a sí mismas oa sus compañeros de cama, lo que puede causar hematomas, fracturas o hematomas subdurales . Debido a que es más probable que las personas recuerden o informen sueños y comportamientos violentos, y que las deriven a un especialista cuando se produzca una lesión, el sesgo de recuerdo o selección puede explicar la prevalencia de la violencia informada en RBD.

Parkinsonismo

El parkinsonismo es un síndrome clínico caracterizado por lentitud de movimiento (llamado bradicinesia ), rigidez , inestabilidad postural y temblor ; se encuentra en la DLB y en muchas otras afecciones como la enfermedad de Parkinson, la demencia de la enfermedad de Parkinson y otras. El parkinsonismo ocurre en más del 85% de las personas con DCL, que pueden tener una o más de estas características cardinales, aunque el temblor en reposo es menos común.

Los síntomas motores pueden incluir caminar arrastrando los pies , problemas con el equilibrio, caídas , expresión en blanco, rango reducido de expresión facial y bajo volumen del habla o voz débil . La presentación de los síntomas motores es variable, pero generalmente son simétricos y se presentan en ambos lados del cuerpo. Solo puede estar presente uno de los síntomas cardinales del parkinsonismo y los síntomas pueden ser menos graves que en las personas con la enfermedad de Parkinson.

Alucinaciones visuales

Hasta el 80% de las personas con DCL tienen alucinaciones visuales, generalmente al comienzo de la enfermedad. Son recurrentes y frecuentes; puede ser escénica, elaborada y detallada; y por lo general implican percepciones animadas de animales o personas, incluidos niños y miembros de la familia. Los ejemplos de alucinaciones visuales "varían desde 'personas pequeñas' que caminan casualmente por la casa, 'fantasmas' de padres muertos que se sientan en silencio junto a la cama, hasta 'bicicletas' que cuelgan de los árboles en el patio trasero".

En ocasiones, estas alucinaciones pueden provocar miedo, aunque su contenido suele ser más neutro. En algunos casos, la persona con DCL tiene conocimiento de que las alucinaciones no son reales. Entre aquellos con una cognición más alterada, las alucinaciones pueden volverse más complejas y pueden ser menos conscientes de que sus alucinaciones no son reales. Las percepciones erróneas o las ilusiones visuales también son comunes en la DCL, pero difieren de las alucinaciones visuales. Mientras que las alucinaciones visuales ocurren en ausencia de estímulos reales, las ilusiones visuales ocurren cuando los estímulos reales se perciben incorrectamente; por ejemplo, una persona con DLB puede malinterpretar una lámpara de pie por una persona.

Funciones de apoyo

Las características de apoyo de la DLB tienen menos peso diagnóstico, pero brindan evidencia para el diagnóstico. Las características de apoyo pueden estar presentes al principio de la progresión y persistir con el tiempo; son comunes pero no específicos del diagnóstico. Las características de apoyo son:

• marcada sensibilidad a los antipsicóticos (neurolépticos);
• disautonomía marcada (disfunción autónoma) en la que el sistema nervioso autónomo no funciona correctamente;
• alucinaciones en otros sentidos además de la visión ( oído , tacto , gusto y olfato );
• hipersomnia (somnolencia excesiva);
• hiposmia (capacidad reducida para oler);
• falsas creencias y delirios organizados en torno a un tema común;
• inestabilidad postural , pérdida del conocimiento y caídas frecuentes;
• apatía, ansiedad o depresión .

En parte debido a la pérdida de células que liberan el neurotransmisor dopamina , las personas con DCL pueden tener síndrome neuroléptico maligno , alteraciones en la cognición o el estado de alerta o exacerbación irreversible del parkinsonismo, incluida rigidez grave y disautonomía por el uso de antipsicóticos.

La disautonomía (disfunción autónoma) ocurre cuando la patología de Lewy afecta el sistema nervioso autónomo periférico (los nervios que se ocupan de las funciones inconscientes de órganos como los intestinos, el corazón y el tracto urinario). Los primeros signos de disfunción autónoma suelen ser sutiles. Las manifestaciones incluyen problemas de presión arterial como hipotensión ortostática (presión arterial significativamente reducida al ponerse de pie) e hipertensión supina ; estreñimiento, problemas urinarios y disfunción sexual ; pérdida o disminución de la capacidad para oler; y sudoración , babeo o salivación excesivos y problemas para tragar ( disfagia ).

Los depósitos de alfa-sinucleína pueden afectar el músculo cardíaco y los vasos sanguíneos. "La degeneración de los nervios simpáticos cardíacos es una característica neuropatológica" de las demencias con cuerpos de Lewy, según Yamada et al. Casi todas las personas con sinucleinopatías tienen disfunción cardiovascular, aunque la mayoría son asintomáticas. Entre el 50 y el 60% de las personas con DCL tienen hipotensión ortostática debido a la reducción del flujo sanguíneo, lo que puede provocar aturdimiento, sensación de desmayo y visión borrosa.

Desde la masticación hasta la defecación , los depósitos de alfa-sinucleína afectan todos los niveles de la función gastrointestinal . Casi todas las personas con DCL tienen disfunción del tracto gastrointestinal superior (como gastroparesia , retraso del vaciamiento gástrico) o disfunción del tracto gastrointestinal inferior (como estreñimiento y tiempo de tránsito de heces prolongado). Las personas con demencia con cuerpos de Lewy experimentan casi universalmente náuseas, retención gástrica o distensión abdominal por retraso en el vaciamiento gástrico. Los problemas con la función gastrointestinal pueden afectar la absorción de medicamentos. El estreñimiento puede presentarse una década antes del diagnóstico y es uno de los síntomas más comunes para las personas con demencia con cuerpos de Lewy. La disfagia es más leve que en otras sinucleinopatías y se presenta más tarde. Las dificultades urinarias ( retención urinaria , despertarse por la noche para orinar , aumento de la frecuencia y urgencia urinarias y vejiga hiperactiva o hipoactiva) suelen aparecer más tarde y pueden ser leves o moderadas. La disfunción sexual suele aparecer temprano en las sinucleinopatías y puede incluir disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo o eyacular .

Entre las otras características de apoyo, los síntomas psiquiátricos a menudo están presentes cuando el individuo recibe atención clínica por primera vez y es más probable que, en comparación con la EA, causen más deterioro. Aproximadamente un tercio de las personas con DCL tienen depresión y, a menudo, también tienen ansiedad. La ansiedad conduce a un mayor riesgo de caídas y la apatía puede conducir a una menor interacción social.

