Tomografía computarizada de tiroides. Computed tomography of the thyroid
En la tomografía computarizada de la tiroides , se encuentran comúnmente anomalías tiroideas focales y difusas. Estos hallazgos a menudo pueden conducir a un dilema diagnóstico, ya que la TC refleja las apariencias inespecíficas. El examen por ultrasonido (EE. UU.) Tiene una resolución espacial superior y se considera la modalidad de elección para la evaluación de la tiroides. Sin embargo, la TC detecta nódulos tiroideos incidentales (MTI) y juega un papel importante en la evaluación del cáncer de tiroides.
En esta revisión pictórica se cubre un amplio espectro de hallazgos tiroideos comunes y poco comunes, incidentales y no incidentales de las tomografías computarizadas. También incluirá los hallazgos tiroideos incidentales más comunes. Además, se explora el papel de las imágenes en la evaluación del carcinoma de tiroides (antes y después del tratamiento) y el bocio de tiroides preoperatorio, así como la localización del tejido tiroideo ectópico y congénito.
La ecografía de tiroides es la modalidad de elección para la evaluación de la tiroides. Sin embargo, las anomalías tiroideas focales y difusas se encuentran comúnmente durante la interpretación de los exámenes de tomografía computarizada (TC) realizados para diversos fines clínicos. Por ejemplo, la TC a menudo detecta nódulos tiroideos incidentales (MTI). Desempeña un papel importante en la evaluación del cáncer de tiroides.
Introducción
Los trastornos de la tiroides son comunes e incluyen muchas entidades. Pueden ser procesos sintomáticos, asintomáticos, difusos, focales, neoplásicos o no neoplásicos. La ecografía de cuello (EE. UU.), Con la perspectiva de proceder a la aspiración con aguja fina (FNA), es la primera línea de investigación; sin embargo, hay otras opciones disponibles. Las exploraciones de captación tiroidea que utilizan Tc-99 mo I-123 suelen reservarse para situaciones clínicas específicas. Las imágenes transversales, incluidas la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), detectan nódulos tiroideos incidentales (MTI) y se pueden utilizar en la evaluación de cánceres de tiroides y bocio. El objetivo de este artículo es proporcionar una revisión gráfica de un amplio espectro de hallazgos tiroideos incidentales y no incidentales en las tomografías computarizadas.
Tomografía computarizada de la tiroides: anatomía normal y técnicas de imagen
La glándula tiroides es una estructura vascular encapsulada formada por lóbulos derecho e izquierdo, que están conectados en la línea media por el istmo. Cada lóbulo tiene aproximadamente 2 cm de espesor, 3 cm de ancho y 5 cm de largo. El vértice tiroideo se localiza en la parte superior al nivel del cartílago tiroideo medio. El margen inferior de la glándula está al nivel del quinto o sexto anillo traqueal. La glándula tiroides está encapsulada por la capa media de la fascia cervical profunda y es parte del espacio visceral en el cuello infrahioideo. Envuelve la tráquea y está separada del esófago por el surco traqueoesofágico a cada lado, que alberga los nervios laríngeos recurrentes. La tiroides tiene un drenaje linfático variable hacia la cadena yugular interna, la región paratraqueal, el mediastino y el área retrofaríngea. Tiene valores de atenuación altos homogéneos en una tomografía computarizada, en comparación con los músculos adyacentes, debido a su alta concentración de yodo. Presenta un ávido realce de contraste yodado debido a su hipervascularidad.
Habitualmente se obtiene la adquisición volumétrica multidetector desde la base del cráneo hasta la bifurcación traqueal. Por lo general, se encuentran disponibles imágenes multiplanares de 2 mm axiales, coronales y sagitales. El examen puede realizarse con o sin la administración de contraste yodado intravenoso (IV).
Hallazgos tiroideos incidentales en la tomografía computarizada
La glándula tiroides puede tener hallazgos variables en la TC, como calcificaciones, nódulos únicos o múltiples, quistes o agrandamiento difuso.
Las calcificaciones tiroideas en una tomografía computarizada se pueden ver tanto en lesiones tiroideas benignas como malignas. La exploración ecográfica del tiroides permite diferenciar entre microcalcificaciones, muy asociadas al carcinoma papilar de tiroides, y calcificaciones en cáscara de huevo, que favorecen un proceso benigno como los quistes coloides (figs. 1 y 2) 2). En una revisión retrospectiva de la tomografía computarizada preoperatoria, el 35% (135 de 383) de los pacientes tenían calcificaciones intratiroideas detectables. Entre ellos, el 48% tenía un cáncer de tiroides probado histopatológicamente. Los nódulos calcificados tuvieron una incidencia significativamente mayor de cáncer de tiroides y metástasis en los ganglios linfáticos. La incidencia de cáncer de tiroides entre los nódulos con diferentes patrones de calcificación fue del 79% de los nódulos con múltiples calcificaciones puntiformes, 58% de los nódulos con una única calcificación puntiforme, 21% de los nódulos con calcificación gruesa y 22% de los nódulos con calcificación periférica. La mayoría de los nódulos calcificados únicos eran malignos. Sin embargo, esto no incluyó a pacientes con MTI y la muestra está sesgada hacia la malignidad. Otro estudio evaluó la presencia de MTI en las tomografías computarizadas y encontró que el 12% de los nódulos tiroideos estaban calcificados, sin una correlación significativa entre la histología maligna o potencialmente maligna y las calcificaciones puntiformes. Como resultado, algunos investigadores creen que la calcificación per se no es un signo de TC sospechoso y han sugerido que los nódulos tiroideos calcificados en las tomografías computarizadas deben tratarse de la misma manera que los nódulos no calcificados.
