Pustulosis exantemática aguda generalizada - Acute generalized exanthematous pustulosis

Pustulosis exantemática aguda generalizada
Otros nombres Pustulodermia tóxica, erupción pustulosa por fármacos
Múltiples pústulas subcorneales pequeñas en parches eritematosos
Pustulosis exantemática aguda generalizada
Especialidad Dermatología

La pustulosis exantemática aguda generalizada ( PEGA ) (también conocida como erupción pustulosa por fármacos y pustulodermia tóxica ) es una reacción cutánea poco frecuente que en el 90% de los casos está relacionada con la administración de medicamentos.

La AGEP se caracteriza por erupciones cutáneas repentinas que aparecen en promedio cinco días después de que se inicia un medicamento. Estas erupciones son pústulas , es decir, pequeñas elevaciones rojas, blancas o rojas de la piel que contienen material turbio o purulento (pus). Las lesiones cutáneas por lo general se resuelven entre uno y tres días después de suspender el medicamento causante. Sin embargo, los casos más graves se asocian con un trastorno más persistente que puede complicarse con infecciones cutáneas secundarias y / o afectación del hígado, pulmón y / o riñón.

Los trastornos de reacciones adversas cutáneas graves (SCAR) se consideran la activación inducida por fármacos de las células T que luego inician respuestas inmunitarias innatas que se dirigen de manera inapropiada contra los propios tejidos. Los estudios sobre el síndrome DRESS , el síndrome de Stevens-Johnson (SJS), la necrólisis epidérmica tóxica (TEN) y la superposición SJS / TEN indican que muchas personas están predispuestas a desarrollar estas reacciones a un medicamento en particular en función de su expresión determinada genéticamente de un leucocito humano particular alelos de antígeno (es decir, HLA) o receptores de células T y / o sus eficiencias para adsorber, distribuir a los tejidos, metabolizar y / o eliminar) una medicación inductora de SCARS particular. La evidencia de estas predisposiciones en AGEP no ha sido tan bien establecida.

Signos y síntomas

La AGEP es una erupción aguda por fármacos caracterizada por numerosas pústulas cutáneas estériles, principalmente no foliculares, pequeñas que surgen dentro de grandes áreas de piel enrojecida e inflamada, generalmente a los pocos días de tomar un fármaco incitante. Las erupciones cutáneas suelen ser pruriginosas y se acompañan de fiebre , dolor de cabeza , un número elevado de neutrófilos y eosinófilos en la sangre y niveles sanguíneos elevados de marcadores de inflamación (es decir , velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva ). Las erupciones cutáneas generalmente terminan dentro de una semana después de que se suspende el fármaco causal.

También se ha informado de casos raros de afectación de los pulmones y la médula ósea que complican la AGEP. Sin embargo, la afectación de estos órganos suele resolverse junto con las erupciones cutáneas. La PEGA generalmente muestra un curso leve: por lo general, no se asocia con complicaciones potencialmente mortales, aunque las sobreinfecciones de las lesiones cutáneas pueden ser graves o incluso potencialmente mortales. AGEP tiene una tasa de mortalidad de menos del 5%.

Causa

Aproximadamente el 90% de las reacciones de AGEP están asociadas con medicamentos. Los casos restantes de AGEP se han asociado con agentes infecciosos y de otro tipo.

Medicamentos

Los fármacos notificados con mayor frecuencia que se han asociado con el desarrollo de AGEP incluyen penicilina , aminopenicilinas , macrólidos , quinolonas , sulfonamidas , hidroxicloroquina , terbinafina y diltiazem . Una lista más completa de medicamentos ordenados por sus acciones previstas son:

Infecciones por microbios

Se ha informado que las infecciones por parvovirus B19 , micoplasma , citomegalovirus , virus coxsackie B4 , virus de Epstein-Barr (VEB) , Chlamydophila pneumoniae , E. coli y Echinococcus están asociadas con el desarrollo de AGEP en ausencia de un aparente fármaco inducido. causa. La fisiopatología para el desarrollo de estos casos de AGEP independientes de los fármacos no está clara. También se ha observado que las infecciones virales están asociadas con el desarrollo de SJS, SJS / TEN y TEN en ausencia de un fármaco causal.

Otros agentes

Los medicamentos a base de hierbas, las picaduras de arañas, el iopamidol (utilizado para el radiocontraste ), las lacas , el mercurio , el psoraleno (combinado con el ultravioleta A para tratar la psoriasis ) y los xenobióticos se han asociado con el desarrollo de AGEP en informes de casos .