La agitación , las alteraciones del comportamiento y los delirios suelen aparecer más tarde en el curso de la enfermedad. Los delirios pueden tener una cualidad paranoica , e involucran temas como una casa a la que se allana, la infidelidad o el abandono. Las personas con DLB que extravían artículos pueden tener delirios sobre el robo. Puede ocurrir la ilusión de Capgras , en la que la persona con DLB pierde el conocimiento del rostro de su cónyuge, cuidador o pareja y está convencida de que un impostor los ha reemplazado. A veces se presentan alucinaciones en otras modalidades, pero son menos frecuentes.

Los trastornos del sueño (ciclos de sueño interrumpidos, apnea del sueño y despertar por un trastorno del movimiento periódico de las extremidades) son comunes en la DLB y pueden provocar hipersomnia. La pérdida del sentido del olfato puede ocurrir varios años antes que otros síntomas.

Causas

Al igual que otras sinucleinopatías, se desconoce la causa exacta de la DLB. Las sinucleinopatías suelen ser causadas por interacciones de influencias genéticas y ambientales. La mayoría de las personas con DLB no tienen familiares afectados, aunque ocasionalmente la DLB es hereditaria. Se cree que la heredabilidad de la DLB es de alrededor del 30% (es decir, alrededor del 70% de los rasgos asociados con la DLB no se heredan).

Existe una superposición en los factores de riesgo genéticos para la DCL, la enfermedad de Alzheimer (EA), la enfermedad de Parkinson y la demencia de la enfermedad de Parkinson. El gen APOE tiene tres variantes comunes. Uno, APOE ε4, es un factor de riesgo para DLB y enfermedad de Alzheimer, mientras que APOE ε2 puede proteger contra ambos. Las mutaciones en GBA , un gen de una enzima lisosomal, están asociadas tanto con la DLB como con la enfermedad de Parkinson. En raras ocasiones, las mutaciones en SNCA , el gen de la alfa-sinucleína, o LRRK2 , un gen de una enzima quinasa, pueden causar DLB, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson o demencia por enfermedad de Parkinson. Esto sugiere que alguna patología genética compartida puede ser la base de las cuatro enfermedades.

El mayor riesgo de desarrollar DCL es tener más de 50 años. Tener un trastorno del comportamiento del sueño REM o la enfermedad de Parkinson confiere un mayor riesgo de desarrollar DCL. El riesgo de desarrollar DCL no se ha relacionado con ningún factor específico del estilo de vida. Los factores de riesgo para la conversión rápida de RBD en una sinucleinopatía incluyen alteraciones en la visión del color o en la capacidad de oler, deterioro cognitivo leve e imágenes dopaminérgicas anormales.

Fisiopatología

La DLB se caracteriza por el desarrollo de colecciones anormales de proteína alfa-sinucleína dentro de las neuronas cerebrales enfermas , conocidas como cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy . Cuando se forman estos grupos de proteínas, las neuronas funcionan de manera menos óptima y finalmente mueren. La pérdida neuronal en la DLB conduce a una profunda disfunción de la dopamina y una marcada patología colinérgica ; otros neurotransmisores pueden verse afectados, pero se sabe menos sobre ellos. El daño en el cerebro es generalizado y afecta a muchos dominios de funcionamiento. Se cree que la pérdida de neuronas productoras de acetilcolina explica la degeneración de la memoria y el aprendizaje, mientras que la muerte de las neuronas productoras de dopamina parece ser responsable de la degeneración del comportamiento , la cognición , el estado de ánimo, el movimiento, la motivación y el sueño. La extensión del daño neuronal con cuerpos de Lewy es un determinante clave de la demencia en los trastornos con cuerpos de Lewy.

Los mecanismos precisos que contribuyen a la DLB no se comprenden bien y son motivo de cierta controversia. El papel de los depósitos de alfa-sinucleína no está claro, porque en la autopsia se ha encontrado que los individuos sin signos de DCL tienen patología avanzada de alfa-sinucleína. La relación entre la patología de Lewy y la muerte celular generalizada es controvertida. No se sabe si la patología se disemina entre las células o sigue otro patrón. Los mecanismos que contribuyen a la muerte celular, cómo avanza la enfermedad a través del cerebro y el momento del deterioro cognitivo son todos poco conocidos. No existe un modelo que explique las neuronas y regiones cerebrales específicas que se ven afectadas.

Los estudios de autopsia y estudios de imágenes de amiloide que utilizan el compuesto B de Pittsburgh (PiB) indican que la patología de la proteína tau y las placas amiloides , que son características de la EA, también son comunes en la DLB y más común que en la demencia de la enfermedad de Parkinson. Los depósitos de beta amiloide (Aβ) se encuentran en las tauopatías —enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por ovillos neurofibrilares de proteína tau hiperfosforilada— pero el mecanismo subyacente a la demencia a menudo es mixto y el Aβ también es un factor en la DCL.

Una fisiopatología propuesta para RBD implica a las neuronas en la formación reticular que regulan el sueño REM. El RBD puede aparecer décadas antes que otros síntomas en las demencias con cuerpos de Lewy porque estas células se ven afectadas antes, antes de extenderse a otras regiones del cerebro.

Diagnóstico

La demencia con cuerpos de Lewy solo se puede diagnosticar definitivamente después de la muerte con una autopsia del cerebro (o en casos familiares raros, a través de una prueba genética), por lo que el diagnóstico de los vivos se considera probable o posible . El diagnóstico de DCL puede ser un desafío debido a la amplia gama de síntomas con diferentes niveles de gravedad en cada individuo. La DLB a menudo se diagnostica erróneamente o, en sus primeras etapas, se confunde con la enfermedad de Alzheimer. Se puede pasar por alto uno de cada tres diagnósticos de DCL. Otro factor que complica la situación es que la DLB puede ocurrir junto con la EA; La autopsia revela que la mayoría de las personas con DCL tienen algún nivel de cambios atribuidos a la EA en sus cerebros, lo que contribuye a la amplia variedad de síntomas y dificultades de diagnóstico. A pesar de la dificultad del diagnóstico, un diagnóstico oportuno es importante debido a los graves riesgos de sensibilidad a los antipsicóticos y la necesidad de informar tanto a la persona con DCL como a los cuidadores de la persona sobre los efectos secundarios de esos medicamentos. El tratamiento de la DCL es difícil en comparación con muchas otras enfermedades neurodegenerativas, por lo que es importante un diagnóstico preciso.

Criterios

El Cuarto Informe de Consenso de 2017 estableció criterios de diagnóstico para la DLB probable y posible, reconociendo los avances en la detección desde la versión anterior del Tercer Consenso (2005). Los criterios de 2017 se basan en características clínicas esenciales, centrales y de apoyo, y en biomarcadores de diagnóstico .