Los cambios quísticos tiroideos son variables, desde quistes simples con una pared delgada hasta quistes complejos con tabiques y componentes sólidos. Un adenoma puede sufrir degeneración quística. Es importante señalar que el carcinoma papilar puede simular un quiste de aspecto benigno. Los quistes serosos simples aparecen con densidad líquida en una tomografía computarizada, mientras que un quiste con hemorragia o alto contenido de tiroglobulina es isodenso al músculo.
Los nódulos tiroideos que se detectan mediante un estudio de imágenes pero que no se han detectado o sospechado clínicamente con anterioridad se consideran MTI. Los MTI son uno de los hallazgos incidentales más comunes en las imágenes del cuello. Los MTI se notifican en hasta el 25% de las tomografías computarizadas de tórax y en el 16-18% de las imágenes transversales de la región cervical, incluidas las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas. La tasa de malignidad en los MTI detectados en tomografías computarizadas y resonancias magnéticas varía de 0% a 11%. Es más probable que los carcinomas de tiroides detectados incidentalmente sean carcinomas papilares de tiroides (PTC) (Fig. 3). Los cánceres detectados incidentalmente tienden a ser de menor tamaño y es menos probable que tengan metástasis a distancia, en comparación con los cánceres tiroideos clínicamente sospechosos.
En la TC se sospecha una lesión maligna cuando los márgenes están mal definidos y hay extensión extratiroidea, compromiso de los ganglios linfáticos o invasión de las estructuras circundantes. La ausencia de estas características no excluye los tumores malignos, especialmente los carcinomas tiroideos papilares, foliculares y medulares (fig. 3). Por tanto, la ecografía es la modalidad de elección para la evaluación de las lesiones tiroideas, debido a su resolución espacial superior en comparación con los exámenes de TC. Las características ecográficas de malignidad son microcalcificaciones, sombreado acústico, orientación antiparalela, hipoecogenicidad marcada, márgenes irregulares o microbulados y aumento de la vascularización. Las tomografías computarizadas carecen de la capacidad de detectar estos signos ecográficos fiables de malignidad. Por lo tanto, el manejo adicional de los MTI, si es necesario, generalmente comienza con una ecografía tiroidea y se debe considerar la PAAF según los hallazgos de la ecografía.
El diagrama de flujo del American College of Radiology (ACR) y las recomendaciones para los MTI detectados por CT o MRI ofrecen una guía general y no son aplicables a todos los pacientes. Las recomendaciones se basan principalmente en la presencia o ausencia de características sospechosas, el tamaño del nódulo, la edad del paciente, la esperanza de vida del paciente y las comorbilidades del paciente. Las características sospechosas que se pueden detectar en las tomografías computarizadas incluyen signos de invasión local y ganglios linfáticos anormales. Los ganglios linfáticos anormales pueden mostrar componentes quísticos, calcificaciones y / o aumento de realce. El mero agrandamiento de los ganglios es menos específico para la metástasis del cáncer de tiroides; sin embargo, se debe considerar una evaluación adicional si el MTI tiene ganglios linfáticos yugulo-digástricos ipsolaterales> 1,5 cm en el eje corto o> 1 cm para otros grupos. Las linfadenopatías cervicales de nivel IV y VI plantean una mayor sospecha de metástasis de carcinoma de tiroides. Casi todos los pacientes con MTI y características de imagen sospechosas deben evaluarse con una ecografía de cuello. Los pacientes con comorbilidades o esperanza de vida limitada sin características sospechosas no deben someterse a una evaluación adicional. No obstante, podría ser necesario un estudio adicional para dichos individuos si está clínicamente justificado o si el médico remitente o el paciente lo solicita específicamente.
En pacientes con MTI, es importante indagar sobre los factores históricos pertinentes que predicen la malignidad. Estos factores incluyen antecedentes de exposición total a la radiación corporal o de cabeza y cuello en la niñez o la adolescencia, y carcinoma de tiroides familiar o síndrome de cáncer de tiroides. Los síndromes asociados con el cáncer de tiroides incluyen la neoplasia endocrina múltiple 2, la poliposis adenomatosa familiar, el complejo de Carney, la enfermedad de Cowden y el síndrome de Werner / progeria . Si un paciente tiene un familiar de primer grado con un síndrome de este tipo, se recomienda un cribado basado en los diversos componentes de ese síndrome. Sin embargo, no existen pautas que aborden específicamente los MTI detectados en las tomografías computarizadas en pacientes con riesgo de cáncer de tiroides. Por lo tanto, en ausencia de características sospechosas en la CT, otros criterios como el tamaño del nódulo en la CT, la edad del paciente y los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) son importantes para guiar el manejo en esta población de pacientes.
