Desorden de conversión - Conversion disorder

Desorden de conversión
Une leçon clinique à la Salpêtrière.jpg
Jean-Martin Charcot demostrando hipnosis en un paciente histérico a sus estudiantes. La histeria como diagnóstico clínico fue reemplazada posteriormente por el trastorno de conversión.
Especialidad Psiquiatría
Síntomas Entumecimiento , debilidad , parálisis , convulsiones , temblores , desmayos , problemas de audición , deglución y visión.
Causas Estrés a largo plazo
Tratamiento Terapia cognitivo-conductual , antidepresivos , fisioterapia / terapia ocupacional

El trastorno de conversión ( EC ), o trastorno de síntomas neurológicos funcionales , es una categoría de diagnóstico utilizada en algunos sistemas de clasificación psiquiátrica. A veces se aplica a pacientes que presentan síntomas neurológicos , como entumecimiento , ceguera , parálisis o convulsiones , que no son consistentes con una causa orgánica bien establecida, que causan una angustia significativa y se pueden rastrear hasta un desencadenante psicológico. Se cree que estos síntomas surgen en respuesta a situaciones estresantes que afectan la salud mental de un paciente o una condición de salud mental en curso como la depresión . El trastorno de conversión se mantuvo en el DSM-5 , pero se le asignó el subtítulo de trastorno de síntomas neurológicos funcionales . Los nuevos criterios cubren la misma gama de síntomas, pero eliminan los requisitos para la presencia de un estresante psicológico y para fingir que se refuta. La CIE-10 clasifica el trastorno de conversión como un trastorno disociativo, mientras que el DSM-IV lo clasifica como un trastorno somatomorfo .

Signos y síntomas

El trastorno de conversión comienza con algún factor estresante, trauma o angustia psicológica. Por lo general, los síntomas físicos del síndrome afectan los sentidos o el movimiento. Los síntomas comunes incluyen ceguera, parálisis parcial o total, incapacidad para hablar, sordera, entumecimiento, dificultad para tragar, incontinencia, problemas de equilibrio, convulsiones, temblores y dificultad para caminar. Estos síntomas se atribuyen al trastorno de conversión cuando no se puede encontrar una explicación médica para las aflicciones. Los síntomas del trastorno de conversión suelen aparecer repentinamente. El trastorno de conversión se observa típicamente en personas de 10 a 35 años y afecta entre el 0,011% y el 0,5% de la población general.

El trastorno de conversión puede presentarse con síntomas motores o sensoriales que incluyen cualquiera de los siguientes:

Síntomas o déficits motores:

  • Deterioro de la coordinación o el equilibrio.
  • Debilidad / parálisis de una extremidad o de todo el cuerpo (parálisis histérica o trastornos de conversión motora)
  • Deterioro o pérdida del habla ( afonía histérica )
  • Dificultad para tragar ( disfagia ) o sensación de un nudo en la garganta.
  • Retención urinaria
  • Ataques o convulsiones psicógenas no epilépticas
  • Distonía persistente
  • Temblor, mioclonías u otros trastornos del movimiento.
  • Problemas de marcha ( astasia-abasia )
  • Pérdida del conocimiento (desmayos)

Síntomas o déficits sensoriales:

  • Visión alterada (ceguera histérica), visión doble
  • Audición deteriorada (sordera)
  • Pérdida o alteración del tacto o sensación de dolor.

Los síntomas de conversión normalmente no se ajustan a las vías anatómicas ni a los mecanismos fisiológicos conocidos. A veces se ha dicho que los síntomas de presentación tienden a reflejar la propia comprensión de la anatomía del paciente y que cuanto menos conocimiento médico tiene una persona, más inverosímiles son los síntomas de presentación. Sin embargo, aún no se han realizado estudios sistemáticos para corroborar esta afirmación.

Diagnóstico

Definición

El trastorno de conversión ahora se incluye bajo el término general de trastorno de síntomas neurológicos funcionales . En los casos de trastorno de conversión, existe un factor de estrés psicológico.

Los criterios de diagnóstico para el trastorno de síntomas neurológicos funcionales, como se establece en el DSM-5, son:

  1. El paciente tiene al menos un síntoma de función motora o sensorial voluntaria alterada.
  2. Los hallazgos clínicos proporcionan evidencia de incompatibilidad entre el síntoma y afecciones neurológicas o médicas reconocidas.
  3. El síntoma o el déficit no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
  4. El síntoma o déficit causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes de funcionamiento o justifica una evaluación médica.