La característica esencial es la demencia; para un diagnóstico de DCL, debe ser lo suficientemente importante como para interferir con el funcionamiento social u ocupacional.

Las cuatro características clínicas centrales (descritas en la sección de Signos y síntomas ) son cognición fluctuante, alucinaciones visuales , trastorno del comportamiento del sueño REM y signos de parkinsonismo . Las características clínicas de apoyo son una marcada sensibilidad a los antipsicóticos; disfunción autonómica marcada ; alucinaciones no visuales; hipersomnia (somnolencia excesiva); hiposmia (capacidad reducida para oler); falsas creencias y delirios organizados en torno a un tema común; inestabilidad postural, pérdida del conocimiento y caídas frecuentes; y apatía, ansiedad o depresión.

No se conocen biomarcadores directos medibles en laboratorio para el diagnóstico de DCL, pero varios métodos indirectos pueden aportar más pruebas para el diagnóstico. Los biomarcadores de diagnóstico indicativos son: reducción de la captación del transportador de dopamina en los ganglios basales que se muestran en las imágenes de PET o SPECT ; baja captación de yodo ¹²³ - metayodobencilguanidina ( ¹²³ I-MIBG) mostrada en la gammagrafía miocárdica ; y pérdida de atonía durante el sueño REM evidenciado en polisomnografía. Los biomarcadores de diagnóstico de apoyo (de estudios de imágenes cerebrales PET, SPECT, CT o MRI o monitoreo EEG ) son: ausencia de daño en el lóbulo temporal medial ; actividad occipital reducida ; y actividad prominente de ondas lentas .

La DLB probable se puede diagnosticar cuando hay demencia y al menos dos características centrales, o cuando están presentes una característica principal y al menos un biomarcador indicativo. La posible DCL se puede diagnosticar cuando hay demencia y solo una característica central está presente o, si no hay características centrales, entonces está presente al menos un biomarcador indicativo.

La DLB se distingue de la demencia de la enfermedad de Parkinson por el período de tiempo en el que aparecen los síntomas de la demencia en relación con los síntomas parkinsonianos . La DLB se diagnostica cuando los síntomas cognitivos comienzan antes o al mismo tiempo que los signos motores parkinsonianos. La demencia de la enfermedad de Parkinson sería el diagnóstico cuando la enfermedad de Parkinson está bien establecida antes de que ocurra la demencia (el inicio de la demencia es más de un año después del inicio de los síntomas parkinsonianos).

La DLB figura en el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, quinta edición ( DSM-5 ) como trastorno neurocognitivo mayor o leve con cuerpos de Lewy. Las diferencias entre los criterios de diagnóstico del DSM y el DLB Consortium son: 1) el DSM no incluye una baja captación del transportador de dopamina como característica de apoyo, y 2) se asigna un peso diagnóstico poco claro a los biomarcadores en el DSM. Las demencias con cuerpos de Lewy están clasificadas por la Organización Mundial de la Salud en su CIE-10 , Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados , en el capítulo VI, como enfermedades del sistema nervioso, código 31.8.

Historia clínica y pruebas

Las pruebas de diagnóstico se pueden utilizar para establecer algunas características de la afección y distinguirlas de los síntomas de otras afecciones. El diagnóstico puede incluir la obtención del historial médico de la persona , un examen físico, evaluación de la función neurológica, pruebas para descartar afecciones que puedan causar síntomas similares, imágenes cerebrales, pruebas neuropsicológicas para evaluar la función cognitiva, estudios del sueño o gammagrafía miocárdica. Las pruebas de laboratorio pueden descartar otras afecciones que pueden causar síntomas similares, como función tiroidea anormal , sífilis , VIH o deficiencias de vitaminas que pueden causar síntomas similares a la demencia.

Las pruebas de detección de demencia son el Mini Examen del Estado Mental y la Evaluación Cognitiva de Montreal . Para las pruebas de atención, la amplitud de dígitos , los siete en serie y la amplitud espacial se pueden usar para una detección simple, y la subprueba de símbolo de dígitos revisada de la Escala de inteligencia de adultos de Wechsler puede mostrar defectos en la atención que son característicos de la DLB. La batería de evaluación frontal , la prueba Stroop y la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin se utilizan para evaluar la función ejecutiva, y hay muchos otros instrumentos de detección disponibles.

Si se sospecha DLB cuando el parkinsonismo y la demencia son las únicas características de presentación, las imágenes de PET o SPECT pueden mostrar una actividad reducida del transportador de dopamina. Se puede justificar un diagnóstico de DLB si se pueden descartar otras afecciones con una captación reducida del transportador de dopamina.

El RBD se diagnostica mediante la grabación del estudio del sueño o, cuando no se pueden realizar los estudios del sueño, mediante el historial médico y cuestionarios validados. En las personas con demencia y antecedentes de RBD, se puede justificar un diagnóstico probable de DLB (incluso sin otra característica central o biomarcador) basado en un estudio del sueño que muestra sueño REM sin atonía porque es altamente predictivo. Deben descartarse afecciones similares a la RBD, como la apnea del sueño grave y el trastorno del movimiento periódico de las extremidades. La evaluación y el tratamiento oportunos de la RBD están indicados cuando hay un historial previo de violencia o lesiones, ya que puede aumentar la probabilidad de futuros comportamientos violentos de promulgación de sueños. Es posible que las personas con RBD no puedan proporcionar un historial de comportamiento de promulgación de sueños, por lo que también se consulta a los compañeros de cama. La pantalla de una sola pregunta para el trastorno de la conducta del sueño REM ofrece sensibilidad y especificidad diagnósticas en ausencia de polisomnografía con una pregunta: "¿Alguna vez le han dicho o sospechado que parece 'representar sus sueños' mientras duerme (por ejemplo, golpear, agitar los brazos en el aire, hacer movimientos de carrera, etc.)? " Debido a que algunas personas con DLB no tienen RBD, los resultados normales de un estudio del sueño no pueden descartar DLB.

Desde 2001, la gammagrafía miocárdica con ¹²³ yodo - metayodobencilguanidina ( ¹²³ I-MIBG) se ha utilizado para el diagnóstico en Asia oriental (principalmente Japón), pero no en los Estados Unidos. La MIBG es captada por terminaciones nerviosas simpáticas , como las que inervan el corazón, y se marca para la gammagrafía con yodo ¹²³ radiactivo . La disfunción autónoma resultante del daño a los nervios del corazón en pacientes con DCL se asocia con una menor captación cardíaca de ¹²³ I-MIBG.

No existe una prueba genética para determinar si una persona desarrollará DLB y, según la Asociación de Demencia con Cuerpos de Lewy , las pruebas genéticas no se recomiendan de forma rutinaria porque solo hay casos raros de DLB hereditaria.