Fisiopatología

Artículo principal: reacciones adversas cutáneas graves § Fisiopatología

Al igual que otros trastornos SCAR inducidos por fármacos, el AGEP es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV en la que un fármaco o su metabolito estimula las células T citotóxicas (es decir, las células T CD8 + ) o las células T auxiliares (es decir, las células T CD4 + ) para iniciar reacciones autoinmunes que atacan auto tejidos. Los SCAR son reacciones de hipersensibilidad de tipo IV, subtipo IVb (síndrome de DRESS), tipo IV, subtipo IVc (SJS, SJS / TEN, TEN) o tipo IV, subtipo IVd (AGEP). Por lo tanto, el AGEP se diferencia de los otros trastornos SCAR en que implica la acción lesiva de los neutrófilos activados de manera inapropiada y la producción excesiva de citocinas que estimulan la producción, el reclutamiento en los tejidos y / o la activación de los neutrófilos ( interleucina 8 , interleucina 17 , GM -CSF ) y promueve respuestas inmunes y autoinmunes innatas ( Interleucina 22 ).

El AGEP también se diferencia de los otros trastornos SCAR con respecto al nivel de evidencia que respalda el mecanismo subyacente por el cual un fármaco o su metabolito estimula las células T CD8 + o T CD4 + . Los estudios indican que el mecanismo por el cual un fármaco o sus metabolitos logran esta estimulación implica subvertir las vías de presentación de antígenos del sistema inmunológico innato . Un fármaco o metabolito se une covalentemente con una proteína del huésped para formar un epítopo no propio relacionado con el fármaco . Una célula presentadora de antígeno (APC) absorbe estas proteínas; los digiere en pequeños péptidos; coloca los péptidos en un surco en el componente de antígeno leucocitario humano (es decir, HLA) de su complejo principal de histocompatibilidad (es decir, MHC) (APC); y presenta los péptidos asociados a MHC al receptor de células T en células T CD8 + o T CD4 + . Los péptidos que expresan un epítopo no propio relacionado con el fármaco en sus proteínas HLA-A , HLA-B , HLA-C , HLA-DM , HLA-DO , HLA-DP , HLA-DQ o HLA-DR pueden unirse a un receptor de células T para estimular a las células T originales portadoras del receptor para que ataquen los tejidos propios. Alternativamente, un fármaco o metabolito también puede estimular las células T insertándose en el surco de una proteína HLA para que sirva como un epítopo no propio, unirse fuera de este surco para alterar una proteína HLA de modo que forme un epítopo no propio, o evitan la APC uniéndose directamente a un receptor de células T. Sin embargo, los epítopos no propios deben unirse a serotipos de HLA específicos para estimular las células T y la población humana expresa unos 13.000 serotipos de HLA diferentes, mientras que un individuo expresa solo una fracción de ellos. Dado que un fármaco o metabolito inductor de SCAR interactúa con solo uno o unos pocos serotipos de HLA, su capacidad para inducir SCAR se limita a aquellos individuos que expresan serotipos de HLA a los que se dirige el fármaco o metabolito. Por lo tanto, solo los individuos raros están predispuestos a desarrollar SCAR en respuesta a un fármaco en particular sobre la base de su expresión de serotipos HLA. Los estudios han identificado varios serotipos HLA asociados con el desarrollo del síndrome DRESS, SJS, SJS / TEN y TEN en respuesta a varios fármacos que provocan estos trastornos, han desarrollado pruebas para identificar a las personas que expresan estos serotipos y, por lo tanto, han determinado que estas personas deben evitar la droga ofensiva. No se han identificado los serotipos HLA asociados con AGEP y fármacos específicos. Un estudio realizado en 1995 identificó HLA-B51, HLA-DR11 y HLA-DQ3 de serotipos desconocidos que se asocian con el desarrollo de AGEP, pero los resultados no se han confirmado, ampliado para identificar los serotipos involucrados y, por lo tanto, no son útiles para identificar individuos. predispuesto a desarrollar AGEP en respuesta a cualquier fármaco. De manera similar, una variante específica del receptor de células T se ha asociado con el desarrollo del síndrome DRESS, SJS, SJS / TEN y TEN, pero no AGEP.

Se ha encontrado que ocurren variaciones en ADME , es decir, la eficiencia de un individuo para absorber , distribuir , metabolizar y excretar un fármaco) en los casos del síndrome DRESS, SJS, SJS / TEN y TEN. Estas variaciones influyen en los niveles y la duración de un fármaco o metabolito de un fármaco en los tejidos y, por lo tanto, afectan la capacidad del fármaco o del metabolito del fármaco para evocar SCAR.

En casos raros, se ha informado que el desarrollo de AGEP ocurre en individuos con mutaciones de pérdida de función en su gen IL36RN . Este gen codifica el antagonista del receptor de interleucina 36 (IL36RA). IL36RA bloquea las acciones pro-inflamatorias de la interleucina-36 citoquinas (viz., IL-36α , IL-36β y IL-36γ ) en queratinocitos , sinoviocitos , células dendríticas , macrófagos , y células T . Lo hace uniéndose, pero no estimulando, los receptores de estas citocinas, IL1RL2 e IL1RAP , interfiriendo así con la unión de las citocinas de interleucina-36 y estimulando IL1RL2 e IL1RAP. Sin embargo, la mutación de pérdida de función IL36RN se ha informado en casos de psoriasis pustulosa generalizada . La presencia de esta mutación en dos trastornos aparentemente no relacionados ha llevado a sugerir que la clasificación de AGEP como SCAR o una forma de psoriasis requiere estudio.