Especifique el tipo de síntoma o déficit como:

  • Con debilidad o parálisis
  • Con movimiento anormal (p. Ej., Temblor, movimiento distónico , mioclonías , trastornos de la marcha)
  • Con síntomas de deglución
  • Con síntomas del habla (por ejemplo , disfonía , dificultad para hablar)
  • Con ataques o convulsiones
  • Con amnesia o pérdida de memoria.
  • Con síntomas especiales de pérdida sensorial (por ejemplo, ceguera visual, pérdida olfativa o alteración auditiva)
  • Con síntomas mixtos.

Especifique si:

  • Episodio agudo: síntomas presentes durante menos de seis meses.
  • Persistente: síntomas presentes durante seis meses o más.

Especifique si:

Exclusión de enfermedad neurológica

El trastorno de conversión se presenta con síntomas que típicamente se asemejan a un trastorno neurológico como accidente cerebrovascular , esclerosis múltiple , epilepsia o parálisis periódica hipopotasémica . El neurólogo debe excluir cuidadosamente la enfermedad neurológica mediante exámenes e investigaciones apropiadas. Sin embargo, no es infrecuente que los pacientes con enfermedades neurológicas también tengan un trastorno de conversión.

Al excluir la enfermedad neurológica, el neurólogo tradicionalmente se ha basado en parte en la presencia de signos positivos del trastorno de conversión, es decir, ciertos aspectos de la presentación que se pensaba que eran raros en la enfermedad neurológica pero comunes en la conversión. Sin embargo, la validez de muchos de estos signos ha sido cuestionada por un estudio que muestra que también ocurren en enfermedades neurológicas. Uno de esos síntomas, por ejemplo, es la belle indifférence , descrito en el DSM-IV como "una relativa falta de preocupación por la naturaleza o las implicaciones de los síntomas". En un estudio posterior, no se encontró evidencia de que los pacientes con síntomas funcionales tengan más probabilidades de presentar esto que los pacientes con una enfermedad orgánica confirmada. En el DSM-V, se eliminó la belle indiferencia como criterio de diagnóstico.

Otra característica que se consideraba importante era que los síntomas tendían a ser más graves en el lado no dominante (generalmente el izquierdo) del cuerpo. Ha habido una serie de teorías sobre esto, como la participación relativa de los hemisferios cerebrales en el procesamiento emocional, o más simplemente, que era "más fácil" vivir con un déficit funcional en el lado no dominante. Sin embargo, una revisión de la literatura de 121 estudios estableció que esto no era cierto, siendo el sesgo de publicación la explicación más probable de esta opinión común. Aunque a menudo se asume que la agitación es un signo positivo de trastorno de conversión, la liberación de epinefrina es una causa bien demostrada de parálisis por parálisis periódica hipopotasémica .

A veces ocurre un diagnóstico erróneo. En un estudio muy influyente de la década de 1960, Eliot Slater demostró que se habían producido diagnósticos erróneos en un tercio de sus 112 pacientes con trastorno de conversión. Sin embargo, autores posteriores han argumentado que el artículo tenía fallas, y un metanálisis ha demostrado que las tasas de diagnóstico erróneo desde que se publicó ese artículo son de alrededor del cuatro por ciento, lo mismo que para otras enfermedades neurológicas.

Exclusión de fingir

El trastorno de conversión es único en la CIE-10 porque requiere explícitamente la exclusión de la simulación deliberada. Desafortunadamente, es probable que esto solo se pueda demostrar cuando el paciente confiesa, o es "sorprendido" en un engaño más amplio, como una identidad falsa. Un estudio de neuroimagen sugirió que fingir se puede distinguir de la conversión por el patrón de activación del lóbulo frontal ; sin embargo, se trataba de una investigación, más que de una técnica clínica. Se desconocen las verdaderas tasas de fingir en la medicina. Sin embargo, se cree que fingir un trastorno de conversión no es más probable que otras afecciones médicas.

Mecanismo psicológico

El mecanismo psicológico de la conversión puede ser el aspecto más difícil de un diagnóstico de conversión. Incluso si hay un antecedente claro de trauma u otro posible desencadenante psicológico, todavía no está claro exactamente cómo esto da lugar a los síntomas observados. Los pacientes con síntomas neurológicos inexplicables desde el punto de vista médico pueden no tener ningún factor de estrés psicológico, de ahí el uso del término "trastorno de síntomas neurológicos funcionales" en el DSM-5 en oposición a "trastorno de conversión", y la eliminación del DSM-5 de la necesidad de un desencadenante psicológico.