Diferencial

Muchas afecciones neurodegenerativas comparten síntomas cognitivos y motores con la demencia con cuerpos de Lewy. El diagnóstico diferencial incluye la enfermedad de Alzheimer; tales sinucleinopatías como demencia enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Parkinson, y atrofia sistémica múltiple; demencia vascular; y parálisis supranuclear progresiva , degeneración corticobasal y síndrome corticobasal .

Los síntomas de la DCL se confunden fácilmente con el delirio o, más raramente, con la psicosis; Se han propuesto subtipos prodrómicos de DLB de inicio del delirio y DLB de inicio psiquiátrico. El mal manejo del delirio es una preocupación particular debido a los riesgos para las personas con DCL asociados con los antipsicóticos. Se justifica un examen cuidadoso de las características de la DCL en personas con delirio inexplicable. Las imágenes de PET o SPECT que muestran una captación reducida del transportador de dopamina pueden ayudar a distinguir la DLB del delirio.

La patología de Lewy afecta el sistema nervioso autónomo periférico; La disfunción autonómica se observa con menor frecuencia en la EA, las demencias frontotemporales o vasculares, por lo que su presencia puede ayudar a diferenciarlas. Las imágenes por resonancia magnética casi siempre muestran anomalías en el cerebro de las personas con demencia vascular, que pueden comenzar repentinamente.

Enfermedad de Alzheimer

La DLB se distingue de la EA incluso en la fase prodrómica. El deterioro de la memoria a corto plazo se observa temprano en la EA y es una característica destacada, mientras que la atención fluctuante es poco común; la alteración de la DCL se ve más a menudo primero como una cognición fluctuante. A diferencia de la EA, en la que el hipocampo se encuentra entre las primeras estructuras cerebrales afectadas y la pérdida de memoria episódica relacionada con la codificación de los recuerdos suele ser el síntoma más temprano, el deterioro de la memoria ocurre más tarde en la DCL. Las personas con deterioro cognitivo leve amnésico (en el que la pérdida de memoria es el síntoma principal) pueden progresar a EA, mientras que aquellas con deterioro cognitivo leve no amnésico (que tiene deterioros más prominentes en los dominios del lenguaje, visuoespacial y ejecutivo) tienen más probabilidades de progresar. hacia DLB. La pérdida de memoria en la DCL tiene una progresión diferente a la de la EA porque las estructuras frontales están involucradas antes, con una participación posterior de las estructuras temporoparietales del cerebro. La memoria verbal no se ve tan afectada como en la EA.

Si bien el 74% de las personas con DCL confirmada por autopsia tenían deficiencias en la planificación y organización, aparecen en solo el 45% de las personas con EA. Los déficits de procesamiento visuoespacial están presentes en la mayoría de los individuos con DCL, y se manifiestan antes y son más pronunciados que en la EA. Las alucinaciones ocurren típicamente al principio del curso de la DCL, son menos comunes en la EA temprana, pero generalmente ocurren más tarde en la EA. La patología de la EA ocurre con frecuencia en la DCL, por lo que la prueba del líquido cefalorraquídeo (LCR) para Aβ y proteína tau que se usa a menudo para detectar EA no es útil para diferenciar EA y DCL.

Las imágenes de PET o SPECT se pueden utilizar para detectar una captación reducida del transportador de dopamina y distinguir la EA de la DLB. La atrofia severa del hipocampo es más típica de la EA que de la DLB. Antes de que se desarrolle la demencia (durante la fase de deterioro cognitivo leve), las imágenes por resonancia magnética muestran un volumen hipocampal normal. Después de que se desarrolla la demencia, la resonancia magnética muestra más atrofia entre las personas con EA y una reducción más lenta del volumen con el tiempo entre las personas con DCL que entre las personas con EA. En comparación con las personas con EA, las exploraciones cerebrales con FDG-PET en personas con DCL a menudo muestran un signo de isla cingulada .

En el este de Asia, en particular en Japón, el ¹²³ I-MIBG se usa en el diagnóstico diferencial de la DCL y la EA, porque sólo se observa un etiquetado reducido de los nervios cardíacos en los trastornos con cuerpos de Lewy. Otros biomarcadores indicativos y de apoyo son útiles para distinguir DLB y AD (preservación de las estructuras del lóbulo temporal medial, actividad occipital reducida y actividad EEG de onda lenta).

Sinucleinopatías

La demencia con cuerpos de Lewy y la demencia de la enfermedad de Parkinson son clínicamente similares después de que ocurre la demencia en la enfermedad de Parkinson. Los delirios en la demencia de la enfermedad de Parkinson son menos comunes que en la DLB, y las personas con la enfermedad de Parkinson suelen estar menos atrapadas en sus alucinaciones visuales que aquellas con DLB. Hay una menor incidencia de temblor en reposo en la DLB que en la enfermedad de Parkinson, y los signos de parkinsonismo en la DLB son más simétricos. En la atrofia multisistémica, la disfunción autonómica aparece antes y es más grave, y se acompaña de movimientos descoordinados, mientras que las alucinaciones visuales y la cognición fluctuante son menos frecuentes que en la DCL. La dificultad para orinar es uno de los primeros síntomas de la atrofia multisistémica y, a menudo, es grave.

Demencias frontotemporales

El síndrome corticobasal, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva son demencias frontotemporales con características de parkinsonismo y deterioro cognitivo. De manera similar a la DLB, las imágenes pueden mostrar una captación reducida del transportador de dopamina. El síndrome y la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva suelen distinguirse de la DCL por la anamnesis y la exploración. Los movimientos motores en el síndrome corticobasal son asimétricos. Existen diferencias en la postura, la mirada y las expresiones faciales en las variantes más comunes de la parálisis supranuclear progresiva, y la caída hacia atrás es más común en relación con la DCL. Las alucinaciones visuales y la cognición fluctuante son inusuales en la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva.

Gestión

Se ofrecen cuidados paliativos para mejorar los síntomas, pero no existen medicamentos que puedan ralentizar, detener o mejorar la progresión incesante de la enfermedad. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos no aprobó ningún medicamento para la DLB a partir de 2020, aunque el donepezil está autorizado en Japón y Filipinas para el tratamiento de la DLB. A partir de 2020, se han realizado pocos estudios sobre el mejor tratamiento para los síntomas no motores, como los trastornos del sueño y la disfunción autonómica; La mayor parte de la información sobre el tratamiento de la disfunción autonómica en la DCL se basa en estudios de personas con enfermedad de Parkinson.