Aunque la correlación entre el tamaño del nódulo tiroideo y el riesgo de malignidad es limitada, el tamaño del nódulo afecta el pronóstico en los nódulos malignos. Los cánceres de tiroides pequeños (menos de 2 cm) tienden a tener un curso indolente, con pronóstico favorable incluso si no se tratan. Menos del 7% de los MTI detectados por imágenes se ven en poblaciones más jóvenes. Sin embargo, Shetty et al. encontraron una mayor tasa de malignidad en los MTI detectados en las tomografías computarizadas entre los pacientes menores de 35 años. Ito y col. encontraron un mayor riesgo de progresión del tumor entre los pacientes jóvenes (<40 años) con PTC subclínicos de bajo riesgo que se someten a observación en lugar de cirugía. Por lo tanto, el tamaño del nódulo y la edad del paciente deben determinar la necesidad de un estudio en la población general sin características de imagen sospechosas y con una esperanza de vida normal. Se requiere una evaluación adicional con ultrasonido en pacientes menores de 35 años con nódulos que miden más de 1 cm en el plano axial. El tamaño de corte para una evaluación adicional se eleva a 1,5 cm para pacientes mayores de 35 años. Esta recomendación debe aplicarse al nódulo tiroideo más grande en casos de múltiples nódulos tiroideos. Las glándulas tiroideas heterogéneas y agrandadas que se descubren de manera incidental deben someterse a una ecografía específica si el paciente no tiene una esperanza de vida limitada o tiene comorbilidades graves.
Cánceres de tiroides
Epidemiología
Los carcinomas tiroideos primarios incluyen carcinomas papilares, foliculares, medulares y anaplásicos. El linfoma y la metástasis de otras neoplasias primarias en la glándula tiroides representan una minoría de los carcinomas de tiroides. Los carcinomas de tiroides diferenciados (CDT) se originan a partir de células epiteliales foliculares y comprenden CPT y carcinomas de tiroides foliculares, incluida la variante de células de Hurthle del carcinoma folicular. Los CDT tienen un pronóstico excelente y, afortunadamente, representan la mayoría de los carcinomas de tiroides. Los PTC y los carcinomas foliculares de tiroides representan el 88% y el 8%, respectivamente, de todas las neoplasias malignas de tiroides. El carcinoma medular de tiroides surge de las células C neuroendocrinas y tiene un buen pronóstico. El carcinoma anaplásico es un tumor indiferenciado agresivo que suele afectar al anciano y suele tener peor pronóstico.
Papel de las imágenes
La cirugía es el modo principal de tratamiento de los CDT. La ablación con yodo radiactivo (RAI) posterior a la tiroidectomía total es una opción, especialmente en pacientes con metástasis a distancia, tumores mayores de 4 cm o extensión de la enfermedad extratiroidea. La ecografía suele ser adecuada para evaluar tumores primarios y ganglios linfáticos cervicales. Las imágenes transversales preoperatorias con TC o RM están indicadas si existe la preocupación de una invasión local que pueda alterar la estadificación del paciente así como el abordaje quirúrgico (Figs. 4, 55 y 6) 6). Algunos tiroides primarios pueden ser pequeños, difusos o multifocales y, por lo tanto, pueden estar ocultos en las imágenes (Fig. 4).
En pacientes con neoplasias tiroideas conocidas, se prefiere un examen sin realce debido a la posible interferencia no deseada del medio de contraste de yoduro libre con la captación de yoduro I-131 de la tiroides durante 6 a 8 semanas o más. Esto afectaría adversamente el manejo de estos pacientes al retrasar la gammagrafía tiroidea diagnóstica y la ablación con yodo radiactivo en pacientes con CDT durante 2 a 6 meses.
El radiólogo debe evaluar las estructuras centrales que cubren la glándula tiroides, incluida la tráquea, el esófago, la laringe y la faringe, así como el nervio laríngeo recurrente. Se sospecha invasión si la masa tiroidea colinda con las vías respiratorias o el esófago por más de 180 grados. La deformidad luminal, el engrosamiento de la mucosa y la irregularidad focal de la mucosa son indicadores más específicos de invasión. La obliteración de los planos grasos del surco traqueoesofágico en tres imágenes axiales y los signos de parálisis de las cuerdas vocales son indicativos de invasión recurrente del nervio laríngeo. La invasión de estas estructuras centrales cumple los criterios de enfermedad T4a (Figs. 5 y 6) 6).
La invasión arterial constituye la enfermedad T4b, que puede impedir la cirugía curativa. Más de 180 grados de recubrimiento arterial sugieren invasión, sin embargo, la deformidad o el estrechamiento arterial son mucho más sospechosos de invasión. La arteria carótida es la arteria más comúnmente afectada; sin embargo, también deben examinarse los vasos mediastínicos. Es poco probable que el recubrimiento de la arteria carótida o los vasos mediastínicos durante más de 270 grados sea resecable. Por otro lado, la oclusión o borramiento de la vena yugular interna puede ocurrir sin invasión y no influye en la resecabilidad quirúrgica o estadificación. La asimetría del músculo de la correa y el tumor que linda con su superficie externa son signos de invasión. Sin embargo, la invasión de la musculatura prevertebral es más desafiante, ya que una lesión grande puede comprimir el músculo sin invasión (Figs. 5 y y 6) 6).