Tratamiento

Hay varios tratamientos diferentes disponibles para tratar y controlar el síndrome de conversión. Los tratamientos para el síndrome de conversión incluyen hipnosis, psicoterapia, fisioterapia, manejo del estrés y estimulación magnética transcraneal . Los planes de tratamiento considerarán la duración y la presentación de los síntomas y pueden incluir uno o varios de los tratamientos anteriores. Esto puede incluir lo siguiente:

  1. Explicación. Esto debe ser claro y coherente, ya que muchas personas educadas de las culturas occidentales no aceptan atribuir síntomas físicos a una causa psicológica. Debe enfatizar la autenticidad de la condición, que es común, potencialmente reversible y no significa que la víctima sea psicótica. Puede ser útil adoptar una postura neutra basada en la causa y describir los síntomas como funcionales, pero se requieren más estudios. Idealmente, se debe realizar un seguimiento neurológico del paciente durante un tiempo para asegurarse de que se ha entendido el diagnóstico .
  2. Fisioterapia cuando sea apropiado;
  3. Terapia ocupacional para mantener la autonomía en las actividades de la vida diaria;
  4. Tratamiento de la depresión o ansiedad comórbidas, si están presentes.

Hay poco tratamiento del trastorno de conversión basado en pruebas. Otros tratamientos como la terapia cognitivo-conductual , la hipnosis , EMDR y la psicoterapia psicodinámica , la biorretroalimentación cerebral EEG necesitan más ensayos. Es posible que el tratamiento psicoanalítico sea ​​útil. Sin embargo, la mayoría de los estudios que evalúan la eficacia de estos tratamientos son de mala calidad y se necesitan con urgencia estudios más grandes y mejor controlados. La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento más común, sin embargo cuenta con una tasa de mejora del 13%.

Pronóstico

Los estudios empíricos han encontrado que el pronóstico del trastorno de conversión varía ampliamente, algunos casos se resuelven en semanas y otros duran años o décadas. También hay evidencia de que no existe cura para el trastorno de conversión y que, aunque los pacientes pueden entrar en remisión, pueden recaer en cualquier momento. Además, muchos pacientes pueden deshacerse de sus síntomas con tiempo, tratamientos y tranquilidad.

Epidemiología

Frecuencia

La información sobre la frecuencia del trastorno de conversión en Occidente es limitada, en parte debido a las complejidades del proceso de diagnóstico. En las clínicas de neurología, la prevalencia informada de síntomas inexplicables entre los pacientes nuevos es muy alta (entre el 30 y el 60%). Sin embargo, el diagnóstico de conversión generalmente requiere una evaluación psiquiátrica adicional, y dado que pocos pacientes verán a un psiquiatra, no está claro qué proporción de los síntomas inexplicables se deben realmente a la conversión. Los registros psiquiátricos a gran escala en los EE. UU. E Islandia encontraron tasas de incidencia de 22 y 11 casos recién diagnosticados por 100,000 personas-año, respectivamente. Algunas estimaciones afirman que en la población general, entre el 0,011% y el 0,5% de la población tiene trastorno de conversión.

Cultura

Aunque a menudo se piensa que la frecuencia de conversión puede ser mayor fuera de Occidente, quizás en relación con las actitudes culturales y médicas, la evidencia de esto es limitada. Una encuesta comunitaria de la Turquía urbana encontró una prevalencia del 5,6%. Muchos autores han encontrado que la conversión es más frecuente en las zonas rurales, los grupos socioeconómicos más bajos, donde la investigación tecnológica de los pacientes es limitada y los individuos pueden tener menos conocimientos sobre conceptos médicos y psicológicos.

Género

Históricamente, el concepto de " histeria " se entendió originalmente como una condición que afectaba exclusivamente a las mujeres, aunque el concepto finalmente se extendió a los hombres. En encuestas recientes sobre el trastorno de conversión (anteriormente clasificado como "neurosis histérica, tipo de conversión"), predominan las mujeres, con entre dos y seis pacientes mujeres por cada hombre, pero algunas investigaciones sugieren que esta disparidad de género puede confundirse con tasas más altas de violencia contra las mujeres.

La edad

El trastorno de conversión puede presentarse a cualquier edad, pero es raro en niños menores de 10 años o en ancianos. Los estudios sugieren un inicio máximo entre mediados y finales de los 30.

Historia

La primera evidencia de un trastorno de síntomas neurológicos funcionales se remonta a 1900 a. C., cuando los síntomas se atribuyeron al movimiento del útero dentro del cuerpo femenino. El tratamiento varió "según la posición del útero, que debe ser obligado a volver a su posición natural. Si el útero se hubiera movido hacia arriba, esto podría hacerse colocando sustancias malolientes y acre cerca de la boca y las fosas nasales de la mujer, mientras que las perfumadas". se colocaron cerca de su vagina; por el contrario, si el útero se hubiera bajado, el documento recomienda colocar las sustancias acre cerca de su vagina y las perfumadas cerca de su boca y fosas nasales ".