El manejo puede ser un desafío debido a la necesidad de equilibrar el tratamiento de diferentes síntomas: disfunción cognitiva, características neuropsiquiátricas, deficiencias relacionadas con el sistema motor y otros síntomas no motores . Las personas con DCL tienen síntomas muy diferentes que fluctúan con el tiempo, y el tratamiento de un síntoma puede empeorar otro; La atención subóptima puede deberse a una falta de coordinación entre los médicos que tratan diferentes síntomas. Se favorece un enfoque multidisciplinario, que va más allá del diagnóstico temprano y preciso para incluir la educación y el apoyo a los cuidadores.

Medicamento

El manejo farmacológico de la DCL es complejo debido a los efectos adversos de los medicamentos y la amplia gama de síntomas a tratar (cognitivos, motores, neuropsiquiátricos, autonómicos y del sueño). Los agentes anticolinérgicos y dopaminérgicos pueden tener efectos adversos o provocar psicosis en personas con DCL, y un medicamento que se ocupa de una característica puede empeorar otra. Por ejemplo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChEI) para los síntomas cognitivos pueden provocar complicaciones en las características de disautonomía; el tratamiento de los síntomas del movimiento con agonistas de la dopamina puede empeorar los síntomas neuropsiquiátricos; y el tratamiento de alucinaciones y psicosis con antipsicóticos puede empeorar otros síntomas o provocar una reacción potencialmente mortal.

Se requiere extrema precaución en el uso de medicación antipsicótica en personas con DCL debido a su sensibilidad a estos agentes. En casi la mitad de las personas con DCL se producen reacciones graves y potencialmente mortales que pueden ser mortales después de una sola dosis. Los antipsicóticos con propiedades de bloqueo del receptor de dopamina D2 se utilizan sólo con gran precaución. Según Boot (2013), "optar por no usar neurolépticos es a menudo el mejor curso de acción". Las personas con demencias con cuerpos de Lewy que toman neurolépticos corren el riesgo de desarrollar el síndrome neuroléptico maligno, una enfermedad potencialmente mortal. No hay evidencia que respalde el uso de antipsicóticos para tratar las demencias con cuerpos de Lewy, y estos conllevan el riesgo adicional de accidente cerebrovascular cuando se usan en ancianos con demencia.

Los medicamentos (incluidos los antidepresivos tricíclicos y los tratamientos para la incontinencia urinaria ) con propiedades anticolinérgicas que atraviesan la barrera hematoencefálica pueden causar pérdida de memoria. El medicamento antihistamínico difenhidramina ( Benadryl ), los medicamentos para dormir como el zolpidem y las benzodiazepinas pueden empeorar la confusión o los síntomas neuropsiquiátricos . Algunos anestésicos generales pueden causar confusión o delirio al despertar en personas con demencias con cuerpos de Lewy y pueden provocar un deterioro permanente.

Síntomas cognitivos

Existe una fuerte evidencia del uso de AChEI para tratar problemas cognitivos; estos medicamentos incluyen rivastigmina y donepezil . Ambos son tratamientos de primera línea en el Reino Unido. Incluso cuando los AChEI no conducen a una mejoría de los síntomas cognitivos, las personas que los toman pueden tener menos deterioro en general, aunque puede haber efectos gastrointestinales adversos. El uso de estos medicamentos ha demostrado una reducción de la carga para los cuidadores y una mejora en las actividades de la vida diaria del individuo con DCL. Los AChEI se inician con cuidado, ya que pueden agravar la disfunción autónoma o los comportamientos del sueño. Hay menos evidencia de la eficacia de la memantina en la DLB, pero puede usarse sola o con un AChEI debido a su bajo perfil de efectos secundarios. Se evitan los fármacos anticolinérgicos porque empeoran los síntomas cognitivos.

Para mejorar el estado de alerta durante el día, existen pruebas contradictorias sobre el uso de estimulantes como el metilfenidato y la dextroanfetamina ; aunque el empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos no es común, pueden aumentar el riesgo de psicosis. El modafinilo y el armodafinilo pueden ser eficaces para la somnolencia diurna.

Síntomas motores

Los síntomas motores en la DLB parecen responder algo menos a los medicamentos que se usan para tratar la enfermedad de Parkinson, como la levodopa , y estos medicamentos pueden aumentar los síntomas neuropsiquiátricos. Casi uno de cada tres individuos con DCL desarrolla síntomas psicóticos por la levodopa. Si estos medicamentos son necesarios para los síntomas motores, la introducción cautelosa con aumentos lentos hasta la dosis más baja posible puede ayudar a evitar la psicosis.

Síntomas neuropsiquiátricos

Los síntomas neuropsiquiátricos de la DCL (agresión, ansiedad, apatía, delirios, depresión y alucinaciones) no siempre requieren tratamiento. La primera línea de defensa para disminuir las alucinaciones visuales es reducir el uso de fármacos dopaminérgicos, que pueden empeorar las alucinaciones. Si aparecen nuevos síntomas neuropsiquiátricos, se revisa el uso de medicamentos (como anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas y opioides ) que podrían estar contribuyendo a estos síntomas.

Entre los AChEI, la rivastigmina, el donepezilo y la galantamina pueden ayudar a reducir los síntomas neuropsiquiátricos y mejorar la frecuencia y la gravedad de las alucinaciones en las etapas menos graves de la DCL. Aunque se ha demostrado que es eficaz en la enfermedad de Parkinson, hay pruebas limitadas del uso de clozapina para tratar las alucinaciones visuales en la DLB, y su uso requiere un control sanguíneo regular. La quetiapina es relativamente segura y bien tolerada para la psicosis y la agitación en la DCL, pero hay poca evidencia de su eficacia.

La apatía se puede tratar con AChEI y también pueden reducir las alucinaciones, los delirios, la ansiedad y la agitación. La mayoría de los medicamentos para tratar la ansiedad y la depresión no se han investigado adecuadamente para la DLB. Los antidepresivos pueden afectar el sueño y empeorar el RBD. La mirtazapina y los ISRS se pueden usar para tratar la depresión, dependiendo de qué tan bien se toleren y guiados por los consejos generales para el uso de antidepresivos en la demencia. Los antidepresivos con propiedades anticolinérgicas pueden empeorar las alucinaciones y los delirios. Es posible que las personas con síndrome de Capgras no toleren los AChEI.

Trastornos del sueño

Los comportamientos perjudiciales de representación de sueños son una prioridad del tratamiento. El RBD se puede tratar con melatonina o clonazepam . Los medicamentos para dormir se evalúan cuidadosamente para cada individuo, ya que conllevan un mayor riesgo de caídas, mayor somnolencia diurna y empeoramiento de la cognición. La melatonina puede ser más útil para prevenir lesiones y ofrece una alternativa más segura, porque el clonazepam puede producir un deterioro de la cognición y empeorar la apnea del sueño. Para algunas personas, la memantina es útil. El modafinilo se puede usar para la hipersomnia, pero ningún ensayo respalda su uso en la DLB. La mirtazapina se puede usar para la hipersomnia, pero puede exacerbar el RBD. Los antidepresivos (ISRS, IRSN , tricíclicos e IMAO ), AChEI, betabloqueantes , cafeína y tramadol pueden empeorar el RBD.