Fig. 4. Un paciente de 45 años de edad se presentó con lesiones PTC metastásicas en el mediastino anterior y primarias ocultas en las imágenes. El examen histopatológico de la glándula tiroides resecada reveló micro-focos de PTC; el más grande, en el istmo, medía 4 mm. a La ecografía transversal en escala de grises de la tiroides muestra una glándula homogénea con ecogenicidad y tamaño normales. Sin lesión focal ni microcalcificaciones. b La tomografía computarizada sin contraste obtenida como parte de la exploración por PET / CT muestra una masa mediastínica anterior heterogénea, grande y relativamente densa (flecha blanca) con calcificación periférica (puntas de flecha). La glándula tiroides tiene una apariencia normal en la TC sin captación anormal de FDG (no se muestra).
Fig. 6. Paciente femenina de 61 años con CPT localmente agresivo. una TC axial mejorada del cuello demuestra una masa tiroidea infiltrativa heterogénea. Esta masa afecta de manera difusa a toda la glándula y envuelve circunferencialmente la tráquea con compromiso de surcos traqueoesofágicos bilaterales (flechas blancas). b, c Imágenes axiales craneales adicionales muestran destrucción del cartílago cricoides derecho (flechas negras en b), destrucción del cartílago tiroides derecho (flecha negra en c), parálisis de la cuerda vocal derecha (flechas blancas en b) y linfadenopatía cervical bilateral (puntas de flecha).
Finalmente, debe excluirse la posibilidad de enfermedad metastásica. Los PTC y los carcinomas tiroideos medulares tienden a hacer metástasis a los ganglios linfáticos regionales. Según el sistema de estadificación TNM del AJCC / UICC, el estadio ganglionar se clasifica por sitio: N1a indica afectación ganglionar de nivel VI, incluidos los ganglios paratraqueales; N1b indica enfermedad ganglionar cervical lateral unilateral o bilateral o enfermedad ganglionar mediastínica superior (Figs. 4, 55 y 6) 6).
La incidencia de diseminación hematógena de carcinomas foliculares es de 21 a 33% y la de PTC es de 2 a 14%. En el cáncer de tiroides medular y el cáncer de tiroides anaplásico, se notificaron metástasis a distancia en el 25% y el 40% de los pacientes, respectivamente. Las metástasis a distancia de los CDT tienden a tener un pronóstico más favorable. La enfermedad metastásica a distancia puede aparecer años después de la presentación inicial. Por lo tanto, las imágenes para las metástasis a distancia se suelen realizar antes de la operación para el cáncer de tiroides anaplásico y después de la operación para los CDT. Los sitios de metástasis distantes DTC incluyen el pulmón (50%), hueso (25%), pulmón y hueso (20%), seguidos de otros sitios (5%).
Reaparición
Se informa que la tasa de recurrencia del cáncer de tiroides varía del 7% al 14%. La recurrencia generalmente se detecta dentro de la primera década después del diagnóstico inicial de la enfermedad. La metástasis en los ganglios linfáticos grandes se considera el predictor más fuerte de la recurrencia del cáncer de tiroides. La vigilancia posterior al tratamiento de la enfermedad recurrente depende del tipo de cáncer y la estadificación. Los pacientes con CDT suelen tratarse con tiroidectomía total y ablación con RAI. Los pacientes deben someterse a una evaluación ecográfica basal del cuello a los 6-12 meses después de la ablación con RAI y luego periódicamente, según el riesgo del paciente de enfermedad recurrente y el estado de tiroglobulina (Tg). Después de la primera ablación posoperatoria con RAI, no se necesitan más imágenes con RAI si el paciente tiene ecografía normal del cuello, nivel de Tg indetectable bajo estimulación con TSH y antitiroglobulina negativa (TgAb). La ecografía anual del cuello con o sin FNA, junto con la medición de la Tg sérica y la TgAb sérica, suele ser suficiente para la vigilancia posterior al tratamiento en esos pacientes. Además, la ecografía anual es apropiada en pacientes con cáncer medular y niveles normales de calcitonina.
La probabilidad de obtener imágenes anatómicas positivas es mayor cuando la Tg sérica es> 10 ng / ml. Una tomografía computarizada de diagnóstico agrega valor adicional a la ecografía del cuello en la detección de macro-metástasis del compartimiento central en el mediastino y el área retrotraqueal. De acuerdo con las pautas recientes de la American Thyroid Association, debe obtenerse una tomografía computarizada de la parte superior del tórax y el cuello con contraste intravenoso cuando: 1) la ecografía del cuello es inadecuada para visualizar una posible enfermedad ganglionar local (Tg alta, ecografía del cuello negativa e imágenes de RAI); 2) la ecografía no puede delimitar completamente la enfermedad, como en el caso de la enfermedad ganglionar recurrente voluminosa; o 3) es necesaria la evaluación de una posible enfermedad invasiva recurrente (Figs. 7, 88 y 9). 9). Las tomografías computarizadas también son la herramienta de diagnóstico más sensible para la detección de micro-metástasis pulmonares. Muchas de las características ecográficas del cuello que se consideran signos sugestivos de recurrencia de la enfermedad también son aplicables al examen por TC. Estos signos pueden incluir nódulos redondeados considerables en el lecho tiroideo, calcificaciones finas o cambios quísticos.
Fig. 7. Paciente femenina de 51 años post tiroidectomía total por PTC con medición de tiroglobulina elevada. Una tomografía computarizada axial no realzada del cuello al nivel del lecho tiroideo muestra un tejido blando bien definido, redondeado y homogéneamente denso situado entre la tráquea y la vena yugular interna izquierda (flecha blanca). b La imagen ecográfica transversal del cuello muestra un nódulo de partes blandas hipoecoico, homogéneo y bien definido de 6 mm (flecha blanca) sin microcalcificaciones detectadas. La biopsia mostró un tejido tiroideo normal predominantemente residual con micro-focos de PTC.
Fig. 8. Varón de 48 años post tiroidectomía total con recidiva PTC. a La ecografía transversal del cuello en escala de grises muestra una lesión irregular heterogénea del lecho tiroideo izquierdo, predominantemente hipoecoica con calcificaciones (flecha blanca). b Una imagen puntual de la gammagrafía corporal total con yodo 123 del cuello demuestra un foco de captación anormal del radiotrazador en el lecho tiroideo izquierdo (flechas negras) entre los marcadores anotados. c La tomografía computarizada axial mejorada del cuello muestra una gran masa del lecho tiroideo izquierdo realzada (flecha blanca) sin calcificaciones. La lesión ejerce un efecto de masa sobre el esófago (flecha negra) y es inseparable de la tráquea.
Fig. 9. Varón de 58 años con PTC persistente en el lecho tiroideo con metástasis ganglionar hipervascular. a – c La ecografía de cuello en escala de grises transversal y Doppler color muestra tejido blando hipoehoico en el lecho tiroideo izquierdo (flecha blanca en a). Hay unos ganglios linfáticos agrandados heterogéneos en los niveles 2 y 3 con vascularidad notablemente aumentada (flecha blanca en byc). d – f Las imágenes de TC axial realzadas del cuello muestran una lesión de tejido blando hipodenso de 2,7 × 1,4 cm anterior a la vaina carotídea izquierda (flecha blanca). Hay ganglios linfáticos agrandados y anormales realzados en el lado izquierdo a nivel cervical 2 y 3 (flechas negras).
En casos de tiroglobulina elevada con ecografía de cuello negativa y gammagrafía de cuerpo entero con yodo (WBS), la tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG) es la siguiente modalidad de elección. El carcinoma de tiroides diferenciado por lo general tiene una captación ávida de FDG-PET y una gammagrafía con yodo radiactivo negativo, por lo general no responde a la terapia con RAI y tiene un pronóstico más precario. Aún no existe consenso en la literatura de investigación sobre si se deben realizar imágenes transversales (CT o MRI) o una exploración con 18FDG-PET / CT como modalidad de imagen de primera línea para estos pacientes. Se pensó que la tomografía computarizada mejorada era más sensible para la detección de metástasis en los ganglios linfáticos. No obstante, las exploraciones que utilizan equipos modernos de PET / TC son tan fiables como una exploración por TC de estadificación de rutina adecuada. Se pueden encontrar muchas lesiones en la exploración con 18FDG-PET / CT a pesar de la falta de inyección de contraste intravenoso. Sin embargo, la diferenciación entre la recidiva local frente a las metástasis en los ganglios linfáticos y la detección de la afectación directa del eje aerodigestivo o de las estructuras vasculares no es técnicamente posible en ausencia de la administración de contraste intravenoso. Por estas razones, la 18FDG-PET / CT que utiliza la administración de contraste debe considerarse para la mayoría de los pacientes con enfermedad extensa.
Metástasis a la tiroides
La metástasis tiroidea es rara y representa el 5,5% de las neoplasias tiroideas biopsiadas. Se encuentra comúnmente con cánceres que se originan en la mama, células renales, pulmón, melanoma y colon. Se ha informado de invasión directa de estructuras adyacentes como la faringe, laringe, tráquea o esófago (Fig. 10). La enfermedad metastásica tiene un aspecto inespecífico.
La presencia de MTI en pacientes con otra neoplasia maligna conocida es un problema clínico común con pautas de manejo controvertidas. Wilhelm y col. siguió a 41 pacientes con una neoplasia maligna extratiroidea conocida e MTI; De ellos, 35 cumplieron el criterio de biopsia (nódulo ≥ 1 cm). La patología reveló cuatro cánceres de tiroides papilares y cinco cánceres de tiroides micropapilares. Solo se detectaron dos cánceres metastásicos. La historia clínica (antecedentes de radiación, edad, síndromes endocrinos), TSH, tamaño del nódulo y características ecográficas son importantes para determinar qué nódulo (s) deben seguirse o someterse a una biopsia. Sin embargo, las pautas existentes no abordan específicamente cómo abordar los MTI detectados en las tomografías computarizadas en una población de pacientes tan específica.
Linfoma de tiroides
El linfoma de tiroides representa aproximadamente el 5% de los cánceres de tiroides. El linfoma no Hodgkin es el tipo más común y puede ser secundario a un linfoma generalizado o un tumor primario. El linfoma primario de tiroides suele preexistir con la tiroiditis de Hashimoto. En las tomografías computarizadas con y sin contraste, los linfomas tienden a tener valores de atenuación bajos. Los linfomas de tiroides tienen apariencia variable y se manifiestan principalmente como una masa solitaria (80%). También pueden manifestarse como múltiples nódulos (15 a 20%) o como una masa voluminosa que reemplaza toda la glándula con extensión extratiroidea (figs. 11 y 12) 12). La presencia de linfadenopatía cervical respalda este diagnóstico. Aunque es poco común, se ha informado de necrosis tumoral.
Fig. 11. Linfoma de células B grandes de tiroides no Hodgkin en una paciente de 66 años. una TC de cuello con realce axial muestra el lóbulo tiroideo izquierdo y el istmo homogéneamente hipodensos y con una masa mínimamente realzada (flechas blancas). Esta lesión invade los músculos prevertebrales (flechas negras). Note los múltiples ganglios linfáticos agrandados de nivel V (puntas de flecha blancas). b Imagen postratamiento que muestra una reducción significativa en el tamaño y efecto de masa de la masa infiltrante tiroidea izquierda, con resolución casi completa de la linfadenopatía cervical izquierda.
Fig. 12. Linfoma difuso de tiroides de células B grandes en una paciente de 79 años. una TC de cuello con realce axial demuestra una masa sólida tiroidea derecha grande homogéneamente hipodensa y con realce mínimo (flecha blanca larga) que se extiende hacia el istmo tiroideo. Está recubriendo la arteria carótida derecha (flecha blanca corta) y desplazando la tráquea y el esófago hacia el lado izquierdo.
Coto
Un bocio es una proliferación anormal de la glándula tiroides que se manifiesta como un agrandamiento glandular difuso multinodular, uninodular o no nodular. Un bocio está formado por matriz sólida, quistes coloides, hemoderivados, calcificación y fibrosis, y esta heterogeneidad puede dar lugar a apariencias variables en una TC (figs. 13, 1414 y 15) 15). La ecografía es más sensible para evaluar los nódulos tiroideos dentro de un bocio; sin embargo, un bocio sintomático puede requerir tratamiento quirúrgico con tiroidectomía total y, en este caso, la TC juega un papel adicional en la evaluación preoperatoria. Los aspectos específicos para el examen en una tomografía computarizada durante la evaluación preoperatoria de bocio incluyen extensión, efecto de masa y características sospechosas de malignidad.
Fig. 13. Paciente de sexo femenino de 27 años con bocio conocido. a, b Las imágenes de TC con realce axial y sagital del cuello muestran una glándula tiroides agrandada con realce heterogéneo con calcificaciones dispersas (flecha blanca), cambios quísticos y una extensión retroesternal sustancial (asteriscos negros). Sin linfadenopatía ni estrechamiento sustancial de las vías respiratorias.
Fig. 14. Paciente masculino de 19 años con bocio multinodular y PAAF, que muestra tiroiditis de Hashimoto subyacente. a, b La ecografía sagital y transversal en escala de grises y Doppler color del cuello demuestra un lóbulo tiroideo derecho agrandado hipoecoico con pequeños nódulos regenerativos hiperecoicos e hipervascularidad marcada (flechas blancas). c, d Las imágenes de TC axial mejoradas del cuello muestran una glándula tiroides agrandada y con realce heterogéneo, más el lóbulo izquierdo que el derecho, y la tráquea está marcadamente estrecha.
Fig. 15. Paciente femenina de 33 años que presenta inflamación y dolor de cuello y posteriormente se le diagnostica tiroiditis de Hashimoto. una TC con realce axial del cuello demuestra un agrandamiento difuso mínimo de la glándula tiroides, especialmente el istmo (flecha blanca). b La ecografía transversal en escala de grises del cuello muestra tiroides e istmo engrosado heterogéneamente, que mide 8,6 mm.
La malignidad puede coexistir dentro del bocio y una tomografía computarizada puede dar una pista si hay ganglios linfáticos cervicales anormales y / o signos de invasión. La extensión retroesternal (Fig. 15) podría afectar el abordaje quirúrgico, ya que una extensión más baja puede requerir una esternotomía parcial o total para facilitar la resección completa. Por lo tanto, la distancia de la extensión retroesternal desde la escotadura esternal debe medirse en una imagen sagital.
El radiólogo intérprete debe describir el efecto de masa, detallando su grado y dirección de desplazamiento de las estructuras centrales, incluida la tráquea, el esófago, la laringe y la faringe. La atención debe dirigirse a la extensión superior del bocio y las estructuras que rodean inmediatamente la glándula tiroides, incluidas las estructuras neurovasculares, el espacio retrofaríngeo y el espacio prevertebral. El radiólogo informante debe evaluar las cuerdas vocales en busca de simetría y signos de parálisis de cuerdas vocales.
Lesiones inflamatorias
Los trastornos tiroideos inflamatorios incluyen tiroiditis infecciosa aguda, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis de Riedel y tiroiditis granulomatosa (de Quervain). La tiroiditis de Hashimoto se asocia con un mayor riesgo de linfoma y carcinoma papilar de tiroides. Los hallazgos de la TC de tiroiditis son inespecíficos y variables (Figs. 14, 1515 y 16) 16). La glándula tiroides tiene una concentración de yodo muy alta, lo que da lugar a una alta atenuación de la TC (80 a 100 unidades Hounsfield). La presencia de tiroiditis puede ser sugerida por una glándula tiroides difusa e hipoatenuante (alrededor de 45 unidades Hounsfield). Esto probablemente se deba a la destrucción de las células foliculares y a la reducción de la concentración de yodo tiroideo. Normalmente se espera una mejora marcada homogénea. Por tanto, el realce moderado de la tiroides en un caso de tiroiditis sugiere un proceso inflamatorio difuso. Es esencial correlacionarlo clínicamente con una prueba de función tiroidea y los niveles séricos de autoanticuerpos.