En la mitología griega , se pensaba que la histeria , el nombre original del trastorno de síntomas neurológicos funcionales, era causada por la falta de orgasmos, la melancolía uterina y la falta de procreación. Platón, Aristóteles e Hipócrates creían que la falta de sexo altera el útero. Los griegos creían que se podía prevenir y curar con vino y orgías. Hipócrates argumentó que la falta de relaciones sexuales regulares hacía que el útero produjera gases tóxicos y se moviera en el cuerpo, y que esto significaba que todas las mujeres deberían estar casadas y disfrutar de una vida sexual satisfactoria.

A partir del siglo XIII, las mujeres con histeria eran exorcizadas, ya que se creía que estaban poseídas por el diablo. Se creía que si los médicos no podían encontrar la causa de una enfermedad o dolencia, debía ser causada por el diablo.

A principios del siglo XVI, las parteras estimulaban sexualmente a las mujeres para aliviar sus síntomas. Gerolamo Cardano y Giambattista della Porta creían que el agua y los vapores contaminados causaban los síntomas de la histeria. Sin embargo, hacia finales de siglo, el papel del útero ya no se consideraba central en el trastorno, y Thomas Willis descubrió que el cerebro y el sistema nervioso central eran la causa de los síntomas. Thomas Sydenham argumentó que los síntomas de la histeria pueden tener una causa orgánica. También demostró que el útero no es la causa del síntoma.

En 1692, en la ciudad estadounidense de Salem, Massachusetts , hubo un brote de histeria. Esto llevó a los juicios por brujería de Salem , donde las mujeres acusadas de brujería tenían síntomas como movimientos bruscos, miradas fijas y saltos incontrolables.

Durante el siglo XVIII, se pasó de la idea de que la histeria era causada por el útero a la causada por el cerebro. Esto llevó a comprender que podría afectar a ambos sexos. Jean-Martin Charcot argumentó que la histeria fue causada por "una degeneración hereditaria del sistema nervioso, es decir, un trastorno neurológico".

En el siglo XIX, la histeria pasó de ser considerada un trastorno neurológico a ser considerada un trastorno psicológico, cuando Pierre Janet argumentó que "la disociación aparece de forma autónoma por razones neuróticas, y de tal manera que perturba negativamente la vida cotidiana del individuo". Sin embargo, ya en 1874, médicos como WB Carpenter y JA Omerod comenzaron a hablar en contra del fenómeno de la histeria, ya que no había pruebas que demostraran su existencia.

Sigmund Freud se refirió a la condición como histeria y trastorno de conversión a lo largo de su carrera. Él creía que aquellos con la condición no podían vivir en una relación madura, y que aquellos con la condición no se encontraban bien para lograr una "ganancia secundaria", ya que eran capaces de manipular su situación para que se ajustara a sus necesidades o deseos. También descubrió que tanto hombres como mujeres podrían sufrir el trastorno.

El modelo de Freud sugirió que la carga emocional derivada de experiencias dolorosas sería reprimida conscientemente como una forma de manejar el dolor, pero que la carga emocional de alguna manera se "convertiría" en síntomas neurológicos. Freud luego argumentó que las experiencias reprimidas eran de naturaleza sexual. Como comenta Peter Halligan, la conversión tiene "la dudosa distinción entre los diagnósticos psiquiátricos de invocar todavía mecanismos freudianos".

Pierre Janet , el otro gran teórico de la histeria, argumentó que los síntomas surgen a través del poder de la sugestión, actuando sobre una personalidad vulnerable a la disociación . En este proceso hipotético, la experiencia del sujeto de su pierna, por ejemplo, se separa del resto de su conciencia, lo que resulta en parálisis o entumecimiento en esa pierna.

Los autores posteriores han intentado combinar elementos de estos diversos modelos, pero ninguno de ellos tiene una base empírica firme. En 1908, Steyerthal predijo que: "Dentro de unos años el concepto de histeria pertenecerá a la historia  ... no existe tal enfermedad y nunca la ha habido. Lo que Charcot llamó histeria es un tejido tejido de mil hilos, una cohorte de las más variadas enfermedades, sin nada en común más que los llamados estigmas, que de hecho pueden acompañar a cualquier enfermedad ”. Sin embargo, el término "histeria" todavía se usaba hasta bien entrado el siglo XX.