Síntomas autonómicos

La disminución de la dosis de dopaminérgica o antipsicóticos atípicos medicamentos pueden ser necesarios con hipotensión ortostática, y fármacos para la presión arterial alta a veces se puede detener. Cuando se han agotado los tratamientos no farmacológicos para la hipotensión ortostática, la fludrocortisona , la droxidopa o la midodrina son opciones, pero estos fármacos no se han estudiado específicamente para la DLB a partir de 2020. El vaciamiento gástrico retardado puede empeorar con los medicamentos dopaminérgicos y el estreñimiento puede empeorar por opiáceos y medicamentos anticolinérgicos. Los antagonistas muscarínicos utilizados para los síntomas urinarios podrían empeorar el deterioro cognitivo en personas con demencias con cuerpos de Lewy.

Otro

No hay evidencia de alta calidad para el tratamiento no farmacológico de la DCL, pero se ha demostrado que algunas intervenciones son efectivas para tratar síntomas similares que ocurren en otras demencias. Por ejemplo, las actividades organizadas, la musicoterapia , la actividad física y la terapia ocupacional pueden ayudar con la psicosis o la agitación, mientras que el ejercicio y el entrenamiento de la marcha pueden ayudar con los síntomas motores. La terapia cognitivo-conductual se puede probar para la depresión o las alucinaciones, aunque no hay evidencia de su uso en la DCL. Las señales se pueden utilizar para ayudar con la recuperación de la memoria.

Los primeros pasos en el manejo de los trastornos del sueño son evaluar el uso de medicamentos que afectan el sueño y brindar educación sobre la higiene del sueño . La frecuencia y la gravedad de la RBD pueden reducirse mediante el tratamiento de la apnea del sueño, si está presente.

Para la disfunción autónoma, pueden ser útiles varias estrategias sin medicación. Los cambios dietéticos incluyen evitar comidas con alto contenido de grasas y alimentos azucarados, comer comidas más pequeñas y más frecuentes, caminatas después de las comidas y aumentar los líquidos o la fibra dietética para tratar el estreñimiento. Los ablandadores de heces y el ejercicio también ayudan con el estreñimiento. La sudoración excesiva se puede aliviar evitando el alcohol y las comidas picantes, y usando ropa de cama de algodón y ropa holgada.

El ejercicio físico en una posición sentada o reclinada y el ejercicio en una piscina pueden ayudar a mantener el acondicionamiento. Las medias de compresión y la elevación de la cabecera de la cama también pueden ayudar, y se puede intentar aumentar la ingesta de líquidos o sal de mesa para reducir la hipotensión ortostática. Para disminuir el riesgo de fracturas en personas con riesgo de caídas, se utilizan pruebas de detección de la densidad mineral ósea y de los niveles de vitamina D , y se educa a los cuidadores sobre la importancia de prevenir las caídas . Se ha demostrado que la fisioterapia es útil para la demencia de la enfermedad de Parkinson, pero a partir de 2020, no hay evidencia que respalde la fisioterapia en personas con DCL.

Cuidar

Se recomienda enseñar a los cuidadores cómo manejar los síntomas neuropsiquiátricos (como agitación y psicosis). Debido a los síntomas neuropsiquiátricos asociados con la DCL, las demandas impuestas a los cuidadores son mayores que en la EA, pero la educación de los cuidadores no se ha estudiado tan a fondo como en la EA o la enfermedad de Parkinson. Los factores que contribuyen a la carga del cuidador en la DCL son las fluctuaciones emocionales , la psicosis, la agresión, la agitación y los comportamientos nocturnos como las parasomnias, que conducen a una pérdida de independencia antes que en la EA. Los cuidadores pueden experimentar depresión y agotamiento, y es posible que necesiten el apoyo de otras personas. Otros miembros de la familia que no están presentes en el cuidado diario pueden no observar los comportamientos fluctuantes o reconocer el estrés en el cuidador, y pueden surgir conflictos cuando los miembros de la familia no brindan apoyo. La educación del cuidador reduce no solo la angustia del cuidador, sino también los síntomas del individuo con demencia.

Las alucinaciones visuales asociadas con la DCL crean una carga particular para los cuidadores. Educar a los cuidadores sobre cómo distraer o cambiar de tema cuando se enfrentan a alucinaciones es más eficaz que discutir sobre la realidad de la alucinación. Las estrategias de afrontamiento pueden ayudar y vale la pena probarlas, aunque no hay evidencia de su eficacia. Estas estrategias incluyen hacer que la persona con DLB desvíe la mirada o mire otra cosa, se concentre o intente tocar la alucinación, espere a que desaparezca por sí sola y hable con otros sobre la visualización. Los delirios y las alucinaciones pueden reducirse aumentando la iluminación por la noche y asegurándose de que no haya luz durante la noche cuando la persona con DCL duerme.

Con el mayor riesgo de efectos secundarios de los antipsicóticos para las personas con DLB, los cuidadores educados pueden actuar como defensores de la persona con DLB. Si se necesita una evaluación o tratamiento en una sala de emergencias, el cuidador puede explicar los riesgos asociados con el uso de neurolépticos para las personas con DCL. La capacitación del cuidador, la espera vigilante , la identificación de las fuentes de dolor y el aumento de la interacción social pueden ayudar a minimizar la agitación. Es posible que las personas con demencia no puedan comunicar que sienten dolor, y el dolor es un desencadenante común de la agitación. Hay disponibles brazaletes de alerta médica o avisos sobre la sensibilidad a los medicamentos que pueden salvar vidas. Se puede realizar una evaluación de seguridad en el hogar cuando existe riesgo de caída. Los pasamanos y las sillas de ducha pueden ayudar a evitar caídas.

Se puede asesorar a las personas y sus cuidadores sobre la necesidad de mejorar la seguridad del dormitorio para los síntomas de RBD. Las lesiones relacionadas con el sueño por caerse o saltar de la cama se pueden evitar bajando la altura de la cama, colocando un colchón al lado de la cama para suavizar el impacto de una caída y quitando objetos afilados alrededor de la cama. Las superficies afiladas cerca de la cama se pueden acolchar, los sistemas de alarma de la cama pueden ayudar con el sonambulismo y los compañeros de cama pueden encontrar más seguro dormir en otra habitación. Según St Louis y Boeve, las armas de fuego deben guardarse fuera del dormitorio.