Tejido / glándula ectópica
Durante la embriogénesis, la tiroides bilobulada migra hacia abajo desde el foramen ciego de la lengua hasta la parte inferior del cuello. Inicialmente, el primordio tiroideo pasa por delante del hueso hioides primordial, antes de formar un bucle posterior e inferior al hueso hioides. Luego continúa su descenso hacia la porción infrahioidea del cuello, anterior a la tráquea, el cartílago tiroideo y la membrana tiroidea. Cualquier residuo tiroideo a lo largo del curso de descenso puede conducir al desarrollo de glándulas tiroideas ectópicas. Los carcinomas de tiroides, la tiroiditis y el bocio pueden desarrollarse dentro de cualquier tejido tiroideo ectópico.
La gammagrafía tiroidea con tecnecio-99 m (Tc99m) juega un papel importante en la detección de tejido tiroideo ortotópico y ectópico. Tanto la tomografía computarizada como la ecografía pueden ayudar a detectar tejido ectópico cuando una lesión muestra características de imagen y mejora del tejido tiroideo. La ausencia de una glándula tiroides ubicada normalmente en la ecografía y la tomografía computarizada también respalda el diagnóstico. Además, la ecografía puede orientar la FNA para la confirmación citológica de una lesión tiroidea. El tejido tiroideo ectópico aparece como una masa bien delimitada, homogénea y muy atenuante en relación con los músculos adyacentes. Normalmente se realza ávidamente tras la administración de contraste yodado.
El tejido tiroideo ectópico se puede detectar en la lengua cerca del agujero ciego (90%) y a lo largo de la línea media entre el istmo tiroideo y la lengua posterior, el cuello lateral, el mediastino y la cavidad oral. La localización más frecuente es la base de la lengua (Figs. 16, 1717 y 18) 18). En el 70% de los casos, la tiroides ectópica es el único tejido tiroideo funcional presente en el cuerpo (Fig. 18).
Fig. 17. Tiroides ectópico en glándula parótida izquierda con masa parotídea izquierda palpable en un paciente masculino de 69 años. a, b La TC de cuello con realce axial y coronal muestra una masa realzada homogénea bien definida (flechas blancas) dentro de la glándula parótida izquierda con planos grasos circundantes conservados. También muestra una tiroides normal en posición normal en la parte inferior del cuello. c Imagen tomada 20 minutos después de la inyección de 5 mCi de Tc99m-pertecnetato que muestra una captación tiroidea normal del trazador y una captación fisiológica en las glándulas salivales (flecha negra corta). Hay un foco distinto de acumulación anormal de trazador en la región parótida / submandibular izquierda. El paciente recibió jugo de limón con evidente lavado normal de las glándulas salivales y retención relativa por este foco anormal (flecha negra larga).
Fig. 18. Tiroides lingular en un varón de 33 años que consultó por sangrado orofaríngeo. una TC de cuello con realce axial a nivel de la mandíbula muestra una lesión redonda de 3 × 3 × 3,4 cm, parcialmente bien delimitada, con realce heterogéneo (flecha blanca). Se encuentra predominantemente en el lado izquierdo de la orofaringe y hasta cierto punto en la parte media de la base de la lengua. La glándula tiroides era normal (no se muestra). b La imagen de la cara anterior y el cuello tomada 20 minutos después de la inyección de Tc99m-pertecnetato muestra una captación del radiotrazador tiroideo ausente en la ubicación anatómica tiroidea normal (flechas negras cortas). Hay un área de captación aumentada (flechas negras largas) correspondiente a la masa de la lengua posterior identificada en la tomografía computarizada.
El tejido tiroideo ectópico lateral a la ubicación de la línea media ortotópica es raro. La definición anatómica exacta de esta rara entidad se debate en la literatura. Para evitar confusiones, algunos autores definen una tiroides ectópica lateral del cuello como cualquier tejido tiroideo superficial a los músculos de la correa sin continuidad en la línea media. La mayoría de los casos de ectopia tiroidea lateral se han informado como lesiones estrechamente relacionadas con los músculos de la correa. Hay pocos casos reportados de tejido tiroideo lateral ectópico en la región submandibular, región yugulodigástrica o dentro de la sustancia de la glándula parótida (Fig. 17).
El origen del tejido tiroideo ectópico lateral no se comprende completamente. Aunque esto es controvertido, algunos autores sugieren que podría haberse originado en el anágeno tiroideo lateral (cuerpos ultimobranquiales) que no se fusionaron con el ángulo mediano durante la migración caudal.
Un quiste del conducto tirogloso (CDT) es un conducto remanente entre el agujero ciego y el istmo tiroideo. La mayoría de las CDT se encuentran debajo del hueso hioides y en la línea media. Cuanto más caudal sea el quiste, es más probable que se desvíe de la línea media en 2 cm (Fig. 19 y 20). 20). En una tomografía computarizada, un TDC aparece como un área bien circunscrita de atenuación de líquidos con paredes delgadas. La pared del quiste puede volverse gruesa con un borde realzado indicativo de una infección actual o previa. Estos quistes pueden complicarse por hemorragia, infección o malignidad. Por lo tanto, la apariencia de la ecografía y la tomografía computarizada puede variar según su contenido. El realce nodular dentro de un TDC debe iniciar un estudio adicional para excluir malignidad (Fig. 21). La PAAF guiada por ecografía de estas áreas nodulares sospechosas se considera el siguiente paso diagnóstico apropiado, teniendo en cuenta la alta tasa de resultados falsos negativos.