Diagnóstico

El diagnóstico de AGEP puede ser directo en casos típicos en los que un individuo: ha tomado un medicamento que se sabe que causa el trastorno; desarrolla múltiples pústulas estériles que cubren grandes áreas de piel enrojecida e inflamada a partir de unos días después de la ingesta inicial del fármaco; y tiene una histología de lesiones biopsiadas que muestra pústulas justo debajo del estrato córneo de la piel (capa más externa), queratinocitos apoptóticos (es decir, necróticos ) , espongiosis del estrato espinoso e infiltración de estos tejidos por neutrófilos además, en muchos casos, pero no en todos, eosinófilos . Sin embargo, muchos casos de PEGA presentan características clínicas menos claras del trastorno. La AGEP debe diferenciarse de la psoriasis pustulosa generalizada (GPP) con la que comparte muchas características clínicas e histológicas. El antecedente de psoriasis, la presencia de lesiones cutáneas psoriásicas típicas en el momento del diagnóstico y la evidencia histológica en lesiones cutáneas de queratinocitos necróticos, infiltrados ricos en neutrófilos, infiltrados de eosinófilos y / o ausencia de vasos sanguíneos tortuosos o dilatados favorecen el diagnóstico de a AGEP. Otras afecciones que a veces se confunden con AGEP incluyen erupciones pustulosas causadas por bacterias, hongos, herpesviridae y el virus varicela zoster (es decir, el agente causante de la varicela ).

Se han propuesto varias pruebas que son útiles para respaldar el diagnóstico y / o implicar a un fármaco en particular como la causa de AGEP, particularmente en individuos que desarrollan lesiones cutáneas mientras toman múltiples fármacos. Estos incluyen pruebas de parche en las que se aplican en la piel pequeñas cantidades de medicamentos sospechosos absorbidos en parches; pruebas de alergia cutánea en las que se aplican fármacos mediante punción cutánea o inyección intradérmica; y provocación oral en la que los fármacos se toman en una sola dosis pequeña por vía oral. Estas pruebas no han sido ampliamente adoptadas debido a su insensibilidad y, más particularmente con las pruebas de provocación oral, la posibilidad de provocar una recaída o empeoramiento del trastorno. Pruebas in vitro, incluidas las pruebas de reacción mixta de linfocitos en las que la respuesta de las células mononucleares sanguíneas de los individuos a fármacos sospechosos y pruebas ELISPOT en las que se detectan linfocitos reactivos a fármacos específicos o su liberación de mediadores de AGEP inducida por fármacos (p. Ej., Interferón-γ interleucina 4 , o granulisina ) tampoco han sido ampliamente adoptados debido a su falta de especificidad.

Clasificación

El trastorno se clasifica en el grupo de reacciones adversas cutáneas graves (es decir, SCAR). El grupo de trastornos SCAR incluye otras cuatro reacciones cutáneas inducidas por fármacos : reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrólisis epidérmica tóxica (NET) y superposición de necrólisis epidérmica tóxica / Stevens-Johnson síndrome (SJS / TEN). SJS, SJS / TEN y TEN, aunque inicialmente se describieron como reacciones cutáneas adversas inducidas por fármacos distintas, ahora se consideran manifestaciones de necrólisis epidérmica que difieren solo en el grado de afectación de la piel. Si bien los cinco trastornos SCAR son potencialmente letales, AGEP tiene la mortalidad más baja del grupo.

Tratamiento

El tratamiento de AGEP comienza con el cese inmediato del fármaco infractor. Para las personas que desarrollan AGEP mientras toman múltiples medicamentos, los medicamentos no esenciales deben descontinuarse y los medicamentos esenciales deben reemplazarse por medicamentos químicamente no relacionados que se usan como alternativas a los medicamentos descontinuados. En casos de ingesta múltiple de fármacos, las pruebas cutáneas y / o in vitro pueden ser de alguna utilidad para identificar el fármaco infractor. Más allá de identificar y suspender el fármaco infractor, es posible que las personas con síntomas leves no necesiten más tratamiento. Aquellos que padecen síntomas más importantes, como picazón o fiebre, pueden requerir antihistamínicos , corticosteroides tópicos , corticosteroides sistémicos y / o antipiréticos . Las personas que sufren complicaciones hepáticas, pulmonares, renales y / o cutáneas graves pueden requerir corticosteroides sistémicos de alta dosis e intervenciones específicas de órganos. Las infecciones de la piel, que pueden provocar sepsis , son complicaciones potencialmente letales de los AGEP; Los métodos preventivos y el tratamiento rápido de tales infecciones con antibióticos apropiados y, cuando sea necesario, otras medidas de apoyo son fundamentales para el tratamiento de esta complicación. Sin embargo, en general, AGEP tiene una letalidad de menos del 5% y los informes recientes no muestran muertes. Por lo general, las personas con AGEP tienen tasas rápidas de recuperación incluso cuando experimentan las complicaciones citadas.

Ver también

Referencias

enlaces externos

Clasificación
Recursos externos