La capacidad para conducir puede verse afectada al principio de la DCL debido a alucinaciones visuales, problemas de movimiento relacionados con el parkinsonismo y fluctuaciones en la capacidad cognitiva, y en algún momento se vuelve inseguro para la persona conducir. La capacidad de conducir se evalúa como parte de la gestión y los miembros de la familia generalmente determinan cuándo se eliminan los privilegios de conducir.

Pronóstico

El pronóstico de la DLB no ha sido bien estudiado; Los primeros estudios tenían limitaciones metodológicas, como un tamaño de muestra pequeño y sesgo de selección . En relación con la EA, la DLB generalmente conduce a una mayor discapacidad, una menor esperanza de vida y una menor calidad de vida , con mayores costos de atención. La depresión, la apatía y las alucinaciones visuales contribuyen a la reducción de la calidad de vida. El declive puede ser más rápido cuando aparecen déficits visuoespaciales graves en las primeras etapas de la evolución de las demencias con cuerpos de Lewy, cuando está presente el gen APOE o cuando también está presente la EA, o sus biomarcadores. La gravedad de la hipotensión ortostática también predice un peor pronóstico.

En comparación con la EA, que está mejor estudiada, la memoria se retiene por más tiempo, mientras que la fluidez verbal puede perderse más rápidamente. Hay más síntomas neuropsiquiátricos en la DCL que en la EA, y pueden aparecer antes, por lo que las personas con DCL pueden tener un pronóstico menos favorable, con un deterioro cognitivo más rápido, más ingresos a la atención residencial y una esperanza de vida más baja. Una mayor tasa de hospitalización en comparación con la EA se relaciona más comúnmente con alucinaciones y confusión, seguidas de caídas e infecciones.

La esperanza de vida es difícil de predecir y los datos de estudios disponibles son limitados. La supervivencia se puede definir desde el punto de inicio de la enfermedad o desde el punto del diagnóstico. Una revisión de 2017 encontró supervivencia desde el inicio de la enfermedad entre 5,5 y 7,7 años, supervivencia desde el diagnóstico entre 1,9 y 6,3 años y un tiempo de supervivencia más corto después del diagnóstico que en la EA. La diferencia en la supervivencia entre la EA y la DCL podría deberse a que la DCL es más difícil de diagnosticar y puede diagnosticarse más tarde en el curso de la enfermedad. El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares de EE. UU. Escribe que las personas con DCL suelen vivir 8 años después del diagnóstico, aproximadamente lo mismo que la EA, aunque algunas personas con demencias con cuerpos de Lewy viven 20 años. La esperanza de vida más corta es más probable cuando las alucinaciones visuales, la marcha anormal y la cognición variable están presentes desde el principio. En la última parte de la enfermedad, es posible que las personas no puedan cuidarse por sí mismas. Las caídas, causadas por muchos factores, como el parkinsonismo, la disautonomía y la fragilidad, aumentan la morbilidad y la mortalidad . La neumonía por aspiración , una complicación de la disfagia que resulta de la disautonomía, comúnmente causa la muerte entre las personas con demencias con cuerpos de Lewy. Después de la neumonía, las enfermedades cardiovasculares y la sepsis son causas frecuentes de muerte.

Epidemiología

Las demencias con cuerpos de Lewy son, como grupo, la segunda forma más común de demencia neurodegenerativa después de la EA a partir de 2020. La DLB en sí es uno de los tres tipos más comunes de demencia, junto con la EA y la demencia vascular.

Los criterios de diagnóstico para la DCL antes de 2017 eran muy específicos, pero no muy sensibles , por lo que históricamente más de la mitad de los casos se pasaron por alto. La demencia con cuerpos de Lewy estaba poco reconocida a partir de 2020 y hay pocos datos sobre su epidemiología . La incidencia y la prevalencia de la DCL no se conocen con precisión, pero las estimaciones están aumentando con un mejor reconocimiento de la afección desde 2017.

Aproximadamente el 0,4% de las personas mayores de 65 años se ven afectados por la DLB, y entre 1 y 4 de cada 1000 personas desarrollan la enfermedad cada año. Los síntomas suelen aparecer entre los 50 y los 80 años ( mediana de 76) y no es raro que se diagnostique antes de los 65 años. Se cree que la DLB es un poco más común en hombres que en mujeres, pero una revisión de 2014 cuestionó que opinión, y dijo que la distribución por género no estaba clara. Se estima que entre el 10 y el 15% de las demencias diagnosticadas son del tipo de cuerpo de Lewy, pero las estimaciones varían hasta el 23% para las de los estudios clínicos.

Un estudio francés encontró una incidencia entre personas de 65 años o más casi cuatro veces mayor que un estudio de EE. UU. (32 en EE. UU. Frente a 112 en Francia por 100,000 personas-año), pero el estudio de EE. UU. Puede haber excluido a las personas con parkinsonismo leve o nulo, mientras que el Estudio francés evaluado para parkinsonismo. Ninguno de los estudios evaluó sistemáticamente la DCL, por lo que la DCL puede haber sido infradiagnosticada en ambos estudios. Un estudio puerta a puerta en Japón encontró una prevalencia del 0,53% para las personas de 65 años o más, y un estudio español encontró resultados similares.

Historia

Frederic Lewy (1885-1950) fue el primero en descubrir los depósitos de proteínas anormales a principios del siglo XX. En 1912, al estudiar la enfermedad de Parkinson ( parálisis agitante ), describió los hallazgos de estos cuerpos de inclusión en el nervio vago , el núcleo basal de Meynert y otras regiones del cerebro. Publicó un libro, The Study on Muscle Tone and Movement. Incluidas las investigaciones sistemáticas sobre la clínica, fisiología, patología y patogenia de la parálisis agitans , en 1923 y con excepción de un breve artículo un año después, nunca volvió a mencionar sus hallazgos.

En 1961, Okazaki et al. publicó un relato de inclusiones difusas de tipo Lewy asociadas con demencia en dos casos de autopsia. La demencia con cuerpos de Lewy fue descrita por completo en un caso de autopsia del psiquiatra y neuropatólogo japonés Kenji Kosaka en 1976. Kosaka propuso por primera vez el término enfermedad con cuerpos de Lewy cuatro años después, basándose en 20 casos de autopsia. Se pensó que la DLB era rara hasta que se hizo más fácil de diagnosticar en la década de 1980 después del descubrimiento de la inmunotinción de alfa-sinucleína que resaltaba los cuerpos de Lewy en cerebros post mortem . Kosaka y col. describieron treinta y cuatro casos más en 1984, que fueron mencionados junto con cuatro casos en el Reino Unido por Gibb et al. en 1987 en la revista Brain , llevando la atención del trabajo japonés al mundo occidental. Un año después, Burkhardt et al. publicó la primera descripción general de la enfermedad difusa con cuerpos de Lewy.

Cuando investigadores japoneses, británicos y estadounidenses descubrieron en la década de 1990 que la DLB era una demencia común, no existían pautas de diagnóstico y cada grupo utilizaba una terminología diferente. Los diferentes grupos de investigadores comenzaron a darse cuenta de que se necesitaba un enfoque colaborativo para que la investigación avanzara. Se estableció el Consorcio DLB y en 1996 se acordó el término demencia con cuerpos de Lewy y se elaboraron los primeros criterios para el diagnóstico de DLB.

Dos descubrimientos de 1997 destacaron la importancia de las inclusiones de cuerpos de Lewy en los procesos neurodegenerativos: se encontró una mutación en el gen SNCA que codifica la proteína alfa-sinucleína en familias con la enfermedad de Parkinson, y se descubrió que los cuerpos de Lewy y las neuritas eran inmunorreactivos para la alfa-sinucleína. Por tanto, se estableció la agregación de alfa-sinucleína como el bloque de construcción principal de las sinucleinopatías.

Entre 1995 y 2005, el Consorcio DLB emitió tres informes de consenso sobre DLB. La DLB se incluyó en la cuarta revisión del texto del DSM ( DSM-IV-TR , publicado en 2000) bajo "Demencia debida a otras condiciones médicas generales". En la década de 2010, comenzó a surgir la posibilidad de una base genética. El Cuarto Informe de Consenso se emitió en 2017, dando una mayor ponderación diagnóstica a la gammagrafía miocárdica RBD y ¹²³ I-MIBG .

sociedad y Cultura

El autor y poeta británico Mervyn Peake murió en 1968 y fue diagnosticado póstumamente como un caso probable de DLB en un estudio de 2003 publicado en JAMA Neurology . Según los signos en su trabajo y las cartas de deterioro progresivo, deterioro cognitivo fluctuante, deterioro de la función visuoespacial, disminución de la capacidad de atención y alucinaciones y delirios visuales, este puede ser el primer caso conocido en el que se descubrió que la DLB era la causa probable de muerte. .

En el momento de su suicidio el 11 de agosto de 2014, Robin Williams , el actor y comediante estadounidense, había sido diagnosticado con la enfermedad de Parkinson. Según su viuda, Williams había experimentado depresión, ansiedad y una creciente paranoia. Su viuda dijo que su autopsia encontró enfermedad difusa con cuerpos de Lewy, mientras que la autopsia utilizó el término demencia difusa con cuerpos de Lewy . Dennis Dickson, portavoz de la Lewy Body Dementia Association, aclaró la distinción al afirmar que la demencia difusa con cuerpos de Lewy se denomina más comúnmente enfermedad difusa con cuerpos de Lewy y se refiere al proceso de la enfermedad subyacente. Según Dickson, "los cuerpos de Lewy generalmente tienen una distribución limitada, pero en la DLB, los cuerpos de Lewy se distribuyen ampliamente por todo el cerebro, como fue el caso de Robin Williams". Ian G. McKeith , profesor e investigador de las demencias con cuerpos de Lewy, comentó que los síntomas de Williams y los hallazgos de la autopsia fueron explicados por DLB.

Direcciones de investigación

La identificación de biomarcadores prodrómicos para la DCL permitirá que los tratamientos comiencen antes, mejorará la capacidad de seleccionar sujetos y medir la eficacia en los ensayos clínicos, y ayudará a las familias y los médicos a planificar intervenciones tempranas y tomar conciencia de los posibles efectos adversos del uso de antipsicóticos. En 2020 se propusieron criterios para ayudar a los investigadores a reconocer mejor la DLB en la fase previa a la demencia. Se han propuesto tres síndromes de DLB prodrómica: 1) deterioro cognitivo leve con cuerpos de Lewy (MCI-LB); 2) DLB de inicio del delirio; y 3) DCL de inicio psiquiátrico. Los tres síndromes tempranos pueden superponerse. A partir de 2020, la posición del Grupo de Estudio de Diagnóstico de DLB es que se pueden recomendar los criterios para MCI-LB, pero sigue siendo difícil distinguir DLB de inicio del delirio y de inicio psiquiátrico sin mejores biomarcadores. El diagnóstico de DLB se realiza utilizando los criterios del Consorcio DLB, pero un estudio de 2017 de muestras de piel de 18 personas con DLB encontró que todas tenían depósitos de alfa-sinucleína fosforilada , mientras que ninguno de los controles lo hizo, lo que sugiere que las muestras de piel son un biomarcador potencial. Otros posibles biomarcadores que se están investigando son la electroencefalografía cuantitativa , el examen por imágenes de las estructuras cerebrales y las medidas del LCR.

El entrenamiento cognitivo , la estimulación cerebral profunda y la estimulación transcraneal de corriente continua se han estudiado más en la enfermedad de Parkinson y Alzheimer que en la demencia con cuerpos de Lewy, y todas son terapias potenciales para la DLB. A partir de 2019, el anticonvulsivo zonisamida está aprobado en Japón para tratar la enfermedad de Parkinson y se encuentra en ensayos clínicos para tratar los síntomas parkinsonianos en la DCL.

Las estrategias para futuras intervenciones implican modificar el curso de la enfermedad mediante inmunoterapia , terapia génica y terapia con células madre , y reducir la acumulación de beta amiloide o alfa-sinucleína. Las terapias en estudio a partir de 2019 tienen como objetivo reducir los niveles cerebrales de alfa-sinucleína (con los productos farmacéuticos ambroxol , NPT200-11 y E2027 ) o utilizar inmunoterapia para reducir la neuroinflamación generalizada resultante de los depósitos de alfa-sinucleína.

Notas

Referencias

Trabajos citados

enlaces externos

• Adams BD (16 de enero de 2013). "Demencia con cuerpos de Lewy en el departamento de emergencias" . Revista Médica de Postgrado .
• McKeith IG (10 de octubre de 2017). Criterios de diagnóstico actualizados y manejo de la demencia con cuerpos de Lewy (video). ALZForum co-organizado con Lewy Body Dementia Association . Consultado el 8 de abril de 2018 .
• "Tratamiento de la psicosis en la sala de emergencias" . Asociación de Demencia con Cuerpos de Lewy . Consultado el 27 de abril de 2018 .

Clasificación	D ICD - 11 : 8A22 / 6D82 ICD - 10 : G31.8 ICD - 9-CM : 331,82 DeCS : D020961