Fig. 19. Quiste del conducto tirogloso infectado de larga duración en un paciente masculino de 29 años. a La ecografía transversal en escala de grises en la línea media, justo por encima del nivel de la glándula tiroides, muestra una lesión quística ovalada con ecos internos (flechas blancas) y realce posterior (puntas de flecha). b La ecografía Doppler color transversal muestra el flujo periférico circundante (flecha blanca). c La tomografía computarizada axial del cuello con realce a nivel del cartílago tiroides muestra una lesión quística homogénea, bien definida, ligeramente fuera de la línea media, incrustada en el músculo de la banda izquierda con realce periférico (flecha blanca). No presenta calcificaciones ni realce interno. La glándula tiroides era normal (no se muestra).
Fig. 20. Quiste del conducto tirogloso recurrente / residual en un paciente masculino de 39 años. La primera resección del quiste del conducto tirogloso mostró evidencia histopatológica de cáncer de tiroides de tipo de células de Hurthle. Sin embargo, la segunda resección mostró signos de inflamación crónica, sin células malignas. a, b Las tomografías computarizadas axiales y sagitales del cuello con realce demuestran una lesión quística unilocular que surge de la base de la lengua y se extiende a través del hueso hioides parcialmente resecado. Esta lesión quística tiene una pared periférica realzada, que se vuelve más gruesa sobre su cara inferior asociada con el tejido adiposo circundante en el sitio quirúrgico (flecha blanca). No hay tabiques internos, nódulos o masas, ni calcificaciones. c La vista transversal de la ecografía Doppler de potencia en el área submentoniana muestra una lesión quística y detritos internos sin vascularización interna detectada.
Fig. 21. Carcinoma papilar de tiroides derivado de un quiste del conducto tirogloso en un varón de 28 años. Una tomografía computarizada con realce axial muestra una gran lesión quística compleja (flechas blancas) adherida a la cara anterior del hueso hioides. Presenta un realce mural sólido de nódulos y calcificaciones (flechas negras). No hay linfadenopatía cervical. b Imagen de resonancia magnética axial con recuperación de inversión de tau corta (STIR) cerca del mismo nivel que muestra una lesión compleja de alta intensidad de señal (flechas blancas largas) con nódulos murales sólidos (flecha blanca corta). c Imagen de resonancia magnética en T1 saturada con grasa axial posterior a la administración de contraste que muestra la lesión quística compleja con una pared realzada gruesa (flechas blancas largas) y nódulos murales realzados (flechas blancas cortas).
Adenoma paratiroideo intratiroideo
El adenoma paratiroideo (AP) es la causa más común de hiperparatiroidismo primario. El adenoma paratiroideo ectópico es raro. La tercera y cuarta bolsas faríngeas representan el origen embriológico de los tejidos paratiroideos y, en última instancia, el adenoma paratiroideo ectópico puede desarrollarse en cualquier lugar a lo largo de su curso de migración. En un gran estudio retrospectivo de pacientes con hiperparatiroidismo primario, se detectó PA en la localización intratiroidea en el 0,7% de los casos. En otro análisis retrospectivo de 202 pacientes con AP ectópica, se encontró localización intratiroidea en el 18% de los casos. Los adenomas paratiroideos intratiroideos imitan los nódulos tiroideos en las tomografías computarizadas e incluso pueden mostrar captación en una gammagrafía con yodo tiroideo. Se requiere correlación con los análisis de laboratorio, incluida la medición de la hormona paratiroidea sérica y el nivel de calcio. Además, el radiólogo evaluador debe buscar manifestaciones radiológicas del hiperparatiroidismo, como osteopenia, resorción ósea y tumores pardos (fig. 22).
En el caso de Tc99m Sestamibi y estudios de imagen ecográficos del cuello no concluyentes, la biopsia FNA con medición de FNA-iPTH (hormona paratiroidea intacta) puede proporcionar evidencia bioquímica y citológica simultánea. La medición de FNA-iPTH elevada, en comparación con la iPTH sérica, se considera positiva y diagnóstica de adenoma paratiroideo.
Conclusión
Los trastornos de la tiroides son comunes y tienden a tener apariencias inespecíficas en las tomografías computarizadas. Los hallazgos que se encuentran con frecuencia al evaluar una tomografía computarizada del cuello incluyen nódulos tiroideos, agrandamiento glandular y calcificaciones.
El manejo de los MTI depende de varios factores, incluido el tamaño del nódulo, la edad del paciente, el estado de salud general y la presencia o ausencia de características sospechosas como linfadenopatía y / o invasión de estructuras adyacentes.
Una tomografía computarizada proporciona información adicional importante con respecto a la extensión local del cáncer o la presencia de efecto de masa, y es útil para evaluar la enfermedad recurrente. Además, el examen por TC juega un papel crucial en la evaluación preoperatoria y la planificación quirúrgica preoperatoria para pacientes con bocio sintomático.