Algo de apoyo para el modelo freudiano proviene de los hallazgos de altas tasas de abuso sexual infantil en pacientes de conversión. El apoyo al modelo de disociación proviene de estudios que muestran una mayor sugestión en pacientes de conversión. Sin embargo, los críticos argumentan que puede ser un desafío encontrar patologías orgánicas para todos los síntomas, por lo que la práctica de diagnosticar a los pacientes que sufrieron síntomas como la histeria llevó a que el trastorno fuera sin sentido, vago y un diagnóstico falso, ya que no se refiere a cualquier enfermedad definible. Además, a lo largo de su historia, muchos pacientes han sido diagnosticados erróneamente con histeria o trastorno de conversión cuando tenían trastornos orgánicos como tumores o epilepsia o enfermedades vasculares . Esto ha provocado la muerte de pacientes, una falta de atención adecuada y sufrimiento para los pacientes. Eliot Slater , después de estudiar la condición en la década de 1950, afirmó: "El diagnóstico de 'histeria' es con demasiada frecuencia una forma de evitar una confrontación con nuestra propia ignorancia. Esto es especialmente peligroso cuando existe una patología orgánica subyacente, aún no reconocida. En esta penumbra encontramos pacientes que se saben enfermos pero, al toparse con los rostros inexpresivos de los médicos que se niegan a creer en la realidad de su enfermedad, proceden por vía de labilidad emocional, exageración y exigencia de atención  ... Aquí es un área donde se pueden cometer errores catastróficos. De hecho, a menudo es posible reconocer la presencia aunque no la naturaleza de lo irreconocible, saber que un hombre debe estar enfermo o con dolor cuando todas las pruebas son negativas. posible para aquellos que llegan a su tarea con un espíritu de humildad. En general, el diagnóstico de 'histeria' se aplica a un trastorno de la relación médico-paciente. Es evidencia de falta de comunicación, de un malentendido mutuo  ... a re, a menudo, reacio a decir toda la verdad o admitir su ignorancia  ... Las evasiones, incluso las falsedades, por parte del médico se encuentran entre los métodos más poderosos y utilizados con frecuencia para provocar un florecimiento de 'histeria' ".

Se ha realizado mucho trabajo reciente para identificar las causas subyacentes de la conversión y los trastornos relacionados y para comprender mejor por qué el trastorno de conversión y la histeria aparecen con más frecuencia en las mujeres. Los teóricos actuales tienden a creer que no existe una causa única para estos trastornos. En cambio, el énfasis tiende a estar en la comprensión individual del paciente y en una variedad de técnicas terapéuticas . En algunos casos, el inicio del trastorno de conversión se correlaciona con un evento traumático o estresante. También hay ciertas poblaciones que se consideran en riesgo de trastorno de conversión, incluidas las personas que padecen una enfermedad o afección médica, las personas con trastorno de personalidad y las personas con trastorno de identidad disociativo . Sin embargo, todavía no se han encontrado biomarcadores que apoyen la idea de que el trastorno de conversión es causado por una condición psiquiátrica.

Ha habido mucho interés reciente en el uso de neuroimágenes funcionales para estudiar la conversión. A medida que los investigadores identifican los mecanismos que subyacen a los síntomas de conversión, se espera que permitan el desarrollo de un modelo neuropsicológico . Se han realizado varios de estos estudios, incluidos algunos que sugieren que el flujo sanguíneo en el cerebro de los pacientes puede ser anormal mientras no se encuentran bien. Sin embargo, todos los estudios han sido demasiado pequeños para confiar en la generalizabilidad de sus hallazgos, por lo que no se ha establecido claramente ningún modelo neuropsicológico.

Una explicación de la psicología evolutiva para el trastorno de conversión es que los síntomas pueden haber sido evolutivamente ventajosos durante la guerra. Un no combatiente con estos síntomas indica de manera no verbal, posiblemente a alguien que habla un idioma diferente, que él o ella no es peligroso como combatiente y también puede ser portador de alguna forma de enfermedad infecciosa peligrosa . Esto puede explicar que el trastorno de conversión puede desarrollarse después de una situación amenazante, que puede haber un efecto de grupo con muchas personas que desarrollan simultáneamente síntomas similares (como en la enfermedad psicógena masiva ) y la diferencia de género en la prevalencia.

El modelo lacaniano acepta el trastorno de conversión como un fenómeno común inherente a estructuras psíquicas específicas. La mayor prevalencia de la misma entre las mujeres se basa en relaciones intrapsíquicas con el cuerpo algo diferentes de las de los varones típicos, lo que permite la formación de síntomas de conversión.

Ver también

Referencias

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos